許 甜

（作者單位：南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院績效與運營管理辦公室）

一、DRG 醫(yī)保支付方式概述

DRG 是Diagnosis Related Group 的縮寫，是一種醫(yī)療費用支付方式，它的核心理念是“同樣的病情，同樣的治療費用”。DRG 根據(jù)病情和醫(yī)療行為將患者分為若干類別，便于確定醫(yī)療費用的支付標準。

DRG 最早在美國醫(yī)療保險體系中出現(xiàn)，目前已經(jīng)在許多國家廣泛使用。2021 年11 月，國家醫(yī)療保障局在發(fā)布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號）[1]中明確將全面開啟DRG 付費方式改革的實施。DRG 的實施不僅是醫(yī)療服務(wù)支付方式的革命性變革，還是倒逼醫(yī)院加強運營管理的催化劑。

二、構(gòu)建醫(yī)院運營管理體系的必要性

2020 年12 月，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27 號）（以下簡稱《指導意見》）[2]；2021 年9 月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動（2021-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕27 號）[3]，正式提出運營管理的內(nèi)涵，同時也對公立醫(yī)院構(gòu)建運營管理組織體系提出了具體的任務(wù)要求和指導意見。

隨著國家相關(guān)政策的出臺和醫(yī)保支付改革的深化，公立醫(yī)院面臨著費用成本增加、財務(wù)風險加劇的嚴峻形勢[4]。醫(yī)院要想實現(xiàn)進一步發(fā)展，就必須以質(zhì)量、效率、內(nèi)涵為驅(qū)動，從變革管理機制入手，運用管理手段進行有效的計劃、組織、實施、監(jiān)督，進而推進公立醫(yī)院服務(wù)流程、資源配置和學科發(fā)展的轉(zhuǎn)型，為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)保支付改革背景下醫(yī)院運營管理的難點

（一）缺乏體系化的運營組織保障

與現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)濟管理相比，我國醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理模式滯后，運營管理意識薄弱，在傳統(tǒng)的醫(yī)院管理路徑下，醫(yī)院管理者得到的反饋可能不完整或不及時[5]，在應(yīng)對系統(tǒng)性復雜管理項目時，可能出現(xiàn)專業(yè)局限或管理缺位的情況。醫(yī)院缺乏體系化、制度化的組織保障和管理機制，難以推動職能部門間的協(xié)同管理和業(yè)務(wù)部門間的溝通融合，也難以形成合力、發(fā)揮醫(yī)院運營管理的效能。

（二）缺乏一體化的信息數(shù)據(jù)支撐

DRG 支付模式下，醫(yī)院需要提供大量的臨床數(shù)據(jù)，包括患者的入院信息、主診斷、平均住院日等。如果醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)據(jù)不合理，就會影響DRG 的計費和支付，最終影響醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算收入。信息系統(tǒng)作為醫(yī)院經(jīng)濟運營分析的數(shù)據(jù)載體，在無法收集完整和精確數(shù)據(jù)的情況下，醫(yī)院的運營管理也將面臨很大困難。

四、運營管理體系的構(gòu)建與完善

醫(yī)院的運營管理體系是涵蓋多個環(huán)節(jié)的綜合性體系，包括醫(yī)院規(guī)劃和運營管理、資源配置和使用、財務(wù)和成本控制、DRG 管理和質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)。只有使各環(huán)節(jié)如齒輪般嵌合，才能實現(xiàn)決策層、管理層、業(yè)務(wù)層，以及不同層級部門之間的同步聯(lián)動和流暢運轉(zhuǎn)。而探索構(gòu)建運營管理體系就是為了促進管理環(huán)節(jié)緊密相扣，促使運營管理效能達到最大化。

（一）建立體系化的運營組織

1.成立醫(yī)院運營管理委員會

《指導意見》明確醫(yī)院應(yīng)成立運營管理委員會，建立并完善醫(yī)院運營管理組織框架體系和各項規(guī)則制度。委員會應(yīng)由院級領(lǐng)導小組統(tǒng)籌管理，由醫(yī)院主要負責人任組長，全面負責醫(yī)院運營管理工作，由總會計師協(xié)助主持各項具體工作，各分管領(lǐng)導對具體工作分工負責。運營管理委員會的主要職責是負責醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、目標制定和資源調(diào)配，以及醫(yī)院內(nèi)部各項管理工作的協(xié)調(diào)和推進，每年由領(lǐng)導小組統(tǒng)籌規(guī)劃運營管理的工作方向。

