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        信迪利單抗致格林-巴利綜合征1 例臨床分析*

        2023-09-02 13:55:21雷海波
        中國藥業(yè) 2023年12期
        關(guān)鍵詞:血漿

        龔 婷,雷海波,鄒 楊,劉 湘

        (湖南省湘潭市中心醫(yī)院,湖南湘潭 411100)

        信迪利單抗為人類免疫球蛋白G4(IgG4)單克隆抗體,能特異性結(jié)合T細(xì)胞表面的程序性死亡受體1(PD-1),從而阻斷腫瘤免疫耐受的PD - 1/程序性死亡受體配體1(PD-L1)通路,重新激活淋巴細(xì)胞的抗腫瘤活性,從而達(dá)到治療腫瘤的目的。信迪利單抗作為首個進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的PD-1 抑制劑,臨床應(yīng)用廣泛。當(dāng)免疫檢查點抑制劑(ICIs)觸發(fā)的免疫反應(yīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時可能會引起神經(jīng)系統(tǒng)免疫相關(guān)不良反應(yīng)(irAEs),其發(fā)生率較低(< 1%)[1],其中格林- 巴利綜合征(GBS)表現(xiàn)為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變,導(dǎo)致快速發(fā)作的肌無力(通常由免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起)。本研究中對1 例信迪利單抗致GBS 的病例進(jìn)行分析,以期為臨床安全使用信迪利單抗提供參考。

        1 臨床資料

        患者,男,53 歲,身高168 cm,體質(zhì)量62 kg。2022 年5 月29 日“因確診肺腺癌2 月余,四肢乏力半月余,胸悶2 天”收入我院腫瘤二科。患者曾于2022 年3 月21 日行肺穿刺活檢,診斷為原發(fā)性支氣管肺癌(左肺低分化腺癌并肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cT2N3M0 ⅢB期);4月12日、5月10日行培美曲塞+卡鉑化學(xué)藥物治療(簡稱化療)聯(lián)合信迪利單抗200 mg免疫治療2個周期。本次入院后患者訴四肢麻木(雙上肢、雙下肢分別從肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端)、乏力明顯,不能站立行走,間斷有胸悶、氣短,余未訴特殊不適。入院體格檢查示,體溫(T)36.5 ℃,脈搏(P)91 次/ 分,呼吸頻率(RR)20 次/ 分,血壓(BP)113/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體力狀況(PS)評分3分,神清,左側(cè)上眼瞼稍下垂,呼吸平穩(wěn),唇無發(fā)紺,伸舌居中,雙側(cè)扁桃體不大,咽無充血、紅腫,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及明顯干濕羅音,心律齊,腹平軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝臟肋下未觸及,脾臟未觸及,四肢肌力下降(4 級),右側(cè)尤甚,肌張力正常,病理征陰性,雙下肢無明顯水腫,臀部皮膚泛紅,無破潰。1 d后行胸腹盆增強CT 示,左肺下葉肺癌并左肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;肺氣腫;肺部少許炎癥;肝右葉鈣化灶。

        患者入院時臨床表現(xiàn)以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹?,CT 提示腫瘤進(jìn)展,結(jié)合病史、體征、影像學(xué)等檢查,患者四肢麻木、乏力考慮可能為以下原因:腫瘤進(jìn)展致脊髓壓迫;免疫相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變;副腫瘤綜合征;藥品不良反應(yīng)。暫予補液、營養(yǎng)神經(jīng)、甲潑尼龍40 mg 靜脈滴注等對癥治療。完善相關(guān)檢查,胸腰椎增強磁共振(MRI)示,腰椎退行性病變,椎間盤變性,L1/2、L2/3、L4/5 椎間盤膨出,L5/S1椎間盤膨出并突出(正中型),L3/4椎間盤向左后脫垂(較前縮小)。L5 椎體雙側(cè)峽部不連伴向前滑脫。腰骶部肌筋膜炎。胸椎退變,T10椎體血管瘤可能大,大致同前,建議追查以除外轉(zhuǎn)移瘤。肌電圖示多發(fā)性周圍神經(jīng)損害電生理改變,累及運動及感覺纖維,雙側(cè)對稱,嚴(yán)重脫髓鞘損害為主伴繼發(fā)軸索改變。頭部+頸椎增強MRI 提示輕微腦白質(zhì)變性。雙側(cè)上頜竇炎。C5、C6 椎體內(nèi)固定術(shù)后。頸椎退行性變,椎間盤變性,C3/ 4 椎間盤突出(旁正中型),C4/ 5、C6/ 7 椎間盤膨出,C5/6椎間盤突出(正中型)。6月4日行腰椎穿刺術(shù)、腦脊液生化示,氯(Cl)120.5 mmol/ L,葡萄糖(Glu)3.39 mmol/ L,乳酸脫氫酶(LDH)4.0 IU/ L,腺苷酸脫氨酶(ADA)0.20 U/L,腦脊液蛋白定量3 319.00 mg/L;腦脊液常規(guī)示,無色、透明、澄清,蛋白定性陰性,細(xì)胞總數(shù)4 × 106/ L,白細(xì)胞計數(shù)2 × 106/ L,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診考慮為GBS,轉(zhuǎn)入醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

