王微,張婷,陳香

貴州大學(xué)公共管理學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550025

三明醫(yī)改是2009年新醫(yī)改之后全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐,自2012年啟動(dòng)至今,實(shí)現(xiàn)了群眾看病負(fù)擔(dān)明顯減輕、醫(yī)?；鹋ぬ潪橛⑨t(yī)院財(cái)務(wù)平穩(wěn)向好的局面。對(duì)其各階段政策主題進(jìn)行研究,總結(jié)分析其改革過(guò)程的政策變遷規(guī)律并研判其未來(lái)趨勢(shì)走向,或有助于新時(shí)期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)健推進(jìn)[1]。本文從衛(wèi)生治理框架出發(fā),通過(guò)“數(shù)據(jù)收集—主題詞提取—共詞聚類(lèi)—策略總結(jié)”的分析邏輯,運(yùn)用共詞與聚類(lèi)分析方法對(duì)三明市政府2012年2月—2022年6月頒布的225份醫(yī)改政策文本進(jìn)行量化分析,剖析各階段政策主題詞、把握政策焦點(diǎn)、解析政策路徑、探索政策發(fā)展趨勢(shì)和變遷規(guī)律,揭示三明醫(yī)改的政策過(guò)程在不同階段的特點(diǎn)及內(nèi)在邏輯,并在此基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)其未來(lái)工作的著力點(diǎn)。對(duì)現(xiàn)有三明醫(yī)改政策存量和結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確把握,能進(jìn)一步提出改革著力點(diǎn),完善其醫(yī)改政策成效。

1 政策變遷實(shí)證研究

1.1 資料來(lái)源與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

通過(guò)對(duì)三明市政府、三明市深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、三明市衛(wèi)健委、三明市醫(yī)保局等官方網(wǎng)站頒布的有關(guān)醫(yī)改的政策文本進(jìn)行檢索,截至2022年6月,共獲取275篇有關(guān)三明醫(yī)改政策文本,剔除重復(fù)、與主題無(wú)關(guān)以及無(wú)主要內(nèi)容文本,最終篩選出通知、規(guī)劃、意見(jiàn)等在內(nèi)的政策文本共225份。

三明市相關(guān)政府部門(mén)頒布的225篇政策文本可從發(fā)布機(jī)構(gòu)、政策數(shù)量?jī)蓚€(gè)方面簡(jiǎn)要分析。首先,發(fā)布機(jī)構(gòu)方面,發(fā)文數(shù)量由多到少依次為三明市深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、三明市衛(wèi)健委、三明市政府、三明市醫(yī)保局等,其中聯(lián)合發(fā)文163份,占比高達(dá)72.44%,說(shuō)明三明醫(yī)改涉及管理體制綜合改革,需要各個(gè)部門(mén)聯(lián)動(dòng)配合。其次,政策數(shù)量方面(見(jiàn)圖1),從2012年三明醫(yī)改啟動(dòng)開(kāi)始,政策數(shù)量呈現(xiàn)遞增后有所下降的狀態(tài)。10年間出現(xiàn)兩次波動(dòng),2013年政策文本數(shù)量有所增長(zhǎng),原因可能為改革伊始需要大量發(fā)文來(lái)整飭流弊、重塑職責(zé)、理順事務(wù)。而在2016年間又出現(xiàn)一次發(fā)文高峰,政策數(shù)量大幅度增長(zhǎng),原因可能是2015年底三明醫(yī)改獲得國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦以及福建省政府的關(guān)注,外部動(dòng)力以及“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的壓力要求其加速推進(jìn)工作進(jìn)程,致使2016年政策發(fā)文量大幅增加?？傮w而言,2017年前三明市醫(yī)改政策文本數(shù)量呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),2017年后政策文本則呈現(xiàn)平穩(wěn)下降趨勢(shì),也反映改革進(jìn)入了穩(wěn)定成熟期。

