孫會(huì)想,楊 華,陳俊霞

甲狀腺癌是由甲狀腺細(xì)胞過度分化形成的一種惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1%,近年來,其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),嚴(yán)重威脅人們生命健康[1-2]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要手段,能有效切除病灶部位,但受疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響,癌癥病人普遍會(huì)產(chǎn)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼、抑郁等消極作用心理,增加病人心理痛苦,且多數(shù)病人由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí),而健康信念水平低下,易導(dǎo)致術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,影響術(shù)后康復(fù)[3-4]。多項(xiàng)研究證實(shí),實(shí)施有效心理干預(yù)能調(diào)適病人心理狀態(tài),是增強(qiáng)病人健康信念、改善預(yù)后的重要手段[5-6]。敘事療法是備受臨床關(guān)注的后現(xiàn)代心理治療手段,其摒棄了傳統(tǒng)心理療法將人視為問題的陳舊治療觀念,主要通過編排與詮釋、問題外化、由薄到厚等方式,激發(fā)病人主觀能動(dòng)性,促進(jìn)病人康復(fù)[7-8]。目前,敘事療法在慢性疾病、癌癥等多領(lǐng)域已取得顯著成效,但仍缺乏在甲狀腺癌病人中的應(yīng)用報(bào)道?；诖?本研究將敘事療法應(yīng)用至甲狀腺癌病人,旨在探討其對(duì)健康信念及心理痛苦程度的干預(yù)效果,為臨床護(hù)理工作的開展提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2020年8月—2022年5月本院收治的甲狀腺癌病人,納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診為甲狀腺癌;具備手術(shù)指征;已接受根治性切除手術(shù)治療;年齡≥18歲;臨床分期Ⅰ～Ⅱ期;病人及家屬均無溝通障礙;病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤;存在認(rèn)知障礙及精神病史;自身免疫障礙;肝腎功能異常;合并嚴(yán)重急慢性疾病。共納入104例,按入院順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和研究組各52例,本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。收集兩組年齡、性別、臨床分期、手術(shù)時(shí)間、病理分型、居住情況等資料,采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受手術(shù)治療及常規(guī)護(hù)理。1)營(yíng)養(yǎng)支持:評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),了解病人飲食習(xí)慣,制定個(gè)性化飲食方案,包括食物選擇、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量等;2)疼痛護(hù)理:術(shù)后評(píng)估病人疼痛程度、疼痛性質(zhì)等,采用聊天、聽音樂、熱敷等方法減緩病人疼痛,疼痛明顯者,及時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵或止痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛;3)健康宣教:制作、發(fā)放甲狀腺癌健康宣教指導(dǎo)手冊(cè),其中包含甲狀腺癌發(fā)病原因、臨床癥狀、治療方式、用藥方法等,向病人講解自我護(hù)理的重要性,引導(dǎo)病人主動(dòng)進(jìn)行健康知識(shí)學(xué)習(xí);4)出院隨訪:采用電話隨訪形式,了解病人身心癥狀,并耐心解答病人提出問題,每周1次,每次15 min,持續(xù)1個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)心理護(hù)理,醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與病人溝通交流,給予病人關(guān)愛與呵護(hù),指導(dǎo)病人通過正念冥想、聆聽音樂等方式放松身心、釋放內(nèi)心壓力。

1.2.2 研究組

予以敘事療法干預(yù)。1)構(gòu)建敘事療法干預(yù)小組:由1名心理咨詢師、1名主管護(hù)師、4名專科護(hù)士組成干預(yù)小組,由心理咨詢師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),包括敘事技巧、甲狀腺癌病人心理特點(diǎn)等,以保證護(hù)理同質(zhì)化;2)干預(yù)形式:小組成員共同制定干預(yù)流程,在醫(yī)院心理咨詢室,采取一對(duì)一面對(duì)面交流形式進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談,要求全程視頻記錄,訪談結(jié)束后,整理訪談內(nèi)容,每次30 min,每周1次或2次,共實(shí)施6次,1個(gè)月內(nèi)完成,具體見表2。

表2 敘事療法干預(yù)內(nèi)容

表3 兩組病人健康信念比較 單位:分

表4 兩組病人心理痛苦程度比較 單位:分

1.3 研究工具

1.3.1 健康信念

于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后(干預(yù)后)采用Champion健康信念量表(CHBMS)評(píng)價(jià),共6個(gè)維度,涉及感知疾病易感性(5項(xiàng))、感知健康行為的益處(6項(xiàng))、感知疾病嚴(yán)重性(6項(xiàng))、感知健康行為的障礙(6項(xiàng))、自我效能(5項(xiàng))及健康動(dòng)力(7項(xiàng)),采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分36～180分,分?jǐn)?shù)與病人健康信念呈正相關(guān)。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.862,信效度良好。