        當(dāng)天行床旁血漿置換術(shù),共置換新鮮冰凍血漿950 mL,普通冰凍血漿550 mL,1 d 后予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg,靜脈滴注。2 d 后晨患者訴四肢肌力較前好轉(zhuǎn),胸悶好轉(zhuǎn),四肢末端仍有麻木,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量增至160 mg(用法不變),續(xù)用至6月11 日;次日腦脊液結(jié)果回報,自身免疫性周圍神經(jīng)病抗體均陰性;血清自身免疫性周圍神經(jīng)病抗體[抗GD3 抗體IgG(+)、抗GM3抗體IgM 陽性(+)];血及腦脊液副腫瘤綜合征抗體均陰性;繼續(xù)行血漿置換術(shù),共置換新鮮冰凍血漿800 mL,普通冰凍血漿1 200 mL。6 月10 日再次行血漿置換術(shù),共置換新鮮冰凍血漿1 000 mL,普通冰凍血漿500 mL;2 d 后將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉換為甲潑尼龍片(60 mg,每日1 次)口服治療。治療后,患者癥狀緩解,但有四肢末端麻木、乏力,無明顯胸悶氣促,雙上肢肌力5 級,雙下肢肌力4 級,于6 月15 日要求出院,囑患者出院繼續(xù)口服甲潑尼龍片(逐漸減量)治療。

        2 討論

        2.1 不良反應(yīng)相關(guān)性判斷

        免疫相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)毒性并不常見,ICIs導(dǎo)致機(jī)體免疫激活,當(dāng)觸發(fā)細(xì)胞介導(dǎo)針對自身抗原的體液免疫反應(yīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時,會引起神經(jīng)系統(tǒng)irAEs。當(dāng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時,可出現(xiàn)頭痛、無菌性腦膜炎、非感染性腦炎、脊髓炎等;累及外周神經(jīng)系統(tǒng)時可出現(xiàn)GBS、重癥肌無力、感覺神經(jīng)或自主神經(jīng)異常等[2]。診斷免疫相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)毒性時,需排除其他病因?qū)е碌闹袠泻椭車窠?jīng)系統(tǒng)癥狀,如腫瘤進(jìn)展、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、感染、糖尿病神經(jīng)病變或維生素B12缺乏等[3]。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn),該患者GBS 為信迪利單抗用藥后出現(xiàn);信迪利單抗藥品說明書中雖未載明GBS 不良反應(yīng)(其神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)常見肌痛、腦炎、重癥肌無力等癥狀),但一項33例ICIs相關(guān)性GBS系統(tǒng)回顧中用藥包括納武利尤單抗、伊匹木單抗、帕博利珠單抗[4];給予血漿置換術(shù)和激素治療后,癥狀緩解;停用信迪利單抗后癥狀緩解;確診為GBS,用藥至出現(xiàn)GBS 期間無相關(guān)感染病史,尚未中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,考慮為藥物引起GBS?;熕幬锟ㄣK所致神經(jīng)系統(tǒng)毒性主要累及周圍感覺神經(jīng)和耳毒性,鉑類藥物所致周圍感覺神經(jīng)病變呈劑量依賴性,相較順鉑與奧沙利鉑,卡鉑所致神經(jīng)毒性反應(yīng)更輕且更少,多數(shù)限于感覺異常和深腱反射減低,其致病機(jī)制主要與背根神經(jīng)節(jié)(DRG)中神經(jīng)元的DNA 損傷有關(guān)[5-6]。因此,判斷患者免疫相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)GBS 可能為信迪利單抗所致。