1.2 分析方法

共詞與聚類(lèi)分析是內(nèi)容分析的一種方法,主要是通過(guò)提取并分析主題詞以解釋文本內(nèi)容復(fù)雜關(guān)系,其量化研究結(jié)論能夠闡明政策變遷的規(guī)律[2]。本文主要采取共詞聚類(lèi)分析法,運(yùn)用Bicomb 2.0軟件梳理三明市10年醫(yī)改期間發(fā)布的政策文本,對(duì)各階段政策文本詞頻進(jìn)行提取,并保留各詞頻總和中占所有詞頻總和前60%的詞頻作為本研究的高頻主題詞?；玖鞒淌?提取高頻主題詞,建立主題詞共現(xiàn)矩陣,生成各個(gè)階段的共詞矩陣圖,然后利用Excel將共詞矩陣導(dǎo)入SPSS 21.0軟件進(jìn)行因子分析和聚類(lèi)分析,并繪制聚類(lèi)樹(shù)狀圖,由此分析各個(gè)階段的政策側(cè)重點(diǎn)以及演化趨勢(shì)。

2 政策變遷的階段性特征分析

據(jù)三明醫(yī)改主要統(tǒng)籌者介紹,三明醫(yī)改主要經(jīng)歷了治混亂堵浪費(fèi)階段、以治病為中心階段和以全民健康為中心階段[4]。對(duì)分類(lèi)的準(zhǔn)確性暫不考慮,為了分析更有層次感,本文對(duì)其政策變遷的分析也沿用三個(gè)階段。

2.1 第一階段(2012年2月—2013年1月)

2012年,三明市頒布了《關(guān)于努力降低醫(yī)療成本 提高“三險(xiǎn)”資金運(yùn)行使用效益的專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要》,標(biāo)志著三明醫(yī)改正式開(kāi)啟,展開(kāi)了第一階段治混亂、堵浪費(fèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。期間,相關(guān)部門(mén)頒布醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策文本共24份,表1是該階段政策文本提取的主題詞頻次排列表。由表1可知,主題詞頻次依次為“體制機(jī)制”“醫(yī)療費(fèi)用”“醫(yī)保制度”“醫(yī)務(wù)人員管理”“藥品采購(gòu)”等。

通過(guò)SPSS 21.0軟件對(duì)表1中的高頻主題詞進(jìn)行因子分析(見(jiàn)表2)?？梢钥闯?13個(gè)高頻主題詞中共提取出了3個(gè)公因子,因此將13個(gè)主題詞分為3類(lèi),這3類(lèi)能夠有效解釋全部信息的71.55%。

圖1 2012年2月—2022年6月三明市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革公共政策發(fā)文數(shù)量

表1 三明醫(yī)改第一階段政策高頻主題詞

然后,根據(jù)因子分析結(jié)果將表2中的高頻詞分為3個(gè)群組(見(jiàn)圖2),2012年2月到2013年1月,三明市醫(yī)改政策文本聚焦于“綜合性規(guī)劃”“醫(yī)療與醫(yī)?！薄搬t(yī)藥控費(fèi)”3個(gè)群組。

同時(shí),為了進(jìn)一步了解3個(gè)群組政策焦點(diǎn)含義,本文搜尋了本階段中每個(gè)群組具有代表性的政策文本,并將每份政策文本的具體內(nèi)容進(jìn)行了歸納(見(jiàn)表3)。

