張燕琴,王小麗,許 佳,唐 銳

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種具有嚴(yán)重致殘性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,近年來隨著我國(guó)交通和工業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,脊髓損傷病人明顯增加,調(diào)查顯示,全球每年脊髓損傷的發(fā)病人數(shù)為25萬～50萬[1]。神經(jīng)源性膀胱是其最為常見的并發(fā)癥之一,約占65.96%[2]。神經(jīng)源性膀胱是一種由于脊髓損傷平面在控制排尿反射的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)上,引起膀胱功能障礙的疾病,會(huì)出現(xiàn)尿失禁、尿潴留、尿路感染以及腎臟功能障礙等癥狀,不僅影響病人的生活質(zhì)量,嚴(yán)重者會(huì)引起死亡[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的常規(guī)治療和康復(fù)方面主要采用導(dǎo)尿術(shù)、手術(shù)及藥物治療、神經(jīng)電刺激療法等,常規(guī)的治療方法在急性期具有一定的治療效果,但是在膀胱功能的恢復(fù)方面效果并不理想且容易引起相關(guān)的并發(fā)癥,如泌尿系統(tǒng)感染和尿路狹窄等,其康復(fù)與護(hù)理仍是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的難題。近年來,中醫(yī)在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的總有效率方面取得了一定的成效。其中艾灸因療效突出,無明顯副作用,而被廣泛應(yīng)用于臨床。艾灸是一種常見的中醫(yī)外治法,以艾絨作為主要材料,通過對(duì)相應(yīng)穴位的刺激可達(dá)到固本培元的目的,在補(bǔ)元陽的同時(shí)也能通經(jīng)脈[5]。子午流注法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和臟腑學(xué)說為基礎(chǔ),按照氣血在相應(yīng)時(shí)辰灌注對(duì)應(yīng)經(jīng)穴的原則,將自然的生物節(jié)律與臨床治療相結(jié)合,進(jìn)而提高治療的效果[6]。本研究采用子午流注擇時(shí)理論下臍灸配合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人,取得一定的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年12月—2023年3月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科確診為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的病人80例為研究對(duì)象,其中男59例,女21例;年齡18～80(38.6±11.2)歲;采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。兩組病人的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入研究的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人均符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),檢查結(jié)果顯示不完全性脊髓損傷。排除伴有意識(shí)和認(rèn)知障礙者或處于脊髓損傷后休克期病人;有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器功能障礙或嚴(yán)重代謝性疾病等病人。納入研究的所有病人均表示愿意配合并對(duì)相關(guān)內(nèi)容知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組病人給予常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練[8],具體方法:1)放松精神,減少緊張焦慮的心情。2)實(shí)行間歇性的導(dǎo)尿,進(jìn)行干預(yù)的護(hù)士均經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn),每次病人的導(dǎo)尿量是根據(jù)殘余尿量和自主排尿的量來確定并調(diào)整。在治療期間的病人需要每周進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng),飲水量應(yīng)根據(jù)情況嚴(yán)格控制。3)膀胱功能訓(xùn)練,膀胱功能的訓(xùn)練包括5個(gè)方面。其中習(xí)慣訓(xùn)練是按照病人自身的排尿規(guī)律制定相應(yīng)如廁時(shí)間的方法,其中存在反射性尿失禁和尿急癥狀的病人應(yīng)實(shí)施延時(shí)排尿法,制定的目標(biāo)為病人有3～4 h的排尿間期并且無尿失禁的發(fā)生;排尿意識(shí)訓(xùn)練適用于進(jìn)行留置導(dǎo)尿的病人,其主要在每次放尿液前5 min,指導(dǎo)病人平臥并全身放松,通過聽流水聲等想象療法緩慢放尿。通過護(hù)士指導(dǎo)病人掌握正確的訓(xùn)練方法后,每天督促病人訓(xùn)練并對(duì)病人的訓(xùn)練情況進(jìn)行詢問;反射性排尿訓(xùn)練是在導(dǎo)尿前的半小時(shí),通過扳機(jī)點(diǎn)誘發(fā)膀胱進(jìn)行反射性的收縮并產(chǎn)生排尿;代償性排尿訓(xùn)練以手法輔助為主,包括Crede按壓法和Valsalva屏氣法。4)盆底肌訓(xùn)練,護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行肛門口和尿道口的反復(fù)收縮,從而達(dá)到訓(xùn)練盆底肌肉的作用,并且交替進(jìn)行收縮和放松,具體時(shí)間為堅(jiān)持6 s后再放松10 s,每50次為1組,每日3～5組。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

在上述基礎(chǔ)上給病人加以子午流注理論下臍灸,具體操作:1)選擇膀胱經(jīng)所對(duì)應(yīng)的時(shí)辰申時(shí)(15:00～17:00)進(jìn)行操作。2)生姜切片鋪于特制的艾灸盒中,再將艾絨揉搓成圓錐狀置于姜片之上。3)協(xié)助病人平臥,暴露腹部,仔細(xì)觀察施灸部位皮膚。4)將艾灸盒對(duì)準(zhǔn)神闕穴放置穩(wěn)妥并點(diǎn)燃,以病人感覺溫?zé)岬珶o灼痛感者為度,燃盡后再更換,每次3～5壯。5)艾灸結(jié)束后,再次觀察施灸部位有無異常,囑病人注意保暖,多喝溫?zé)崴Ｃ咳?次,共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

