劉艷婷,劉春桃,付 敏,李 林,陳 燕

隨著重癥醫(yī)學(xué)和護理學(xué)的發(fā)展,重癥監(jiān)護室(ICU)?？谱o士成了重癥從業(yè)人群中不可或缺的角色[1]。全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025)中強調(diào),要重點加強對重癥監(jiān)護等緊缺護理崗位的培訓(xùn),提升護理專科技術(shù)水平[2]。而我國對重癥專科護士的培訓(xùn)還屬于初步探索階段。我國學(xué)者發(fā)表的關(guān)于專科護士的文獻中,大家較多地關(guān)注?？谱o士培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)地點、培訓(xùn)時間和認(rèn)證機構(gòu)[3-4],而關(guān)于專科護士培訓(xùn)中教學(xué)方法的研究進展報道不多。教學(xué)方法的科學(xué)選擇直接關(guān)系到?？谱o士的教學(xué)效果,最終將影響到?？谱o士培養(yǎng)的質(zhì)量。如何在重癥專科培訓(xùn)中培養(yǎng)出具有良好評判性思維能力、快速準(zhǔn)確識別病情能力、有效實施搶救技巧的?？谱o士,是重癥護理教育者面臨的挑戰(zhàn)之一。動態(tài)情景模擬案例教學(xué)是通過設(shè)置一種逼真的臨床病例,由操作者按照每一動態(tài)變化的臨床場景的特點完成一系列決策和操作,以直接、形象、生動的培訓(xùn)活動來鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平的方法[5]。但如何引導(dǎo)、實施該教學(xué)方法和如何進行該教學(xué)方法的效果評價仍有很大研究空間。本研究將動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于重癥專科護士核心能力的培養(yǎng)中,收到較好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年7月—2021年12月在湖南省某三級甲等醫(yī)院進行重癥?？谱o士臨床教學(xué)基地實踐培訓(xùn)的學(xué)員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):明確歸本院管理的學(xué)員及病人,男女不限;知情同意,志愿入選合作,簽署知情同意書;從事重癥專科臨床護理工作3年及以上學(xué)員,均自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):同時參與其他教學(xué)研究的學(xué)員,不能完成全部培訓(xùn)計劃的學(xué)員。最后納入60名護士作為研究對象,按照培訓(xùn)時間,將2021年7月—2021年9月的30名護士納入對照組,2021年10月—2021年12月的30名護士納入觀察組。兩組學(xué)員年齡、性別、職稱、學(xué)歷方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)方法

兩組學(xué)員第1個月進行統(tǒng)一的理論培訓(xùn),理論課程由湖南省重癥?？婆嘤?xùn)基地統(tǒng)一組織集中培訓(xùn),培訓(xùn)講師均為省內(nèi)各三級甲等醫(yī)院副主任護師及以上級別的老師。以湖南省重癥?？谱o士培訓(xùn)大綱為指導(dǎo),培訓(xùn)內(nèi)容包括:各系統(tǒng)急危重癥疾病的護理常規(guī);危重病人急救知識;重癥?？瞥Ｓ米o理操作技能;護理科研方法;個案護理的撰寫等。第2個月～第3個月為臨床實踐,按本院重癥?？谱o士培訓(xùn)大綱為指導(dǎo),設(shè)置培訓(xùn)計劃,臨床實踐帶教老師均為主管護師及以上職稱的重癥專科護士老師對學(xué)員實施一對一臨床帶教。對照組第2～3個月采用傳統(tǒng)臨床跟班教學(xué),每周進行理論講課和操作演示。

1.2.2 觀察組

在傳統(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上增加動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法,具體方法如下。

1.2.2.1 成立培訓(xùn)小組

由重癥?？瓶谱o士長、各重癥科室護士長、各重癥科室?guī)Ы探M長組成培訓(xùn)小組,培訓(xùn)小組均經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn),對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、評價方法等方面達成一致。

1.2.2.2 設(shè)計培訓(xùn)案例

結(jié)合重癥監(jiān)護室(ICU)常見急危重癥(如呼吸衰竭、急性心肌梗死、心跳呼吸驟停、休克等),參考張曉靜等[6]主編的書籍《臨床護理情景模擬案例與標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用》,培訓(xùn)小組結(jié)合急危重癥病人病情發(fā)生變化的特點編寫動態(tài)教學(xué)案例,遵循以培養(yǎng)評判性思維能力為本的教學(xué)理念設(shè)計案例。每個案例隨時間進展設(shè)置多幕情景,病人病情呈動態(tài)變化。經(jīng)培訓(xùn)小組討論后,設(shè)計出4個動態(tài)情景案例:急性呼吸衰竭情景案例、嚴(yán)重低血糖昏迷情景案例、重度創(chuàng)傷情景案例、心源性猝死情景案例。

