張燕琴,王小麗,許 佳,唐 銳

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種具有嚴重致殘性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,近年來隨著我國交通和工業(yè)經(jīng)濟的發(fā)展,脊髓損傷病人明顯增加,調(diào)查顯示,全球每年脊髓損傷的發(fā)病人數(shù)為25萬～50萬[1]。神經(jīng)源性膀胱是其最為常見的并發(fā)癥之一,約占65.96%[2]。神經(jīng)源性膀胱是一種由于脊髓損傷平面在控制排尿反射的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)上,引起膀胱功能障礙的疾病,會出現(xiàn)尿失禁、尿潴留、尿路感染以及腎臟功能障礙等癥狀,不僅影響病人的生活質(zhì)量,嚴重者會引起死亡[3-4]。目前國內(nèi)外在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的常規(guī)治療和康復(fù)方面主要采用導(dǎo)尿術(shù)、手術(shù)及藥物治療、神經(jīng)電刺激療法等,常規(guī)的治療方法在急性期具有一定的治療效果,但是在膀胱功能的恢復(fù)方面效果并不理想且容易引起相關(guān)的并發(fā)癥,如泌尿系統(tǒng)感染和尿路狹窄等,其康復(fù)與護理仍是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的難題。近年來,中醫(yī)在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的總有效率方面取得了一定的成效。其中艾灸因療效突出,無明顯副作用,而被廣泛應(yīng)用于臨床。艾灸是一種常見的中醫(yī)外治法,以艾絨作為主要材料,通過對相應(yīng)穴位的刺激可達到固本培元的目的,在補元陽的同時也能通經(jīng)脈[5]。子午流注法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和臟腑學(xué)說為基礎(chǔ),按照氣血在相應(yīng)時辰灌注對應(yīng)經(jīng)穴的原則,將自然的生物節(jié)律與臨床治療相結(jié)合,進而提高治療的效果[6]。本研究采用子午流注擇時理論下臍灸配合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人,取得一定的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年12月—2023年3月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科確診為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的病人80例為研究對象,其中男59例,女21例;年齡18～80(38.6±11.2)歲;采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組各40例。兩組病人的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入研究的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人均符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準》[7]中的診斷標準,檢查結(jié)果顯示不完全性脊髓損傷。排除伴有意識和認知障礙者或處于脊髓損傷后休克期病人;有嚴重心、腦、肺等重要臟器功能障礙或嚴重代謝性疾病等病人。納入研究的所有病人均表示愿意配合并對相關(guān)內(nèi)容知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組病人給予常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練[8],具體方法:1)放松精神,減少緊張焦慮的心情。2)實行間歇性的導(dǎo)尿,進行干預(yù)的護士均經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn),每次病人的導(dǎo)尿量是根據(jù)殘余尿量和自主排尿的量來確定并調(diào)整。在治療期間的病人需要每周進行尿細菌培養(yǎng),飲水量應(yīng)根據(jù)情況嚴格控制。3)膀胱功能訓(xùn)練,膀胱功能的訓(xùn)練包括5個方面。其中習(xí)慣訓(xùn)練是按照病人自身的排尿規(guī)律制定相應(yīng)如廁時間的方法,其中存在反射性尿失禁和尿急癥狀的病人應(yīng)實施延時排尿法,制定的目標為病人有3～4 h的排尿間期并且無尿失禁的發(fā)生;排尿意識訓(xùn)練適用于進行留置導(dǎo)尿的病人,其主要在每次放尿液前5 min,指導(dǎo)病人平臥并全身放松,通過聽流水聲等想象療法緩慢放尿。通過護士指導(dǎo)病人掌握正確的訓(xùn)練方法后,每天督促病人訓(xùn)練并對病人的訓(xùn)練情況進行詢問;反射性排尿訓(xùn)練是在導(dǎo)尿前的半小時,通過扳機點誘發(fā)膀胱進行反射性的收縮并產(chǎn)生排尿;代償性排尿訓(xùn)練以手法輔助為主,包括Crede按壓法和Valsalva屏氣法。4)盆底肌訓(xùn)練,護士指導(dǎo)病人進行肛門口和尿道口的反復(fù)收縮,從而達到訓(xùn)練盆底肌肉的作用,并且交替進行收縮和放松,具體時間為堅持6 s后再放松10 s,每50次為1組,每日3～5組。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法

在上述基礎(chǔ)上給病人加以子午流注理論下臍灸,具體操作:1)選擇膀胱經(jīng)所對應(yīng)的時辰申時(15:00～17:00)進行操作。2)生姜切片鋪于特制的艾灸盒中,再將艾絨揉搓成圓錐狀置于姜片之上。3)協(xié)助病人平臥,暴露腹部,仔細觀察施灸部位皮膚。4)將艾灸盒對準神闕穴放置穩(wěn)妥并點燃,以病人感覺溫?zé)岬珶o灼痛感者為度,燃盡后再更換,每次3～5壯。5)艾灸結(jié)束后,再次觀察施灸部位有無異常,囑病人注意保暖,多喝溫?zé)崴?。每?次,共治療8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 尿流動力學(xué)檢測