1.3.2 心理痛苦程度

于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后(干預(yù)后)以心理痛苦管理篩查工具(DMSM)評(píng)價(jià),包含心理痛苦溫度計(jì)及心理痛苦相關(guān)因素量表2個(gè)維度,痛苦溫度計(jì)以0～10分表示病人主觀心理痛苦程度,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):極度痛苦(10分)、重度痛苦(7～9分)、中度痛苦(4～6分)、輕度痛苦(1～3分)、無痛苦(0分);痛苦相關(guān)因素包括家庭問題(4項(xiàng))、軀體問題(23項(xiàng))、實(shí)際問題(8項(xiàng))、宗教信仰/精神問題(4項(xiàng))、情緒問題(17項(xiàng)),回答“是”計(jì)1分,回答“否”計(jì)0分,分?jǐn)?shù)越高表明病人心理痛苦越強(qiáng)烈。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.837,信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 敘事療法對(duì)病人心理痛苦的影響

近年來,隨醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,心理護(hù)理的作用逐漸被臨床重視,心理護(hù)理已被廣泛應(yīng)用至臨床護(hù)理實(shí)踐。大量研究證實(shí),個(gè)體心理因素與全身生理活動(dòng)具有密切聯(lián)系,有效的心理護(hù)理不僅能緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,還有助于調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境,增強(qiáng)病人自我修復(fù)能力,為疾病治療及預(yù)后創(chuàng)造有利條件[9-10]。甲狀腺癌作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源,可給病人生理、精神、社交等層面帶來不愉快的體驗(yàn)感,增加病人心理痛苦,影響病人想法及行為。已有研究證實(shí),心理護(hù)理能改善甲狀腺癌病人負(fù)性心理,利于病人康復(fù)[11-12]。為尋找更加有效的心理護(hù)理方法,本研究創(chuàng)新性采用敘事療法進(jìn)行干預(yù),敘事療法是較為新穎的心理治療方式,與常規(guī)心理療法最大的區(qū)別在于,常規(guī)心理療法一般采取多渠道、多手段的干預(yù)方式,來改善病人心理狀態(tài),而敘事療法不滿足于解決問題,而更加重視病人自身的內(nèi)在治療,強(qiáng)調(diào)通過故事敘說、問題外化、編排與詮釋等方式,增強(qiáng)病人康復(fù)自信,促使病人積極配合治療,加速病人康復(fù)。故事敘說過程中醫(yī)護(hù)人員僅作為傾聽人員,讓病人主動(dòng)講述自身生命故事,以此為主軸,再通過故事編排與詮釋,促使病人解構(gòu)、改寫,重新敘述自身或假象的故事,從新的角度產(chǎn)生新的態(tài)度,改變病人抑郁、恐懼等消極心境,進(jìn)而幫助病人重建新力量;同時(shí),通過重新敘述正性故事,能使病人在消極的自我認(rèn)同中尋找出隱藏在其中的積極自我認(rèn)同,將積極“資產(chǎn)”薄片還原,形成積極有力的自我觀念,從而減輕心理痛苦[13-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),敘事療法與常規(guī)心理護(hù)理均可改善病人心理痛苦,而前者改善更加明顯,這與上述分析一致,且姜小黎等[15]研究也表明,敘事療法能減輕早期胃癌病人心理應(yīng)激,進(jìn)一步證實(shí)了本研究論點(diǎn)的可靠性。

3.2 敘事療法對(duì)病人健康信念的影響

健康信念是預(yù)測(cè)、主導(dǎo)病人改變行為的重要依據(jù)。有研究表明,健康信念與個(gè)體主觀心理具有雙向調(diào)節(jié)作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組健康信念水平高于對(duì)照組,證實(shí)基于敘事療法可有效改善甲狀腺癌病人健康信念。相關(guān)研究表明,癌癥病人多數(shù)具有疾病不確定感,而疾病不確定感可增加病人心理壓力,影響選取正確疾病應(yīng)對(duì)方式[18-19]。敘事療法通過一對(duì)一面對(duì)面訪談形式,運(yùn)用問題外化使病人重新認(rèn)識(shí)自身內(nèi)在本質(zhì),增強(qiáng)病人內(nèi)部與癌癥抗?fàn)幍男判?指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)疾病、感知疾病,再以解構(gòu)、改寫等具體細(xì)化的方式,幫助病人宣泄情緒,逐漸探尋到真實(shí)的自我,通過拼接生活中的美好細(xì)節(jié),增強(qiáng)病人治療希望及健康信念,激發(fā)病人內(nèi)在潛能,使病人在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)能從容應(yīng)對(duì)[20-21]。

綜上所述,敘事療法在增強(qiáng)甲狀腺癌病人健康信念、降低心理痛苦方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),可為預(yù)后及疾病控制創(chuàng)造有利條件。但本研究納入樣本量過小,病例來源局限于本單位,且干預(yù)時(shí)間過短,未觀察到長(zhǎng)期干預(yù)效果,得出的結(jié)論可靠性有限,期望今后能收集到多中心、大樣本、多種癌癥病人,進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù),為改善癌癥病人的治療信念和心理狀態(tài)提供依據(jù)。