1.2.2.3 培訓(xùn)方式及過程

每次培訓(xùn)前提前組織該階段案例主題的相關(guān)理論學(xué)習(xí),然后再進行模擬培訓(xùn),地點選擇統(tǒng)一的臨床技能教室,配備常用的儀器設(shè)備和操作用物。安排經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進行角色扮演,演練前的案例情景均為保密。將學(xué)員以抽簽形式分為2人或3人一個小組,分別擔(dān)任主責(zé)護士、輔助護士。由培訓(xùn)組老師介紹此次培訓(xùn)目標(biāo)。以其中的急性呼吸衰竭的動態(tài)情景模擬案例為例,該案例設(shè)置了4個動態(tài)變化的場景:病人入院時呼吸困難場景,病人拒絕采集動脈血氣場景,氣管插管急救場景,病情好轉(zhuǎn)場景。采取案例介紹導(dǎo)入第1幕情景,學(xué)員根據(jù)第1幕情景內(nèi)容準(zhǔn)備急救設(shè)備和用物,學(xué)員A心電監(jiān)護,學(xué)員B鼻導(dǎo)管吸氧,學(xué)員C病情觀察記錄,通知醫(yī)生到達后,以SBAR模式匯報病情,由學(xué)員根據(jù)情景對呼吸困難病人采取急救的方法,觀察學(xué)員對情景的正確判斷,急救操作實施的及時性和正確性。情景2:培訓(xùn)老師匯報醫(yī)生開出動脈采血醫(yī)囑,學(xué)員A準(zhǔn)備用物進行采血操作,準(zhǔn)備采血時標(biāo)準(zhǔn)化病人表示拒絕動脈采血,學(xué)員B與病人進行溝通。病人同意后繼續(xù)由A學(xué)員進行動脈采血操作,觀察學(xué)員對拒絕動脈采血病人的勸說方式,以及病人同意后動脈采血操作的考核。情景3:培訓(xùn)老師匯報病人病情加重情景,需要配合醫(yī)生進行氣管插管操作。學(xué)員A準(zhǔn)備氣管插管用物,學(xué)員B進行擺放體位,球囊輔助呼吸操作,學(xué)員C進行病情觀察及記錄工作,觀察搶救時學(xué)員的應(yīng)急處理能力和團隊合作意識。情景4:病人情況穩(wěn)定,由學(xué)員A進行人文關(guān)懷,學(xué)員B進行用物清理。觀察學(xué)員的人文關(guān)懷意識和處置用物方法。然后互換角色,進行第2次情景處置。學(xué)員在情景處置完成后,培訓(xùn)導(dǎo)師將操作過程中不足指出,必要時由培訓(xùn)老師將整個場景連貫性地給學(xué)員演示,示范標(biāo)準(zhǔn)操作流程。最后進行組員互動訓(xùn)練,在培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下完成整個情景過程的演練,演練過程拍攝成視頻。視頻回看階段,再進行學(xué)員相互討論、自我反思,最后導(dǎo)師進行評價,以達到開放護士思維的目的。

1.3 培訓(xùn)效果評價

1.3.1 結(jié)業(yè)成績評估

1)?？评碚撝R考核采用閉卷考核,試卷由醫(yī)院統(tǒng)一制訂,內(nèi)容包括重癥?？苹A(chǔ)知識、基本技能,重癥?？瞥Ｒ姴〉呐R床表現(xiàn)、治療及護理措施等,題型有填空題、選擇題、問答題(客觀題)和案例分析題(主觀題),滿分為100分。2)操作成績考核采用操作技能直接觀察評估法(Directly Observed Procedural Skills,DOPS)。DOPS是評估者通過直接觀察護士技能操作的過程即時給予評估及反饋,是一種具有教學(xué)功能的形成性評價工具,能夠客觀、全面地評估學(xué)生的學(xué)習(xí)過程[7]。DOPS可以在臨床情境下真實地反映操作技能、態(tài)度、理論知識掌握情況及解決問題的能力[8]。DOPS的計分方法是由考核者對學(xué)員現(xiàn)場表現(xiàn)作出評價, 采用的是10分制計分法,參照上述指標(biāo)由指定評價教師進行評分,共為4個等級:即“未評估”(計為0分)、“未達到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)”(計1～4分)、“接近或達到目標(biāo)”(計5～7分)、“高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)”(計8～10分)。考核時由各重癥?？谱o士長擔(dān)任組長,連同另外2名帶教老師同時為護士打分,取三者平均值為最終成績,為避免個人主觀因素影響,考核教師已進行同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.3.2 重癥?？圃u判性思維能力評估

