羅寧飛

作者單位: 352100 福建省寧德市,寧德人民醫(yī)院內(nèi)科

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是目前較常見(jiàn)的一種自身免疫性疾病,常發(fā)于小關(guān)節(jié)部位,病情呈進(jìn)行性進(jìn)展,如不及時(shí)采取有效的治療措施,會(huì)導(dǎo)致病情加重,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),多以控制病情進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、改善預(yù)后為主[2]。目前,臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有來(lái)氟米特、甲氨蝶呤,其中甲氨蝶呤的臨床效果已得到認(rèn)可,但患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。多項(xiàng)研究表明,甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)促使患者病情盡快康復(fù)具有積極作用[4-7]?；诖?現(xiàn)觀察來(lái)氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效及對(duì)炎性反應(yīng)的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2021年5月—2022年6月寧德人民醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者78例,根據(jù)治療方案不同分為單藥組和聯(lián)合用藥組,各39例。單藥組中男25例,女14例;年齡26～72(47.85±4.15)歲;病程0.2～3.5(2.05±1.22)年。聯(lián)合用藥組中男26例,女13例;年齡25～73(48.05±4.17)歲;病程0.2～4.0(2.11±1.20)年。2組性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)寧德人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)相關(guān)檢查確診[8];(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝腎功能不全者;(2)精神疾病,或意識(shí)障礙者;(3)生命體征不穩(wěn)定者;(4)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;(5)有藥物濫用史者;(6)合并感染、腫瘤疾病者。

1.3 治療方法 患者均實(shí)施常規(guī)治療,即醋酸潑尼松片(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn))10 mg/次,口服,1次/d;美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))7.5 mg/次,口服,1次/d。常規(guī)治療基礎(chǔ)上,單藥組加用甲氨蝶呤片(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))10 mg/次,口服,1次/周。聯(lián)合用藥組在單藥組治療基礎(chǔ)上加用來(lái)氟米特片(蘇州長(zhǎng)征—欣凱制藥有限公司生產(chǎn))10 mg/次,口服,1次/d。2組患者均連續(xù)治療24周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組臨床療效、臨床癥狀(關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手握力)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)[白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、γ干擾素(INF-γ)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)]、骨密度、改良Sharp總評(píng)分(mTSS)及不良反應(yīng)(包括惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、口腔潰瘍等)。

實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)方法[9-12]:分別于治療前及治療24周后抽取患者靜脈血,置入離心機(jī)中進(jìn)行離心處理,轉(zhuǎn)速為3 000 r/min,離心時(shí)間為10 min,分離上清液置于-70 ℃冰箱中保存,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-1、IL-6、INF-γ水平,以免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白水平,以激光法檢測(cè)ESR。

骨密度測(cè)量方法:應(yīng)用X線骨密度儀測(cè)量患者治療前及治療24周后的L2～4、股骨頸骨密度。

mTSS評(píng)估方法:應(yīng)用雙手或雙腕數(shù)字化X線檢查評(píng)估患者病變關(guān)節(jié)的間隙狹窄程度、骨侵犯程度,計(jì)算mTSS[13]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[14-15]治療后,患者疼痛感、ESR、炎性因子水平改善80%以上,且癥狀與體征均得到明顯改善,視為顯效;治療后,患者疼痛感、ESR、炎性因子水平改善30%～80%,視為有效;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),視為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合用藥組治療總有效率高于單藥組(97.44% vs. 79.49%,χ2=4.522,P=0.033),見(jiàn)表1。

表1 單藥組與聯(lián)合用藥組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 臨床癥狀比較 治療24周后,聯(lián)合用藥組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)少于單藥組,晨僵時(shí)間短于單藥組,雙手握力大于單藥組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 單藥組與聯(lián)合用藥組臨床癥狀比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 治療前,2組血清IL-1、IL-6、INF-γ、CRP水平及ESR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療24周后,2組血清IL-1、IL-6、INF-γ、CRP水平及ESR低于治療前,且聯(lián)合用藥組低于單藥組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 單藥組與聯(lián)合用藥組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 骨密度、mTSS比較 治療前,2組L2～4、股骨頸的骨密度及mTSS比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療24周后,2組L2～4、股骨頸的骨密度大于治療前,mTSS低于治療前,且聯(lián)合用藥組變化幅度大于單藥組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 單藥組與聯(lián)合用藥組治療前后骨密度、mTSS比較