根據(jù)圖2和表3,本階段的政策文本共聚焦于3類(lèi)主題。第一類(lèi)主題是綜合性規(guī)劃。此階段三明市政府制定了醫(yī)改工作的綜合指導(dǎo)性文件,部署健全全民醫(yī)保體系、鞏固基本藥物制度,推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制以及推動(dòng)公立醫(yī)院改革。綱領(lǐng)性文件的出臺(tái),明確了改革的核心目標(biāo)和主要任務(wù),有力地保障了改革的統(tǒng)籌推進(jìn)。第二類(lèi)主題是醫(yī)療與醫(yī)保。發(fā)布了一系列推進(jìn)公立醫(yī)院改革和完善基本醫(yī)保運(yùn)行體系的政策文件。公立醫(yī)院改革方面,實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)務(wù)人員薪酬改革、探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制等。醫(yī)保方面,調(diào)整支付政策,全面提高原新農(nóng)合保障水平[5]。第三類(lèi)是醫(yī)藥控費(fèi),主要體現(xiàn)為取消藥品耗材加成、實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售、重點(diǎn)藥品監(jiān)控等。總之,此階段是改革的起始階段,針對(duì)小病大治、虛高藥價(jià)、醫(yī)保能力薄弱、衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院約束乏力等問(wèn)題開(kāi)啟改革,政策重點(diǎn)是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療行為、調(diào)整醫(yī)保相關(guān)規(guī)定,以遏制醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的逐利傾向,緩解醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)。

圖2 三明醫(yī)改第一階段政策高頻主題詞的聚類(lèi)分析

表2 第一階段因子解釋變量總方差情況

2.2 第二階段(2013年2月—2016年11月)

在第二階段,三明市政府將推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、解決“看病難、看病貴”問(wèn)題作為本階段的主要任務(wù)。該階段中,三明市陸續(xù)頒布了一系列圍繞規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、推動(dòng)“三保”合一、創(chuàng)新藥品采購(gòu)方式等核心領(lǐng)域的政策文本共計(jì)98份,提取主題詞情況見(jiàn)表4。該階段的高頻主題詞有“考核”“制度”“藥品采購(gòu)”“收入結(jié)構(gòu)”“定點(diǎn)醫(yī)療”“按病種收付費(fèi)制度”等。本階段的主題在延續(xù)上一階段主題詞的基礎(chǔ)上有所豐富和變化,如“制度”“收入結(jié)構(gòu)”“年薪制”“按病種收付費(fèi)制度”“監(jiān)管”都是本階段新增主題詞。

表3 三明醫(yī)改第一階段政策聚焦點(diǎn)的標(biāo)志性政策

表4 三明醫(yī)改第二階段公共政策高頻主題詞

接著,通過(guò)SPSS 20.0軟件對(duì)表4中的高頻主題詞進(jìn)行因子分析,結(jié)果見(jiàn)表5?？梢钥闯?11個(gè)高頻主題詞中共提取出了5個(gè)公因子,因此將11個(gè)主題詞分為5類(lèi),這5類(lèi)能夠有效解釋全部信息的69.61%。

然后,根據(jù)高頻詞相關(guān)矩陣的因子分析結(jié)果,表4中11個(gè)關(guān)鍵詞可以被劃分為5個(gè)群組(見(jiàn)圖3),三明醫(yī)改第二階段政策主要聚焦于“崗位目標(biāo)年薪制”“分級(jí)診療”“按病種收付費(fèi)”“醫(yī)療保障”及“藥品采購(gòu)”。

同時(shí),為了進(jìn)一步了解5個(gè)群組政策焦點(diǎn)含義,本文搜尋了本階段中每個(gè)群組具有代表性的政策文本,并將每份政策文本的具體內(nèi)容進(jìn)行了歸納(見(jiàn)表9)。