采用香港理工大學(xué)彭美慈等[9]專家對加利福尼亞評判性思維能力傾向測量表進行翻譯和文化調(diào)適后修訂的評判性思維傾向調(diào)查量表(CriticalThinking Disposition Inventory-Chinese Version CTDI-CV),Cronbach′s α 系數(shù) 0.90,內(nèi)容效度 0.89,是目前常用的中文版本評判性思維能力測評工具。該量表代表評判性思維的7個特質(zhì):尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。問卷共70個項目,每一特質(zhì)有10項,總分為70～420分,≥280分表示正向性評判性思維能力,其中350分或以上為強的表現(xiàn),280分為弱的表現(xiàn)。各特質(zhì)的分?jǐn)?shù)為10～60分,≥40分或以上表示是正性的特質(zhì)表現(xiàn),≥50分為強的特質(zhì)表現(xiàn)。

1.3.3 培訓(xùn)滿意度調(diào)查

自制培訓(xùn)滿意度調(diào)查表,分為激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高知識理解能力、提高應(yīng)急能力、提高護患溝通能力、促進團隊交流與合作5個方面,采用Likert 5級評分法,按照“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”依次賦1～5分,總分為5～25分,該評價表能有效反映本院學(xué)員對培訓(xùn)效果的滿意度情況,評分越高說明滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組學(xué)員干預(yù)后理論成績得分情況 單位:分

表2 兩組學(xué)員干預(yù)后DOPS操作考核成績得分情況比較 單位:分

表3 培訓(xùn)前后兩組學(xué)員評判性思維能力總分及各維度評分比較 單位:分

表4 兩組學(xué)員滿意度得分情況比較 單位:分

3 討論

3.1 動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法有助于提升重癥專科培訓(xùn)護士的學(xué)習(xí)效果

本研究結(jié)果顯示,在培訓(xùn)3個月后,觀察組學(xué)員理論考試成績中的主觀題得分及理論成績總分優(yōu)于對照組(P<0.05),由此可見動態(tài)案例教學(xué)法有助于提高重癥?？谱o士的案例分析能力和專業(yè)知識水平。這可能與觀察組學(xué)員在每次模擬前均有一次圍繞本階段病例主題的理論學(xué)習(xí),模擬演練結(jié)束后由老師對案例進行分析有關(guān),通過講解案例中的重點、難點內(nèi)容和臨床處理方式,使學(xué)員對專業(yè)知識的掌握更系統(tǒng)、深入,提高了學(xué)員的案例分析能力。操作技能評分DOPS條目中“操作技術(shù)完成能力”一項差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮為傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式在操作流程的培訓(xùn)方面也可得到較好培養(yǎng)。但觀察組學(xué)員在“操作前的解釋和知情同意”“安全告知”“操作中遵守的法律法規(guī)”“溝通技巧”“病人的體驗”“解決問題和尋求幫助”等方面的評分觀察組均優(yōu)于對照組。在操作前解釋和告知方面,傳統(tǒng)培訓(xùn)組雖按考核標(biāo)準(zhǔn)進行了解釋,但是并不注意采用通俗易懂的語言告知,病人和家屬也不一定能清晰了解其解釋的內(nèi)容,DOPS評價法中“操作技術(shù)中的溝通技巧”得分不高。而動態(tài)情景模擬組學(xué)員在培訓(xùn)時面對的是基于臨床情景的真實案例,學(xué)員需要和病人和家屬進行有效溝通,才能讓操作繼續(xù)進行下去,從而更加注重有質(zhì)量的溝通和安全告知。傳統(tǒng)組學(xué)員對操作中的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)多停留在被動學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上,很難將這些知識吸收融入具體工作中,采用案例和情景的教學(xué)模式有利于將制度、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)知識的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化,促進知識內(nèi)化[10]。由于動態(tài)案例提供了逼真的救護場景, 整個過程中護士都要設(shè)身處地的思考和解決問題,這樣更有利于提高解決臨床問題的能力[11]。傳統(tǒng)的培訓(xùn)和考核形式僅僅要求按操作流程完成操作即可,而在動態(tài)情景模擬案例中學(xué)員在處理每一個情景時不僅要按操作要求完成操作,更要注重完成的質(zhì)量和病人的體驗感;且動態(tài)模擬案例的情景處理往往需要一名或多名醫(yī)護的共同合作才能完成,更注重培養(yǎng)溝通能力和團隊協(xié)助精神。因此,觀察組學(xué)員的DOPS評分中其他幾項評分均優(yōu)于對照組。