2.5 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合用藥組出現(xiàn)1例惡心、1例嘔吐、2例轉(zhuǎn)氨酶上升、1例其他,總發(fā)生率為12.82%(5/39);單藥組出現(xiàn)1例惡心、2例嘔吐、1例轉(zhuǎn)氨酶上升、1例口腔潰瘍,總發(fā)生率為12.82%(5/39)。2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.115,P=0.735)。

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指患者的雙手、腕、膝、距小腿與足關(guān)節(jié)等處的小關(guān)節(jié)受累,出現(xiàn)持續(xù)性、對(duì)稱性的關(guān)節(jié)炎[16]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于慢性疾病,發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,多認(rèn)為與炎性反應(yīng)導(dǎo)致滑膜出現(xiàn)持續(xù)炎癥、關(guān)節(jié)軟骨與鄰近骨骼被破壞所致。骨膜細(xì)胞會(huì)合成IL-1、IL-6、INF-γ等多種細(xì)胞因子,其可促進(jìn)滑膜纖維細(xì)胞增殖,形成新的微血管,從而誘發(fā)血管翳,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊被破壞[17],因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、紅腫、疼痛等功能性障礙,疾病晚期關(guān)節(jié)還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的僵硬、畸形等癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)殘疾,威脅患者的生命,降低其生活質(zhì)量。因此,對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,臨床主張盡早診斷、早治療,快速控制病情進(jìn)展,提高治療效果,改善預(yù)后。目前,臨床主要采用非甾體類抗炎藥物治療,將其與抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效抑制病情進(jìn)展。

目前,甲氨蝶呤是臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線藥物,其具有較好的免疫作用與抗炎作用,還具有細(xì)胞毒性,可抑制二氫葉酸、還原酶的活化,抑制DNA復(fù)制與細(xì)胞增殖,促進(jìn)T淋巴細(xì)胞凋亡,改善關(guān)節(jié)炎性反應(yīng),但單一用藥無(wú)法達(dá)到理想的治療效果[18]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組總有效率高于單藥組,表明來(lái)氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于甲氨蝶呤單藥治療。來(lái)氟米特屬于特異性的免疫調(diào)節(jié)藥物,其可抑制滑膜內(nèi)巨噬細(xì)胞釋放炎性遞質(zhì),減少骨吸收,進(jìn)而控制病情進(jìn)展[19]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組治療24周后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)少于單藥組,晨僵時(shí)間短于單藥組,雙手握力大于單藥組,表明將甲氨蝶呤與來(lái)氟米特結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)揮協(xié)同作用,明顯改善患者的臨床癥狀,分析原因?yàn)?聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤與來(lái)氟米特可在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的過(guò)程中抑制破骨細(xì)胞的合成,從而減輕疾病對(duì)骨吸收、骨質(zhì)的損傷,增加機(jī)體免疫功能的同時(shí)增強(qiáng)抗炎效果,進(jìn)而快速緩解患者癥狀。本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合用藥組治療24周后血清IL-1、IL-6、INF-γ、CRP水平及ESR低于單藥組,且L2～4、股骨頸的骨密度大于單藥組,mTSS低于單藥組,且2組不良反應(yīng)總發(fā)生率間無(wú)差異,表明來(lái)氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可更有效地減輕機(jī)體炎性反應(yīng),提高骨密度,減輕關(guān)節(jié)病變程度,且聯(lián)合用藥不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng),安全性較高。

綜上所述,采用來(lái)氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果較佳,可更有效地減輕機(jī)體炎性反應(yīng),提高骨密度,減輕關(guān)節(jié)病變程度,進(jìn)而改善患者的臨床癥狀,且安全性較高,可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用治療方案。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突。