包括最大膀胱測(cè)壓容積、最大尿流速率及殘余尿量。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)評(píng)分[9]

Barthel指數(shù)評(píng)分表根據(jù)需要外界輔助的程度分為4級(jí),每個(gè)項(xiàng)目按照外界輔助的程度分為0分、5分、10分、15分,共計(jì)10項(xiàng)內(nèi)容,總分為100分。其中評(píng)估內(nèi)容主要包含吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。

1.4 倫理原則

本研究已通過甘肅省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查批件號(hào):2022-083-01)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組病人干預(yù)前后Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較

3 討論

3.1 子午流注理論下臍灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的作用機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于“癃閉”的范疇,治療當(dāng)以調(diào)整膀胱、通利水道為主[10]。艾灸是將艾條或艾絨點(diǎn)燃,通過溫?zé)嵝?yīng)及藥物刺激,溫通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)膀胱的氣化功能[11-12]。臍部皮膚薄、敏感性高,且又是神闕穴所在位置,神闕穴主治腹痛、腹瀉、虛證以及小便不利等[13]。臍灸法作用于神闕,可以將純陽熱力更好地滲入機(jī)體,刺激組織,以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)腸道及膀胱功能,改善脊髓損傷后的二便障礙癥狀。楊凱[14]研究表明與西醫(yī)學(xué)康復(fù)訓(xùn)練相比,臍灸療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯、有效改善脊髓損傷后病人的尿潴留癥狀,預(yù)防尿路感染,提高病人生活質(zhì)量。在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱方面具有操作簡(jiǎn)便、效果明顯、無副作用等優(yōu)點(diǎn)。

子午流注[15-16]的相應(yīng)理論基礎(chǔ)是“人與天地相應(yīng)”,其中人體功能活動(dòng)的變化隨著氣候和時(shí)間的影響而呈現(xiàn)出一定的規(guī)律。此觀點(diǎn)認(rèn)為在適宜的時(shí)間進(jìn)行疾病的治療,可以明顯提高相應(yīng)的療效[17]。子午流注是一種以經(jīng)絡(luò)臟腑的開穴規(guī)律為核心內(nèi)容,將腧穴與天干地支和陰陽五行相結(jié)合而形成的按時(shí)治病的方法,具有準(zhǔn)確調(diào)理相應(yīng)臟腑氣血陰陽的作用[18]。膀胱可以貯藏水液和津液,其中申時(shí) (15:00～17:00) 是膀胱經(jīng)最活躍的時(shí)刻,在這個(gè)時(shí)間段實(shí)施臍灸,可明顯提高療效,減少膀胱殘余尿量。譚靜等[19]研究表明,子午流注理論下使用低頻治療儀治療前列腺電切術(shù)后尿潴留,能夠更加有效改善病人殘余尿量和最大尿流率,改善病人臨床癥狀。

3.2 子午流注理論下臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練能明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和日常生活活動(dòng)能力

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人治療和康復(fù)的重點(diǎn)是使下尿路的功能實(shí)現(xiàn)重建或部分重建,改善膀胱順應(yīng)性,提高病人的排尿功能,同時(shí)降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率[20]。鑒于上述基礎(chǔ),脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的康復(fù)治療目標(biāo),一是改善病人的排尿功能,二是提高病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床中常用的康復(fù)治療方法如導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機(jī)點(diǎn)排尿,雖在一定程度上具有改善膀胱功能的作用,但具有停止治療后易復(fù)發(fā)以及對(duì)病人傷害性較高等缺點(diǎn),臨床應(yīng)用的效果不佳[21-24]。因此,本次研究主要從中醫(yī)角度出發(fā),標(biāo)本兼治、因時(shí)治病,為神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理提供有益的幫助與充實(shí)。

相關(guān)研究證明,子午流注理論下臍灸療法在改善病人排尿功能、提高病人生活質(zhì)量方面具有良好的療效[25-26],這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,子午流注理論下臍灸配合膀胱功能訓(xùn)練在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的日常生活活動(dòng)能力方面較常規(guī)的膀胱功能訓(xùn)練明顯提高,能夠改善膀胱順應(yīng)性,增加最大膀胱測(cè)壓容積及最大尿流速率,減少殘余尿量。

綜上所述,子午流注理論下臍灸配合膀胱功能訓(xùn)練比單一膀胱功能訓(xùn)練療效更加明顯,結(jié)合臍灸有效、簡(jiǎn)單、方便等特點(diǎn)[10],使其在改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的排尿功能和生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.3 本研究的局限性及建議

本研究采用子午流注理論下臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人進(jìn)行干預(yù),其臨床療效較顯著。但本研究中仍存在一些不足之處:本研究的研究對(duì)象僅來源于甘肅省某三級(jí)甲等中醫(yī)院,樣本量較少,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚;由于時(shí)間限制未進(jìn)行中醫(yī)的辨證分型;在尿動(dòng)力學(xué)結(jié)局指標(biāo)的選擇上未進(jìn)行全面收集,其最終的應(yīng)用效果有待進(jìn)一步探討。建議今后應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的干預(yù)研究,在觀察指標(biāo)的選擇上更加全面、客觀。