圖3 三明醫(yī)改第二階段公共政策高頻主題詞的聚類(lèi)分析

表5 第二階段因子解釋變量總方差的情況

根據(jù)圖3與表6,第二階段的政策焦點(diǎn)共有5類(lèi)。第一類(lèi)為崗位目標(biāo)年薪制。建立以基本年薪為主、績(jī)效年薪為輔的全員崗位目標(biāo)年薪制,以打破人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式,弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī),使醫(yī)生回歸治病本位。對(duì)醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析和考核評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效掛鉤。第二類(lèi)是規(guī)范診療。一方面調(diào)整診療模式,落實(shí)分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診制度。另一方面是加強(qiáng)執(zhí)業(yè)監(jiān)管,通過(guò)異常處方監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)責(zé)任人約談、基金使用預(yù)警等監(jiān)測(cè)手段,力圖達(dá)到嚴(yán)控過(guò)度醫(yī)療行為的目的。第三類(lèi)是按病種收付費(fèi)。單病種收付費(fèi)工作按照“定額包干、超支自負(fù)、結(jié)余歸己”原則執(zhí)行,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)病種定額標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)?；鸾o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),引導(dǎo)其回歸價(jià)值醫(yī)療,加強(qiáng)基金預(yù)算剛性。第四類(lèi)是醫(yī)療保障。在前期調(diào)整報(bào)銷(xiāo)政策、提高新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)水平的基礎(chǔ)上將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn),并實(shí)行參保、籌資、待遇、基金管理等“六統(tǒng)一”原則,大大提升了制度的公平性和便攜性,以及基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。第五類(lèi)是藥品采購(gòu)。在醫(yī)改第一階段的取消藥品加成以及實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售的基礎(chǔ)上,探索出新的醫(yī)藥采購(gòu)模式,包括藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu),實(shí)行“一品兩規(guī)”“兩票制”以及“集中招標(biāo)采購(gòu)”辦法,力圖斬?cái)嗨幤泛牟牡幕疑骀湕l,擠出藥品流通領(lǐng)域價(jià)格水分[6]。綜上所述,此階段旨在通過(guò)改體制、建機(jī)制,明確政府辦醫(yī)責(zé)任,解決主體職責(zé)不清、角色不明的問(wèn)題。具體包括實(shí)施崗位目標(biāo)年薪制、分級(jí)診療、“三?！焙弦?、新的醫(yī)藥采購(gòu)模式,破除大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊病。

2.3 第三階段(2016年12月—2022年6月)

2016年12月,《三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)三明市開(kāi)展全民健康四級(jí)共保工程試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》發(fā)布,標(biāo)志著三明醫(yī)改開(kāi)始朝第三階段轉(zhuǎn)變。在這一階段中,三明市政府主要圍繞醫(yī)保付費(fèi)方式、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)防協(xié)同、四級(jí)共保等方面出臺(tái)政策文本,以促使醫(yī)療資源下層、全體系開(kāi)展健康管理。該階段的政策共有103份,提取出的主題詞按頻次排序見(jiàn)表7。第二階段出現(xiàn)的“考核”“藥品采購(gòu)”“收入結(jié)構(gòu)”“監(jiān)管”等主題詞也出現(xiàn)在該階段,同時(shí)新增“醫(yī)防協(xié)同”“四級(jí)共保”“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)保支付制度”“中醫(yī)藥”“信息化”等新主題詞。

表7 三明醫(yī)改第三階段的政策高頻主題詞

接著,通過(guò)SPSS 21.0軟件對(duì)表7中的高頻主題詞進(jìn)行因子分析,結(jié)果見(jiàn)表8。可以看出,15個(gè)高頻主題詞中共提取出了5個(gè)公因子,因此將15個(gè)主題詞分為5類(lèi),這5類(lèi)能夠有效解釋全部信息的65.03%。

然后,根據(jù)高頻詞相關(guān)矩陣的因子分析結(jié)果,表7中15個(gè)關(guān)鍵詞可以被劃分為5個(gè)群組。如圖4所示,2016年至今三明醫(yī)改主要圍繞“薪酬考核激勵(lì)”“醫(yī)防協(xié)同組織體系”“醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革”“中醫(yī)藥健康促進(jìn)”及“醫(yī)保支付制度完善”展開(kāi)。

表8 第三階段因子解釋變量總方差的情況

圖4 三明醫(yī)改第三階段政策高頻主題詞的聚類(lèi)分析

為進(jìn)一步理解本階段中5個(gè)群組政策焦點(diǎn)含義,本文搜尋了本階段中每個(gè)群組具有代表性的政策文本,并將每份政策文本的具體內(nèi)容進(jìn)行了歸納(見(jiàn)表3)。