包括最大膀胱測壓容積、最大尿流速率及殘余尿量。

1.3.2 日常生活活動能力Barthel指數(shù)評分[9]

Barthel指數(shù)評分表根據(jù)需要外界輔助的程度分為4級,每個項目按照外界輔助的程度分為0分、5分、10分、15分,共計10項內(nèi)容,總分為100分。其中評估內(nèi)容主要包含吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。

1.4 倫理原則

本研究已通過甘肅省中醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審查批件號:2022-083-01)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后尿流動力學(xué)指標比較

表2 兩組病人干預(yù)前后Barthel指數(shù)量表評分比較

3 討論

3.1 子午流注理論下臍灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的作用機制

中醫(yī)學(xué)認為,脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于“癃閉”的范疇,治療當(dāng)以調(diào)整膀胱、通利水道為主[10]。艾灸是將艾條或艾絨點燃,通過溫?zé)嵝?yīng)及藥物刺激,溫通經(jīng)絡(luò),促進膀胱的氣化功能[11-12]。臍部皮膚薄、敏感性高,且又是神闕穴所在位置,神闕穴主治腹痛、腹瀉、虛證以及小便不利等[13]。臍灸法作用于神闕,可以將純陽熱力更好地滲入機體,刺激組織,以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)腸道及膀胱功能,改善脊髓損傷后的二便障礙癥狀。楊凱[14]研究表明與西醫(yī)學(xué)康復(fù)訓(xùn)練相比,臍灸療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯、有效改善脊髓損傷后病人的尿潴留癥狀,預(yù)防尿路感染,提高病人生活質(zhì)量。在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱方面具有操作簡便、效果明顯、無副作用等優(yōu)點。

子午流注[15-16]的相應(yīng)理論基礎(chǔ)是“人與天地相應(yīng)”,其中人體功能活動的變化隨著氣候和時間的影響而呈現(xiàn)出一定的規(guī)律。此觀點認為在適宜的時間進行疾病的治療,可以明顯提高相應(yīng)的療效[17]。子午流注是一種以經(jīng)絡(luò)臟腑的開穴規(guī)律為核心內(nèi)容,將腧穴與天干地支和陰陽五行相結(jié)合而形成的按時治病的方法,具有準確調(diào)理相應(yīng)臟腑氣血陰陽的作用[18]。膀胱可以貯藏水液和津液,其中申時 (15:00～17:00) 是膀胱經(jīng)最活躍的時刻,在這個時間段實施臍灸,可明顯提高療效,減少膀胱殘余尿量。譚靜等[19]研究表明,子午流注理論下使用低頻治療儀治療前列腺電切術(shù)后尿潴留,能夠更加有效改善病人殘余尿量和最大尿流率,改善病人臨床癥狀。

3.2 子午流注理論下臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練能明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人尿動力學(xué)指標和日常生活活動能力

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人治療和康復(fù)的重點是使下尿路的功能實現(xiàn)重建或部分重建,改善膀胱順應(yīng)性,提高病人的排尿功能,同時降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率[20]。鑒于上述基礎(chǔ),脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的康復(fù)治療目標,一是改善病人的排尿功能,二是提高病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床中常用的康復(fù)治療方法如導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機點排尿,雖在一定程度上具有改善膀胱功能的作用,但具有停止治療后易復(fù)發(fā)以及對病人傷害性較高等缺點,臨床應(yīng)用的效果不佳[21-24]。因此,本次研究主要從中醫(yī)角度出發(fā),標本兼治、因時治病,為神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護理提供有益的幫助與充實。

相關(guān)研究證明,子午流注理論下臍灸療法在改善病人排尿功能、提高病人生活質(zhì)量方面具有良好的療效[25-26],這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,子午流注理論下臍灸配合膀胱功能訓(xùn)練在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的日常生活活動能力方面較常規(guī)的膀胱功能訓(xùn)練明顯提高,能夠改善膀胱順應(yīng)性,增加最大膀胱測壓容積及最大尿流速率,減少殘余尿量。

綜上所述,子午流注理論下臍灸配合膀胱功能訓(xùn)練比單一膀胱功能訓(xùn)練療效更加明顯,結(jié)合臍灸有效、簡單、方便等特點[10],使其在改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的排尿功能和生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢和臨床應(yīng)用價值。

3.3 本研究的局限性及建議

本研究采用子午流注理論下臍灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人進行干預(yù),其臨床療效較顯著。但本研究中仍存在一些不足之處:本研究的研究對象僅來源于甘肅省某三級甲等中醫(yī)院,樣本量較少,可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚;由于時間限制未進行中醫(yī)的辨證分型;在尿動力學(xué)結(jié)局指標的選擇上未進行全面收集,其最終的應(yīng)用效果有待進一步探討。建議今后應(yīng)進行大樣本、多中心的干預(yù)研究,在觀察指標的選擇上更加全面、客觀。