        2.2 信迪利單抗致GBS 反應(yīng)機(jī)制

        目前尚無信迪利單抗致GBS的個案報道。ICIs致免疫相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)(nAEs)的病理生理學(xué)機(jī)制仍不完全清楚,多種不同途徑參與了nAEs 的發(fā)生及進(jìn)展,包括T 淋巴細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞損傷、自身抗體和/或細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥等[7]。PD-1 抑制劑,主要激活外周組織中的T淋巴細(xì)胞[8]并在其效應(yīng)階段發(fā)揮作用。其導(dǎo)致nAEs潛在的機(jī)制可能與組織和腫瘤之間共享的抗原受影響有關(guān),導(dǎo)致了腫瘤新抗原和正常組織抗原之間的交叉反應(yīng),從而導(dǎo)致免疫治療中irAEs 的發(fā)生。此外,ICIs與正常組織中表達(dá)的靶點直接結(jié)合可能誘導(dǎo)抗體依賴性毒性和補體介導(dǎo)的炎癥[9]。如由于黑色素瘤細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴,并有相似的免疫反應(yīng)表位,有假設(shè)認(rèn)為,T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的針對黑色素瘤細(xì)胞抗原的自身免疫也可能影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膜上的髓鞘抗原[10]。也有研究表明,GBS 的發(fā)生機(jī)制可能為大量針對蛋白質(zhì)和糖脂的抗神經(jīng)自身抗體導(dǎo)致急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變,而針對未知抗原的神經(jīng)特異性T 淋巴細(xì)胞可能在急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變中發(fā)揮更大作用[11]。在CHE等的研究中,在GBS 免疫反應(yīng)發(fā)展的誘導(dǎo)階段,T 淋巴細(xì)胞可能發(fā)揮了關(guān)鍵作用,特別是T 濾泡輔助細(xì)胞(Tfh)亞群Tfh2 和Tfh17;此外異常的體液免疫也參與了GBS的發(fā)生,包括抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的產(chǎn)生[12]。故認(rèn)為信迪利單抗致GBS 的反應(yīng)機(jī)制主要有2 種:神經(jīng)組織抗原與腫瘤新抗原的交叉反應(yīng),使信迪利單抗激活的外周組織T淋巴細(xì)胞與外周神經(jīng)細(xì)胞特異性作用導(dǎo)致的急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變;或者信迪利單抗誘發(fā)的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體導(dǎo)致的相同病變。

        2.3 病理表現(xiàn)及臨床特點

        從美國食品和藥物管理局不良事件報告系統(tǒng)(FAERS)篩選出2014 年1 月至2020 年3 月的149 例GBS 報告,報告以ICIs 為可疑藥物,大多數(shù)患者年齡>45 歲(63.09%),平均64 歲,男性多見(63.09%),超過50%的病例發(fā)病時間為在ICIs 治療后2 個月內(nèi),發(fā)病中位時間為38 d(0~628 d)。其中,伊匹木單抗和納武利尤單抗聯(lián)合治療不良反應(yīng)發(fā)生率最高(24.83%),其次是納武利尤單抗單藥(20.81%)和帕博利珠單抗單藥(20.81%),主要發(fā)生在皮膚腫瘤(41.61%)、胸部腫瘤(24.83%)和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤(12.08%)患者中[13]。與ICIs相關(guān)的GBS常見的表現(xiàn)是無力、反射減弱(或消失)和感覺異常。其中,感覺癥狀和下肢輕癱或四肢癱瘓常共同發(fā)生;其他不太常見的癥狀包括顱神經(jīng)受累、吞咽困難或構(gòu)音障礙、呼吸道癥狀和共濟(jì)失調(diào),患者腦脊液提示蛋白水平升高和蛋白細(xì)胞分離,電生理學(xué)提示ICIs相關(guān)性GBS 為全身性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病,其特征為軸突/脫髓鞘混合[4]。本例患者不良反應(yīng)出現(xiàn)在使用信迪利單抗治療2 個周期后半個月(即第8 周),與相關(guān)文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)相符,以四肢肌無力為主要臨床表現(xiàn),伴肢端麻木,查腦脊液提示蛋白細(xì)胞分離,肌電圖示多發(fā)性周圍神經(jīng)損害電生理改變,累及運動及感覺纖維,雙側(cè)對稱,嚴(yán)重脫髓鞘損害為主伴繼發(fā)軸索改變,符合GBS神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

