許 甜

（作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院績(jī)效與運(yùn)營(yíng)管理辦公室）

一、DRG 醫(yī)保支付方式概述

DRG 是Diagnosis Related Group 的縮寫，是一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，它的核心理念是“同樣的病情，同樣的治療費(fèi)用”。DRG 根據(jù)病情和醫(yī)療行為將患者分為若干類別，便于確定醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)。

DRG 最早在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中出現(xiàn)，目前已經(jīng)在許多國(guó)家廣泛使用。2021 年11 月，國(guó)家醫(yī)療保障局在發(fā)布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號(hào)）[1]中明確將全面開啟DRG 付費(fèi)方式改革的實(shí)施。DRG 的實(shí)施不僅是醫(yī)療服務(wù)支付方式的革命性變革，還是倒逼醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理的催化劑。

二、構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系的必要性

2020 年12 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27 號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）[2]；2021 年9 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕27 號(hào)）[3]，正式提出運(yùn)營(yíng)管理的內(nèi)涵，同時(shí)也對(duì)公立醫(yī)院構(gòu)建運(yùn)營(yíng)管理組織體系提出了具體的任務(wù)要求和指導(dǎo)意見。

隨著國(guó)家相關(guān)政策的出臺(tái)和醫(yī)保支付改革的深化，公立醫(yī)院面臨著費(fèi)用成本增加、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加劇的嚴(yán)峻形勢(shì)[4]。醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展，就必須以質(zhì)量、效率、內(nèi)涵為驅(qū)動(dòng)，從變革管理機(jī)制入手，運(yùn)用管理手段進(jìn)行有效的計(jì)劃、組織、實(shí)施、監(jiān)督，進(jìn)而推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)流程、資源配置和學(xué)科發(fā)展的轉(zhuǎn)型，為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)保支付改革背景下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的難點(diǎn)

（一）缺乏體系化的運(yùn)營(yíng)組織保障

與現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)濟(jì)管理相比，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理模式滯后，運(yùn)營(yíng)管理意識(shí)薄弱，在傳統(tǒng)的醫(yī)院管理路徑下，醫(yī)院管理者得到的反饋可能不完整或不及時(shí)[5]，在應(yīng)對(duì)系統(tǒng)性復(fù)雜管理項(xiàng)目時(shí)，可能出現(xiàn)專業(yè)局限或管理缺位的情況。醫(yī)院缺乏體系化、制度化的組織保障和管理機(jī)制，難以推動(dòng)職能部門間的協(xié)同管理和業(yè)務(wù)部門間的溝通融合，也難以形成合力、發(fā)揮醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的效能。

（二）缺乏一體化的信息數(shù)據(jù)支撐

DRG 支付模式下，醫(yī)院需要提供大量的臨床數(shù)據(jù)，包括患者的入院信息、主診斷、平均住院日等。如果醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)據(jù)不合理，就會(huì)影響DRG 的計(jì)費(fèi)和支付，最終影響醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算收入。信息系統(tǒng)作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析的數(shù)據(jù)載體，在無法收集完整和精確數(shù)據(jù)的情況下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理也將面臨很大困難。

四、運(yùn)營(yíng)管理體系的構(gòu)建與完善

醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理體系是涵蓋多個(gè)環(huán)節(jié)的綜合性體系，包括醫(yī)院規(guī)劃和運(yùn)營(yíng)管理、資源配置和使用、財(cái)務(wù)和成本控制、DRG 管理和質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)。只有使各環(huán)節(jié)如齒輪般嵌合，才能實(shí)現(xiàn)決策層、管理層、業(yè)務(wù)層，以及不同層級(jí)部門之間的同步聯(lián)動(dòng)和流暢運(yùn)轉(zhuǎn)。而探索構(gòu)建運(yùn)營(yíng)管理體系就是為了促進(jìn)管理環(huán)節(jié)緊密相扣，促使運(yùn)營(yíng)管理效能達(dá)到最大化。

（一）建立體系化的運(yùn)營(yíng)組織

1.成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)

《指導(dǎo)意見》明確醫(yī)院應(yīng)成立運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，建立并完善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理組織框架體系和各項(xiàng)規(guī)則制度。委員會(huì)應(yīng)由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌管理，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作，由總會(huì)計(jì)師協(xié)助主持各項(xiàng)具體工作，各分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)具體工作分工負(fù)責(zé)。運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、目標(biāo)制定和資源調(diào)配，以及醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)管理工作的協(xié)調(diào)和推進(jìn)，每年由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌規(guī)劃運(yùn)營(yíng)管理的工作方向。

2.設(shè)立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部門

設(shè)立運(yùn)營(yíng)管理部門，一方面實(shí)現(xiàn)整合職能，匯集整合醫(yī)院信息，實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，開展數(shù)據(jù)分析及反饋，擬訂建議方案，為醫(yī)院管理者作出精準(zhǔn)決策提供支持。另一方面，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌優(yōu)化，對(duì)跨部門重大專項(xiàng)問題，部門之間要加強(qiáng)協(xié)作，打破醫(yī)院信息溝通交流壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間的橫向連接。