2.設(shè)立醫(yī)院運營管理部門

設(shè)立運營管理部門，一方面實現(xiàn)整合職能，匯集整合醫(yī)院信息，實時監(jiān)控運轉(zhuǎn)狀態(tài)，開展數(shù)據(jù)分析及反饋，擬訂建議方案，為醫(yī)院管理者作出精準決策提供支持。另一方面，實現(xiàn)統(tǒng)籌優(yōu)化，對跨部門重大專項問題，部門之間要加強協(xié)作，打破醫(yī)院信息溝通交流壁壘，實現(xiàn)醫(yī)院各部門間的橫向連接。

3.建立?？七\營助理制度

建立?？七\營助理制度，通過運營助理了解醫(yī)院政策方針和運營數(shù)據(jù)，解讀分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)、反饋臨床業(yè)務(wù)中存在的問題，以問題為導向，助力科主任提升內(nèi)部運營管理能力，深入臨床調(diào)研，探討增效節(jié)支措施，推進醫(yī)院運營管理工作下沉和前移，實現(xiàn)醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)溝通縱向連接。

（二）強化一體化的信息數(shù)據(jù)支撐

醫(yī)院需要對信息化管理體系進行一體化改革。一是從源頭做起，規(guī)范臨床操作和錄入流程；二是梳理數(shù)據(jù)需求，將多系統(tǒng)資源有效整合，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)、財務(wù)成本系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)等，破除不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)聯(lián)通障礙，實現(xiàn)各類數(shù)據(jù)的全流程管理；三是統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集口徑，制定明確的取數(shù)途徑和取數(shù)標準，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和交換；四是搭建全院數(shù)據(jù)分析平臺，各職能部門共享業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和運營數(shù)據(jù)。醫(yī)院通過信息管理體系的一體化改革，可以使運營分析工作得到更加準確、全面、完整、多維度的數(shù)據(jù)支持。

（三）建立精益化的運營分析機制

建立精益化的運營分析機制是DRG 管理中至關(guān)重要的一步。通過運用數(shù)據(jù)挖掘和分析技術(shù)，醫(yī)院可以更好地分析數(shù)據(jù)，從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題，多維度、多措并舉地對臨床業(yè)務(wù)進行持續(xù)改進，推動醫(yī)院運營管理體系的整體優(yōu)化。

1.搭建多層次的經(jīng)濟運營分析體系

醫(yī)院層面，定位醫(yī)院優(yōu)勢學科。從全院視角宏觀掌握醫(yī)院總體收支結(jié)構(gòu)和運營效率指標，對比臨床科室醫(yī)療收支結(jié)余和DRG 支付結(jié)余，了解學科盈余情況，通過貢獻邊際分析，觀察科室醫(yī)療非藥非耗收入在全院的比重和服務(wù)量增長率，識別哪些科室是醫(yī)院的主要結(jié)余來源，評估科室的貢獻度和發(fā)展?jié)摿Α?/p>

學科層面，定位學科優(yōu)勢病組。在基礎(chǔ)分析中，對標“國考”和同級別醫(yī)院標桿，建立科學的指標分析體系，觀測醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)和學科效率差異。在細化分析中，同時運用波士頓矩陣與DRG 進行分析；運營收益方面，將臨床科室分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科四個片區(qū)，選取例均結(jié)余和病例數(shù)作為觀測指標，以各片區(qū)均值為臨界值；運營效率方面，選取病例組合指數(shù)（Case-Mix Index，CMI）和平均住院日作為觀測指標，分別以同級別標桿值和醫(yī)院目標值為臨界值，將學科劃分為“優(yōu)勢、潛力、問題、劣勢”四個類別。

病種層面，定位主要結(jié)余來源病種。運用聚類算法將相似的DRG 病種歸為同一類別，分析同一類別的DRG病種在醫(yī)院不同組別內(nèi)的收入、成本和結(jié)余等方面的差異。一方面，分析主要結(jié)余來源病種，找出可能存在的優(yōu)化空間，精益調(diào)整病種結(jié)構(gòu)；另一方面，分析高風險病種和虧損病種，觀察異動數(shù)據(jù)，精準定位問題源頭，不斷優(yōu)化科室內(nèi)部管理，助力學科發(fā)展。