3.2 動態(tài)情景案例教學(xué)法有助于提升重癥?？茖W(xué)員的評判性思維能力

本研究結(jié)果顯示,在培訓(xùn)3個月后觀察組學(xué)員的評判性思維能力各條目得分和總分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。相關(guān)研究表明,評判性思維是影響臨床護理專業(yè)決策能力和解決問題的關(guān)鍵,已成為護理教育的重要的培養(yǎng)目標(biāo)之一[12]。危急情況下批判性思維影響病人的安全,要加大對危重癥的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,提升危重癥護士的評判性思維,為急危重癥病人提供最佳服務(wù)[13-15]。動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法中案例是根據(jù)情境動態(tài)變化、持續(xù)發(fā)展進行設(shè)置的,對于復(fù)雜的危重護理案例,需要結(jié)合病人具體病情進行護理干預(yù),每一個情景變化都需要學(xué)員進行思考和處理,模擬結(jié)束后進行視頻回看和導(dǎo)師評價,對情景的處理進行思考,這一過程能更好地開放思維,培養(yǎng)學(xué)員的評判性思維能力。對照組學(xué)員在傳統(tǒng)帶教模式下,單純的理論授課、操作演示和臨床跟班學(xué)習(xí),學(xué)員更多的是被動接受知識,機械化記憶,自己主動思考的機會較少,不利于學(xué)員評判性思維能力的培養(yǎng);觀察組學(xué)員在動態(tài)案例模擬情景中作為角色的主體,個人意識和責(zé)任感提升,會有更多思考和判斷的機會,因此干預(yù)組在評判性思維7個維度和總分均高于對照組,且均為正性的特質(zhì)表現(xiàn)。

3.3 動態(tài)情景案例教學(xué)法提高了重癥專科護士培訓(xùn)學(xué)員的教學(xué)滿意度

觀察組學(xué)員在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高知識理解能力、提高應(yīng)急能力、提高護患溝通能力、促進團隊交流與合作方面得分均高于對照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明該教學(xué)方法通過動態(tài)案例結(jié)合模擬培訓(xùn)的形式生動豐富,比起傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué),學(xué)員興趣更高。培訓(xùn)過程將護理操作融入真實的案例中,能加深學(xué)員對重癥知識和技能的理解。動態(tài)案例情景模擬的培訓(xùn)形式設(shè)置了一系列突發(fā)情景,能讓學(xué)員在面對突發(fā)事件時提高應(yīng)急能力。動態(tài)情景模擬教學(xué)法還加強了學(xué)員與學(xué)員之間、學(xué)員與病人之間的交流互動,教學(xué)氛圍活躍,促進了團隊交流,提高了護患溝通能力。

4 小結(jié)

重癥護理是一門具有挑戰(zhàn)性的專業(yè),需要ICU?？谱o士有出色的臨床技能和臨床思維。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)與教育技術(shù)的發(fā)展,必將帶來教學(xué)方法、教學(xué)形式的重大變化,今后的醫(yī)療護理教育將更加強調(diào)師生互動、啟發(fā)式教學(xué),強調(diào)模擬技能培訓(xùn),傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式已不能滿足現(xiàn)代培訓(xùn)的要求[16],傳統(tǒng)方法不能有效地提高學(xué)生的批判性思維和創(chuàng)新能力[17]。采用動態(tài)案例情景模擬的方式進行重癥?？谱o士培訓(xùn),學(xué)員在培訓(xùn)過程中參與度更高,該方法可顯著提高重癥?？谱o士的理論成績和臨床實際操作能力,加強其評判性思維能力和臨床思維的培養(yǎng),增加培訓(xùn)效果,且學(xué)員的接受度、興趣較高,臨床應(yīng)用價值較高。

本次研究的不足之處:培訓(xùn)時間僅為3個月,時間較短,未有更長期的效果觀察?？己说膬?nèi)容多,考核師資相對不足。建議每年培訓(xùn)符合要求的師資,建立“動態(tài)案例情景模擬培訓(xùn)”手冊,每次考核前還原臨床情景的同質(zhì)化培訓(xùn),進行全方位、多角度地考核?？频木C合能力。由于動態(tài)情景案例教學(xué)的研究還未成熟,包括案例的編寫、實施、評價等還處在探索階段,需要護理教育專家進一步探索,推進護理教育的發(fā)展。