該階段政策開(kāi)始從治病轉(zhuǎn)向預(yù)防,主要聚焦于“以人民健康為中心”,構(gòu)建新時(shí)代健康保障模式。結(jié)合表8和圖4,以人民健康為中心階段的政策焦點(diǎn)主要為5類(lèi)。第一類(lèi)是薪酬考核激勵(lì)。根據(jù)第一和第二階段主題詞提取情況可以看出,三明市政府政策文件考核規(guī)制主題詞遠(yuǎn)高于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì),將導(dǎo)致醫(yī)改進(jìn)程中規(guī)制過(guò)度激勵(lì)不足的不良效果[7]。該階段三明市為解決規(guī)制過(guò)度問(wèn)題,進(jìn)一步調(diào)整了公立醫(yī)院年終考核制度,以求增加激勵(lì)效果。具體做法是進(jìn)一步對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及公共衛(wèi)生項(xiàng)目的考核指標(biāo)具體化,探索更為完善的分類(lèi)分層的績(jī)效年薪收入分配機(jī)制。第二類(lèi)是構(gòu)建醫(yī)防協(xié)同組織體系。以三明市第一人民醫(yī)院為依托,在每個(gè)縣組建“緊密型醫(yī)聯(lián)體”,建立健康“守門(mén)人”體制[8]。通過(guò)構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理,責(zé)任與利益共擔(dān)的健康管護(hù)組織體系加強(qiáng)醫(yī)防協(xié)同。第三類(lèi)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在原有分級(jí)診療模式的基礎(chǔ)上,構(gòu)建以醫(yī)防協(xié)同服務(wù)為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系;在推進(jìn)聯(lián)合限價(jià)的基礎(chǔ)上,在全國(guó)擴(kuò)大“三明采購(gòu)聯(lián)盟”的做法;在完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí),推行大病保險(xiǎn)以及第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償措施。將“大健康”與醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)相融合,為人民提供一個(gè)從預(yù)防到治療到康復(fù)的全流程、動(dòng)態(tài)化醫(yī)療服務(wù)[9]。第四類(lèi)是中醫(yī)藥改革。針對(duì)三明市中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮不夠、中醫(yī)藥人才缺乏等問(wèn)題,實(shí)施中醫(yī)藥健康促進(jìn)工程。掛牌成立市、縣中醫(yī)藥管理局,對(duì)縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥館進(jìn)行一體化管理,對(duì)其機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員調(diào)配、收支待遇、技術(shù)服務(wù)等六方面進(jìn)行統(tǒng)一管理,應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”,建立面向全人群的中醫(yī)藥健康服務(wù)保障體系。第五類(lèi)是完善醫(yī)保支付制度。醫(yī)保支付制度是本階段改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一,醫(yī)保付費(fèi)方式在完善前一階段的按病種收付費(fèi)制度的基礎(chǔ)上,于2018年正式在全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)改革,并以DRG付費(fèi)制度為基礎(chǔ),形成了按病種、按項(xiàng)目、按床日等多種付費(fèi)方式并存的多種復(fù)合式支付方式[11]。同時(shí),完善醫(yī)?；鸫虬Ц墩?實(shí)行醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按人頭打包支付給醫(yī)共體,資金可用于健康管護(hù)、慢病管理、健康促進(jìn)等,提高醫(yī)?；鹁S護(hù)人民健康的效能[12]。此階段的各項(xiàng)政策旨在促使醫(yī)院之間形成良性競(jìng)爭(zhēng),推動(dòng)醫(yī)院不斷提升健康管護(hù)能力水平,也激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理的積極性。綜上,此階段的政策焦點(diǎn)已逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)防融合、健康管理,構(gòu)建健康保障體系等方面[13]。