        2.4 危險因素

        149例ICIs相關(guān)GBS不良反應(yīng)報告分析表明,PD-1/PD - L1 抑制劑與CTLA4 抑制劑聯(lián)用時GBS 發(fā)生率更高[13]。KOURIE等[14]和ROBERT等[15]認(rèn)為,接受ICIs治療的患者若同時合并化療或應(yīng)用激酶抑制劑類藥物治療,其nAEs 的發(fā)生率會升高。另外,采用局部放射治療(簡稱放療)的腫瘤患者,其機(jī)體免疫力會增強,這種放療遠(yuǎn)端效應(yīng)不僅可提高患者ICIs治療的效果,也升高了nAEs的發(fā)生率[16]。因此,PD-1抑制劑致免疫相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的危險因素包括PD-1/PD-L1 抑制劑與CTLA4 抑制劑聯(lián)用、合并放化療、合并激酶抑制劑類藥物治療[7]。

        2.5 分級與治療

        ICIs 致GBS 的分級管理主要參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的《免疫療法相關(guān)毒性的管理指南》和中國臨床腫瘤協(xié)會(CSCO)發(fā)布的《免疫檢查點抑制劑相關(guān)的毒性管理指南》等,其對GBS的分級(分G1-G4 級,均為2A 級證據(jù))與治療基本一致。免疫相關(guān)性GBS 分級從G2 級起,確診即永久停用ICIs[3]。但也有使用伊匹木單抗治療出現(xiàn)GBS 后安全過渡到帕博利珠單抗治療的少數(shù)個案報道[17]。治療方面,首選大劑量糖皮質(zhì)激素治療,警惕治療初期癥狀惡化,如無改善,可選用血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白(IVIG);自主神經(jīng)功能障礙或呼吸功能障礙的程度決定了是否需要入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)一步治療[18]。國外多項臨床試驗結(jié)果顯示,單用糖皮質(zhì)激素治療GBS無明確療效[19],但尚存爭議,糖皮質(zhì)激素和IVIG 聯(lián)合治療與單用IVIG 治療的效果也無顯著差異[20]。但在免疫相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)中,類固醇藥物治療后的臨床效果卻很好[8]。本例患者GBS 為G3 級,予永久停用信迪利單抗,后續(xù)化療方案視恢復(fù)情況而定。予大劑量甲潑尼龍治療,同時連續(xù)3次予血漿置換術(shù),癥狀緩解,但未完全恢復(fù),后續(xù)長期口服甲潑尼龍片(逐漸減量)。

        2.6 預(yù)后

        大多數(shù)nAEs 在相應(yīng)治療后能得到不同程度改善,但部分患者可能長期并發(fā)疾病甚至死亡[7]。BRUNA等[21]對14例ICIs致神經(jīng)肌肉不良反應(yīng)病例進(jìn)行了長期隨訪,其中3例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)irAE 復(fù)發(fā),1例出現(xiàn)僵人綜合征(PNS),2例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦炎和腦膜-多神經(jīng)根炎)irAE。在33 例ICIs 相關(guān)GBS 患者中,5 例患者(包括黑色素瘤4 例和膀胱癌1 例)在停用ICIs 后出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。在8 例死亡患者中,有3 例死于GBS 引起的呼吸肌麻痹,2 例死于感染,3 例因ICIs 停用引起腫瘤進(jìn)展[4]。本例患者出院后長期口服甲潑尼龍片治療,自2022 年7 月21 日開始反復(fù)發(fā)熱,肺部CT 提示肺部感染,再次入院抗感染治療,肺泡灌洗液NGS 結(jié)果回報大量卡氏肺孢子菌和曲霉菌,因重癥肺炎轉(zhuǎn)入我院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科,治療后無改善。

        2.7 小結(jié)

        ICIs的免疫作用影響了全身的系統(tǒng),并引發(fā)廣泛的自身免疫毒性,其導(dǎo)致nAEs的確切機(jī)制尚未明晰,腫瘤和神經(jīng)組織共享抗原的交叉反應(yīng)和異常的體液免疫如抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體可能是潛在的致病機(jī)制。免疫相關(guān)性GBS為罕見的nAEs,一旦發(fā)生可能危及生命,免疫相關(guān)性GBS 的診斷應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)完成,以免延誤治療。治療方案以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血漿置換術(shù)或IVIG 為基礎(chǔ),而長期糖皮質(zhì)激素治療引起的感染風(fēng)險可能影響預(yù)后,甚至危及生命。

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