以某綜合型公立醫(yī)院2021—2022 年數(shù)據(jù)為案例，繪制全院服務(wù)量增長率和非藥非耗比重分布象限圖（見圖1）。如圖1 所示，第一象限展示的是該院科室非藥非耗收入貢獻度在全院中位數(shù)2%以上，且服務(wù)量增長率超過全院均值水平5%的科室，同時綜合2022 年度DRG 支付盈余情況，可以看出醫(yī)院服務(wù)量同比增長，收入貢獻度領(lǐng)先的科室為消化內(nèi)科。第四象限中，服務(wù)量同比負增長，且收入貢獻度較低的科室是燒傷整形科和眼科，需要被重點關(guān)注。

運營收益方面，運用DRG 組合分析法，選取例均結(jié)余和病例數(shù)作為觀測指標，根據(jù)學科發(fā)展方向，分別以內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科均值為臨界值，以該院內(nèi)科片區(qū)為例，建立DRG 例均結(jié)余與工作量分布象限圖（見圖2）。該方法可以精準評價各專科DRG 病組運行情況，定位該院優(yōu)勢病組。例均結(jié)余和病例數(shù)均高于內(nèi)科均值水平的科室有腎內(nèi)科專業(yè)和神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)，此外，消化內(nèi)科專業(yè)病例數(shù)最多，但結(jié)余情況有提高空間。優(yōu)勢病組是醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)結(jié)余的主力，也是醫(yī)院學科發(fā)展的核心病組。

圖2 2022 年內(nèi)科片區(qū)DRG 例均結(jié)余與工作量分布象限圖

運營效率方面，運用波士頓矩陣分析法，選取CMI 值和平均住院率作為觀測指標，分別以同級別標桿值和院目標值為臨界值，將學科劃分為“優(yōu)勢、潛力、問題、劣勢”四個類別（見圖3）。醫(yī)院通過評估平均住院日與CMI值的匹配程度，便能夠科學評價科室的運行效率。

圖3 平均住院日與CMI 值匹配關(guān)系圖

2022 年該院優(yōu)勢病組包括腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科；潛力病組包括產(chǎn)科、兒外科等，說明該病組平均住院日少可能是收治病例疑難復雜程度低所致；問題病組包括燒傷整形科、新生兒科、胸外科等，說明該病組收治病例疑難復雜病人較多；劣勢病組說明該病組收治病種相對簡單且效率低，醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)以該類病組為重點改善對象，進一步提升運行效率。

病種結(jié)余方面，該院選擇急性心肌梗死、腎透析和肝膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤三個病種進行具體分析，發(fā)現(xiàn)以下問題：急性心肌梗死和腎透析存在手術(shù)風險高、住院時間較長的高風險因素；肝膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤平均成本較高，病種結(jié)構(gòu)中藥占比往往超支?；诜治雠c調(diào)研，需制定相關(guān)對策，包括調(diào)整醫(yī)護比例，完善臨床路徑，縮短患者術(shù)前等待時間，重新評估用藥方案。

2.構(gòu)建運營效果評估體系，形成管理閉環(huán)

搭建運營效果評估體系的初期，目標為異動指標管理。建立基礎(chǔ)的評估分析體系，定期進行數(shù)據(jù)分析并匯報反饋，實時關(guān)注運營數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)運營異常并提出改善建議；中期，目標為重點病組管理。聚焦DRG專病精細化管理，通過構(gòu)建指標關(guān)系圖譜進行數(shù)據(jù)多維度交叉分析，識別關(guān)鍵結(jié)果和關(guān)鍵過程指標，進行精準改善管理；后期，目標為事前預測管理?；趯W科能力和?？七\營結(jié)果，優(yōu)化學科結(jié)構(gòu)以支持醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的實施，通過數(shù)據(jù)分析構(gòu)建預測模型，預演管理決策，提高管理決策質(zhì)量。

五、結(jié)語

醫(yī)保支付改革給醫(yī)院的運營管理帶來的是沖擊，也是機遇，醫(yī)院必須突破傳統(tǒng)管理思維，重塑運營管理體系，梳理組織架構(gòu)，搭建信息支撐體系，完善運營分析與評估機制，為醫(yī)院客觀評價學科發(fā)展、規(guī)劃調(diào)整學科布局、精準優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)提供決策依據(jù)，指導學科主任合理調(diào)配資源，優(yōu)先發(fā)展核心DRG 病組和核心技術(shù)，實現(xiàn)價值醫(yī)療，驅(qū)動醫(yī)院、學科、亞專科可持續(xù)健康發(fā)展。