3.建立?？七\(yùn)營(yíng)助理制度

建立專科運(yùn)營(yíng)助理制度，通過運(yùn)營(yíng)助理了解醫(yī)院政策方針和運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，解讀分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)、反饋臨床業(yè)務(wù)中存在的問題，以問題為導(dǎo)向，助力科主任提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理能力，深入臨床調(diào)研，探討增效節(jié)支措施，推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作下沉和前移，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)溝通縱向連接。

（二）強(qiáng)化一體化的信息數(shù)據(jù)支撐

醫(yī)院需要對(duì)信息化管理體系進(jìn)行一體化改革。一是從源頭做起，規(guī)范臨床操作和錄入流程；二是梳理數(shù)據(jù)需求，將多系統(tǒng)資源有效整合，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)成本系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)等，破除不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)聯(lián)通障礙，實(shí)現(xiàn)各類數(shù)據(jù)的全流程管理；三是統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集口徑，制定明確的取數(shù)途徑和取數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和交換；四是搭建全院數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，各職能部門共享業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。醫(yī)院通過信息管理體系的一體化改革，可以使運(yùn)營(yíng)分析工作得到更加準(zhǔn)確、全面、完整、多維度的數(shù)據(jù)支持。

（三）建立精益化的運(yùn)營(yíng)分析機(jī)制

建立精益化的運(yùn)營(yíng)分析機(jī)制是DRG 管理中至關(guān)重要的一步。通過運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘和分析技術(shù)，醫(yī)院可以更好地分析數(shù)據(jù)，從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題，多維度、多措并舉地對(duì)臨床業(yè)務(wù)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系的整體優(yōu)化。

1.搭建多層次的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析體系

醫(yī)院層面，定位醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科。從全院視角宏觀掌握醫(yī)院總體收支結(jié)構(gòu)和運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)，對(duì)比臨床科室醫(yī)療收支結(jié)余和DRG 支付結(jié)余，了解學(xué)科盈余情況，通過貢獻(xiàn)邊際分析，觀察科室醫(yī)療非藥非耗收入在全院的比重和服務(wù)量增長(zhǎng)率，識(shí)別哪些科室是醫(yī)院的主要結(jié)余來源，評(píng)估科室的貢獻(xiàn)度和發(fā)展?jié)摿Α?/p>

學(xué)科層面，定位學(xué)科優(yōu)勢(shì)病組。在基礎(chǔ)分析中，對(duì)標(biāo)“國(guó)考”和同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)桿，建立科學(xué)的指標(biāo)分析體系，觀測(cè)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)和學(xué)科效率差異。在細(xì)化分析中，同時(shí)運(yùn)用波士頓矩陣與DRG 進(jìn)行分析；運(yùn)營(yíng)收益方面，將臨床科室分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科四個(gè)片區(qū)，選取例均結(jié)余和病例數(shù)作為觀測(cè)指標(biāo)，以各片區(qū)均值為臨界值；運(yùn)營(yíng)效率方面，選取病例組合指數(shù)（Case-Mix Index，CMI）和平均住院日作為觀測(cè)指標(biāo)，分別以同級(jí)別標(biāo)桿值和醫(yī)院目標(biāo)值為臨界值，將學(xué)科劃分為“優(yōu)勢(shì)、潛力、問題、劣勢(shì)”四個(gè)類別。

病種層面，定位主要結(jié)余來源病種。運(yùn)用聚類算法將相似的DRG 病種歸為同一類別，分析同一類別的DRG病種在醫(yī)院不同組別內(nèi)的收入、成本和結(jié)余等方面的差異。一方面，分析主要結(jié)余來源病種，找出可能存在的優(yōu)化空間，精益調(diào)整病種結(jié)構(gòu)；另一方面，分析高風(fēng)險(xiǎn)病種和虧損病種，觀察異動(dòng)數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)定位問題源頭，不斷優(yōu)化科室內(nèi)部管理，助力學(xué)科發(fā)展。

以某綜合型公立醫(yī)院2021—2022 年數(shù)據(jù)為案例，繪制全院服務(wù)量增長(zhǎng)率和非藥非耗比重分布象限圖（見圖1）。如圖1 所示，第一象限展示的是該院科室非藥非耗收入貢獻(xiàn)度在全院中位數(shù)2%以上，且服務(wù)量增長(zhǎng)率超過全院均值水平5%的科室，同時(shí)綜合2022 年度DRG 支付盈余情況，可以看出醫(yī)院服務(wù)量同比增長(zhǎng)，收入貢獻(xiàn)度領(lǐng)先的科室為消化內(nèi)科。第四象限中，服務(wù)量同比負(fù)增長(zhǎng)，且收入貢獻(xiàn)度較低的科室是燒傷整形科和眼科，需要被重點(diǎn)關(guān)注。