表9 三明醫(yī)改第三階段公共政策聚焦點(diǎn)的標(biāo)志性政策

3 結(jié)論與探討

本文對(duì)三明市2012年2月—2022年6月期間頒布的醫(yī)改政策文本進(jìn)行共詞與聚類(lèi)分析,研究各階段的政策焦點(diǎn)及其變遷規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn),三明醫(yī)改經(jīng)歷的三個(gè)階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點(diǎn),各個(gè)階段的政策焦點(diǎn)并沒(méi)有在某個(gè)階段終結(jié),而是為后續(xù)階段奠定政策基礎(chǔ),在政策延續(xù)的基礎(chǔ)上融入新的階段性?xún)?nèi)容,促使三明醫(yī)改逐漸完善。醫(yī)療服務(wù)方面,實(shí)現(xiàn)了第一階段遏制醫(yī)療費(fèi)用、第二階段分級(jí)診療、第三階段構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體,最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉。在醫(yī)藥方面,完成了第一階段藥品銷(xiāo)售零差率、第二階段藥品集中聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)、第三階段達(dá)成“三明采購(gòu)聯(lián)盟”。在醫(yī)保方面,第一階段調(diào)整原新農(nóng)合、城居保、城職保待遇,第二階段嘗試實(shí)施按病種收付費(fèi),第三階段推出按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG),形成按病種、按項(xiàng)目、按床日等多種付費(fèi)方式并存的復(fù)合支付制度。可見(jiàn),三明醫(yī)改是在保持政策穩(wěn)定性和延續(xù)性的基礎(chǔ)上以階段性特征統(tǒng)籌推進(jìn)了“三醫(yī)”協(xié)同。

總體而言,福建省三明醫(yī)改政策正穩(wěn)步實(shí)施,其改革正朝著不斷加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”方向推進(jìn)[14],通過(guò)對(duì)三明醫(yī)改政策文本分析,總結(jié)三明醫(yī)改的政策發(fā)展經(jīng)驗(yàn),不僅可對(duì)醫(yī)改進(jìn)程相關(guān)工作進(jìn)行預(yù)測(cè),更是對(duì)下一步工作開(kāi)展提出新要求。

為了提高三明醫(yī)改政策實(shí)施效果,促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)結(jié)構(gòu)平衡,三明醫(yī)改政策還應(yīng)繼續(xù)回應(yīng)以下幾個(gè)方面的要求:

第一,縣域內(nèi)健康管護(hù)組織運(yùn)營(yíng)機(jī)制及考核體系急需探索,其責(zé)任共擔(dān)、經(jīng)濟(jì)利益共享的縣域就診一體化管理格局需進(jìn)一步完善[15];第二,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公衛(wèi)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)融合仍需加強(qiáng)[16];第三,考核中激勵(lì)機(jī)制不足,薪酬制度中內(nèi)部激勵(lì)與外部激勵(lì)的協(xié)同機(jī)制仍需強(qiáng)化[17];第四,中醫(yī)藥健康促進(jìn)能力尚待進(jìn)一步發(fā)揮[18];第五,醫(yī)保的健康支付方式尚需探索[19],以上這些方面或許就是三明醫(yī)改未來(lái)的主題詞和著力點(diǎn)。

醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,問(wèn)題復(fù)雜多樣,涉及不同層級(jí)政府和部門(mén),政策之窗的開(kāi)啟需要多股力量的配合。眾多研究指出,三明模式不能照搬照抄,各地應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際統(tǒng)籌推進(jìn),不能簡(jiǎn)單直接復(fù)制某項(xiàng)具體政策,而忽略了其戰(zhàn)略層面的方向性、整體性、全局性的政策理念和邏輯[20-21]。所以,新時(shí)期為了大范圍醫(yī)改的穩(wěn)健推進(jìn),更需要頂層方案和典型路徑的剖析。

利益沖突無(wú)