朱真真,胡陳貴

作者單位: 355200 福建省福鼎市總醫(yī)院骨科

股骨粗隆間骨折指股骨粗隆一直到股骨頸底部之間所發(fā)生的骨折,在高齡人群中具有較高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),需盡快進(jìn)行手術(shù)治療,以促進(jìn)患者早期下床活動(dòng),減少長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)造成的并發(fā)癥[1-2]。髓內(nèi)釘指股骨近端防旋髓內(nèi)釘,是一種應(yīng)用廣泛的內(nèi)固定術(shù),雖然切口小,但是術(shù)中擴(kuò)髓操作易增加隱形失血量,影響骨代謝,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間,降低預(yù)后質(zhì)量[3]。因此,需尋找一種可科學(xué)防治隱形失血,促進(jìn)骨折快速愈合的治療方法。骨肽注射液的抗炎、鎮(zhèn)痛效果突出,組織相容性較高,有助于新骨形成,改善骨代謝,調(diào)節(jié)微循環(huán),為骨折愈合提供營(yíng)養(yǎng)支持,但是單一使用對(duì)術(shù)后隱形失血的控制效果欠佳[4]?，F(xiàn)階段尚無有關(guān)隱形失血的病理機(jī)制與危險(xiǎn)因素的定論,所以,預(yù)防、控制隱形失血的相關(guān)方法有限。中醫(yī)學(xué)并無隱形失血相關(guān)描述,《正體類要》曰“體損于外,則內(nèi)里氣滯血瘀,營(yíng)衛(wèi)不孤,五臟六腑不和”,由此說明臟腑與失血密切相關(guān)。八珍湯為經(jīng)典的補(bǔ)益氣血藥方,可以調(diào)理身體,發(fā)揮活血化瘀、益氣補(bǔ)血之功效[5]?，F(xiàn)觀察八珍湯聯(lián)合骨肽注射液對(duì)股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的控制效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2022年12月于福鼎市總醫(yī)院行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者82例,依據(jù)雙色球法分為常規(guī)組(n=41)與聯(lián)合組(n=41)。常規(guī)組中男20例,女21例;年齡53～88(70.54±8.96)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)22～27(24.55±1.07)kg/m2;術(shù)前血紅蛋白110～160(133.76±12.46)g/L;手術(shù)部位:左側(cè)18例,右側(cè)23例;AO分型:A1型15例,A2型17例,A3型9例。聯(lián)合組中男22例,女19例;年齡51～89(70.75±8.84)歲;BMI 22～28(24.61±1.05)kg/m2;術(shù)前血紅蛋白110～165(133.82±11.98)g/L;手術(shù)部位:左側(cè)17例,右側(cè)24例;AO分型:A1型16例,A2型19例,A3型6例。2組性別、年齡、BMI、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)部位、AO分型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者/家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)《外科學(xué)》[6],結(jié)合CT或者X線等影像學(xué)技術(shù)檢查確診為股骨粗隆間骨折;(2)符合《中藥新藥與臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[7]提出的血虛證型,頭暈眼花、面色發(fā)白無華、手腳麻木、心悸失眠、舌質(zhì)淡、脈弦細(xì);(3)單側(cè)骨折;(4)擇期進(jìn)行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù);(5)已經(jīng)簽署研究同意書;(6)無傳染病、無嚴(yán)重感染。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重臟器損傷;(2)存在凝血功能障礙;(3)存在營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重貧血;(4)存在心、肝、腎功能障礙;(5)合并腦器質(zhì)性疾病;(6)陳舊性骨折、病理性骨折、開放性骨折;(7)中途因故退出或依從性欠佳;(8)既往存在髓內(nèi)釘治療史、術(shù)前血栓或存在靜脈血栓栓塞病史;(9)惡性腫瘤。