運(yùn)營(yíng)收益方面，運(yùn)用DRG 組合分析法，選取例均結(jié)余和病例數(shù)作為觀測(cè)指標(biāo)，根據(jù)學(xué)科發(fā)展方向，分別以內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科均值為臨界值，以該院內(nèi)科片區(qū)為例，建立DRG 例均結(jié)余與工作量分布象限圖（見圖2）。該方法可以精準(zhǔn)評(píng)價(jià)各?？艱RG 病組運(yùn)行情況，定位該院優(yōu)勢(shì)病組。例均結(jié)余和病例數(shù)均高于內(nèi)科均值水平的科室有腎內(nèi)科專業(yè)和神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)，此外，消化內(nèi)科專業(yè)病例數(shù)最多，但結(jié)余情況有提高空間。優(yōu)勢(shì)病組是醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)結(jié)余的主力，也是醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的核心病組。

圖2 2022 年內(nèi)科片區(qū)DRG 例均結(jié)余與工作量分布象限圖

運(yùn)營(yíng)效率方面，運(yùn)用波士頓矩陣分析法，選取CMI 值和平均住院率作為觀測(cè)指標(biāo)，分別以同級(jí)別標(biāo)桿值和院目標(biāo)值為臨界值，將學(xué)科劃分為“優(yōu)勢(shì)、潛力、問題、劣勢(shì)”四個(gè)類別（見圖3）。醫(yī)院通過評(píng)估平均住院日與CMI值的匹配程度，便能夠科學(xué)評(píng)價(jià)科室的運(yùn)行效率。

圖3 平均住院日與CMI 值匹配關(guān)系圖

2022 年該院優(yōu)勢(shì)病組包括腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科；潛力病組包括產(chǎn)科、兒外科等，說明該病組平均住院日少可能是收治病例疑難復(fù)雜程度低所致；問題病組包括燒傷整形科、新生兒科、胸外科等，說明該病組收治病例疑難復(fù)雜病人較多；劣勢(shì)病組說明該病組收治病種相對(duì)簡(jiǎn)單且效率低，醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)以該類病組為重點(diǎn)改善對(duì)象，進(jìn)一步提升運(yùn)行效率。

病種結(jié)余方面，該院選擇急性心肌梗死、腎透析和肝膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤三個(gè)病種進(jìn)行具體分析，發(fā)現(xiàn)以下問題：急性心肌梗死和腎透析存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、住院時(shí)間較長(zhǎng)的高風(fēng)險(xiǎn)因素；肝膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤平均成本較高，病種結(jié)構(gòu)中藥占比往往超支。基于分析與調(diào)研，需制定相關(guān)對(duì)策，包括調(diào)整醫(yī)護(hù)比例，完善臨床路徑，縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，重新評(píng)估用藥方案。

2.構(gòu)建運(yùn)營(yíng)效果評(píng)估體系，形成管理閉環(huán)

搭建運(yùn)營(yíng)效果評(píng)估體系的初期，目標(biāo)為異動(dòng)指標(biāo)管理。建立基礎(chǔ)的評(píng)估分析體系，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并匯報(bào)反饋，實(shí)時(shí)關(guān)注運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)異常并提出改善建議；中期，目標(biāo)為重點(diǎn)病組管理。聚焦DRG專病精細(xì)化管理，通過構(gòu)建指標(biāo)關(guān)系圖譜進(jìn)行數(shù)據(jù)多維度交叉分析，識(shí)別關(guān)鍵結(jié)果和關(guān)鍵過程指標(biāo)，進(jìn)行精準(zhǔn)改善管理；后期，目標(biāo)為事前預(yù)測(cè)管理。基于學(xué)科能力和?？七\(yùn)營(yíng)結(jié)果，優(yōu)化學(xué)科結(jié)構(gòu)以支持醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的實(shí)施，通過數(shù)據(jù)分析構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，預(yù)演管理決策，提高管理決策質(zhì)量。

五、結(jié)語

醫(yī)保支付改革給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理帶來的是沖擊，也是機(jī)遇，醫(yī)院必須突破傳統(tǒng)管理思維，重塑運(yùn)營(yíng)管理體系，梳理組織架構(gòu)，搭建信息支撐體系，完善運(yùn)營(yíng)分析與評(píng)估機(jī)制，為醫(yī)院客觀評(píng)價(jià)學(xué)科發(fā)展、規(guī)劃調(diào)整學(xué)科布局、精準(zhǔn)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)提供決策依據(jù)，指導(dǎo)學(xué)科主任合理調(diào)配資源，優(yōu)先發(fā)展核心DRG 病組和核心技術(shù)，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院、學(xué)科、亞?？瓶沙掷m(xù)健康發(fā)展。