1.3 治療方法 所有患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后6 h禁食、禁飲,術(shù)后抗感染治療1～3 d,常規(guī)氧療,定期換藥,給予止痛治療與補(bǔ)液支持。常規(guī)組術(shù)后予以骨肽注射液(黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))20 ml+0.9%氯化鈉溶液200 ml均勻混合后,靜脈滴注,1次/d,治療4周后觀察效果。聯(lián)合組術(shù)后在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合八珍湯治療,八珍湯選用白芍20 g,當(dāng)歸20 g,黃柏20 g,熟地20 g,知母20 g,茯苓20 g,白術(shù)20 g,川芎15 g,人參10 g,甘草6 g。全方用清水浸泡30 min后開大火煮沸,然后用文火熬煮2 h,200 ml/次,1劑/d,早、晚各1次。以1周為1個(gè)療程,治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)隱形失血量:用藥3、7 d后根據(jù)Gross公式方程[8],計(jì)算2組隱形失血量。(2)血紅蛋白:術(shù)前及用藥3、7 d后進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn),抽取2組外周靜脈血,運(yùn)用血細(xì)胞分析儀器測(cè)定血紅蛋白。(3)中醫(yī)癥狀評(píng)分:用藥前及用藥4周后評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括頭暈眼花(偶爾1分、經(jīng)常2分、反復(fù)且無法緩解3分)、面白無華(面色發(fā)白1分、面色無華2分、面色蠟黃蒼白3分)、手足麻木(偶有1分、時(shí)常發(fā)生但是能夠緩解2分、反復(fù)出現(xiàn)且難以緩解3分)、心悸失眠(偶爾但是影響不大1分、經(jīng)常發(fā)生且可以堅(jiān)持2分、徹夜難寐且無法堅(jiān)持3分)等癥狀,各項(xiàng)癥狀從輕到重賦分,評(píng)分越高表明病情越嚴(yán)重。(4)術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間:影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)連續(xù)顯示,未見骨折線,能夠負(fù)重鍛煉且無痛感為骨折愈合。(5)骨密度:用藥前、用藥4周后通過CT定量檢查或雙能X線檢查等技術(shù)測(cè)定2組骨密度。(6)骨鈣素:用藥前、用藥4周后抽取2組空腹靜脈血5 ml,離心之后留取上清液,運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定骨鈣素。(7)不良反應(yīng):包括惡心、皮疹、腹瀉等。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪3個(gè)月,參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]評(píng)估患者術(shù)后骨折恢復(fù)情況:Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿分100分,其中>89分判定為優(yōu),70～89分判定為良,<70分判定差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合組優(yōu)良率高于常規(guī)組(97.56% vs. 80.49%,χ2=4.493,P=0.034),見表1。

表1 常規(guī)組與聯(lián)合組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 隱形失血量、血紅蛋白比較 用藥3、7 d后,聯(lián)合組隱形失血量少于常規(guī)組,血紅蛋白高于常規(guī)組(P<0.01),見表2。

表2 常規(guī)組與聯(lián)合組用藥后隱形失血量、血紅蛋白水平比較

2.3 中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 用藥前,2組頭暈眼花、面白無華、手足麻木、心悸失眠評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥4周后,2組頭暈眼花、面白無華、手足麻木、心悸失眠評(píng)分低于用藥前,且聯(lián)合組低于常規(guī)組(P<0.01),見表3。

表3 常規(guī)組與聯(lián)合組用藥前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.01),見表4。

表4 常規(guī)組與聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較周)

2.5 骨密度、骨鈣素比較 用藥前,2組骨密度、骨鈣素比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥4周后,2組骨密度、骨鈣素高于用藥前,且聯(lián)合組高于常規(guī)組(P<0.01),見表5。

表5 常規(guī)組與聯(lián)合組用藥前后骨密度、骨鈣素比較

2.6 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組出現(xiàn)惡心1例,皮疹1例,總發(fā)生率為4.88%(2/41);常規(guī)組出現(xiàn)惡心2例,腹瀉1例、皮疹1例,總發(fā)生率為9.76%(4/41)。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.180,P=0.672)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折屬于一種髖部骨折,在高齡人群中較常見,多數(shù)是由于骨質(zhì)疏松所致。臨床?？紤]手術(shù)治療,但由于固定牽引、止痛藥物、促使骨折愈合藥物治療期間需要患者長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng),極易帶來較多的并發(fā)癥。而手術(shù)治療方法目前有2種,一種是外固定手術(shù),對(duì)患者自身?xiàng)l件具有較高的要求,雖然安全可靠,但是固定不牢靠,容易影響患者下床活動(dòng);另一種是內(nèi)固定手術(shù),雖然有一定的手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn),但是固定牢靠,有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng),減少長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的并發(fā)癥。

目前,髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)為股骨粗隆間骨折患者的常用術(shù)式。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期實(shí)際出血量明顯多于預(yù)計(jì)出血量。有研究表明,此種情況為隱形失血,與術(shù)式、麻醉方法、肥胖、骨折類型、抗凝藥物使用等諸多因素有關(guān),需要臨床及時(shí)預(yù)防控制,否則將會(huì)增加圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn),引起貧血,甚至死亡。骨肽注射液是骨科術(shù)后較常用的一種藥物,能夠促進(jìn)微循環(huán),改善紅細(xì)胞含量,調(diào)節(jié)免疫功能,為骨折愈合提供營(yíng)養(yǎng),以達(dá)到減輕術(shù)后癥狀目的,但是單一使用作用欠佳[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為年老體弱多病者,五臟六腑等各項(xiàng)功能減弱,免疫力低下,多數(shù)伴有不同程度的氣血虧虛以及脾胃不和等癥狀,影響術(shù)后恢復(fù),而髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療會(huì)加重?fù)p傷,不能為臟腑提供氣血支持,久而久之,筋骨失養(yǎng),經(jīng)脈氣血運(yùn)行不足,延遲骨折愈合時(shí)間,影響術(shù)后恢復(fù)效果。因此,髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者時(shí),應(yīng)重視氣血調(diào)和,補(bǔ)益脾腎,活血養(yǎng)血,以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。而源自于《正體類要》的八珍湯,是補(bǔ)益脾腎、補(bǔ)益氣血之良方,由數(shù)10種中藥材組合而成,其中白芍可以滋陰養(yǎng)血,調(diào)理氣血,養(yǎng)血調(diào)經(jīng);當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血;黃柏解毒瀉火,清熱燥濕;熟地養(yǎng)血補(bǔ)虛、滋補(bǔ)腎陰;知母滋陰潤(rùn)燥、解熱瀉火;茯苓補(bǔ)益脾胃,能夠利水滲濕;白術(shù)可以調(diào)理脾胃,補(bǔ)氣健脾;川芎祛風(fēng)止痛、活血除瘀;人參補(bǔ)益元?dú)狻⒔∑⒁娣?最后用甘草調(diào)和,全方滋補(bǔ)而不滯,共奏補(bǔ)氣益血之功效。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組用藥3、7 d隱形失血量少于常規(guī)組,血紅蛋白高于常規(guī)組,表明八珍湯聯(lián)合骨肽注射液治療能夠更好地控制隱形失血量,改善血紅蛋白。分析原因發(fā)現(xiàn),損傷在修復(fù)過程中,紅細(xì)胞隨之產(chǎn)生改變,術(shù)后隱形失血過多,紅細(xì)胞黏滯性不斷升高,對(duì)骨折愈合的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境造成嚴(yán)重影響。骨肽注射液能夠調(diào)節(jié)微循環(huán),加強(qiáng)骨細(xì)胞活性,進(jìn)而快速形成新骨,修復(fù)損傷,促使骨折愈合。補(bǔ)益氣血的八珍湯與骨肽注射液聯(lián)合使用,能夠促使紅細(xì)胞解聚,解除血管痙攣,改善血液循環(huán);還可以激活造血細(xì)胞,調(diào)節(jié)血細(xì)胞的生長(zhǎng),從而達(dá)到生血、造血、活血目的,增強(qiáng)對(duì)隱形失血的控制。本研究結(jié)果顯示,用藥4周后,2組頭暈眼花、面白無華、手足麻木、心悸失眠評(píng)分低于用藥前,且聯(lián)合組低于常規(guī)組,表明八珍湯聯(lián)合骨肽注射液治療可有效改善股骨粗隆骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者的臨床癥狀,這可能與二者聯(lián)合使用的藥理機(jī)制有關(guān)。骨肽注射液內(nèi)含豐富的微量元素,可促使骨生長(zhǎng),誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生更多功能性較強(qiáng)的成軟骨細(xì)胞,從而加快術(shù)后恢復(fù),減輕失血過多引起的氣血虧虛之證。內(nèi)服八珍湯,幫助患者調(diào)理氣血,解除氣滯血瘀,可以維持骨折愈合的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境,協(xié)同促進(jìn)患者癥狀改善。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)組,可能與藥物聯(lián)合協(xié)同增效有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),八珍湯能夠增強(qiáng)造血功能,抑制紅細(xì)胞外漏;還可以提高免疫力,改善毛細(xì)血管通透性,優(yōu)化局部微循環(huán),與骨肽注射液聯(lián)合使用,在氣血兩足的情況下共同促進(jìn)骨折愈合,為術(shù)后恢復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。骨鈣素可以反映骨細(xì)胞活躍程度,骨密度主要反映骨骼強(qiáng)度,是衡量患者術(shù)后骨折恢復(fù)質(zhì)量的重要指標(biāo),二者表達(dá)水平越高,說明患者預(yù)后質(zhì)量越好。本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合組骨密度、骨鈣素較常規(guī)組更高,表明八珍湯聯(lián)合骨肽注射液治療可調(diào)節(jié)骨代謝。這是因?yàn)楣请淖⑸湟河欣诔晒羌?xì)胞增加,對(duì)骨代謝發(fā)揮積極的調(diào)節(jié)作用,而八珍湯與骨肽注射液相輔相成,以充足的氣血去滋養(yǎng)骨細(xì)胞,促進(jìn)骨生長(zhǎng)。本研究中聯(lián)合組治療優(yōu)良率高于常規(guī)組,2組不良反應(yīng)總發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明八珍湯與骨肽注射液聯(lián)合治療效果好,并具有一定安全性。

綜上所述,股骨粗隆間骨折患者在髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用八珍湯聯(lián)合骨肽注射液治療,可有效控制隱性失血,改善臨床癥狀,加快骨折愈合,提高骨密度,調(diào)節(jié)骨代謝,安全性較高,值得推薦。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。