連炳新

作者單位: 362100 福建省泉州市泉港區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

膿毒癥指在病毒、細(xì)菌等微生物影響下產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征,患者多出現(xiàn)機(jī)體循環(huán)障礙,且伴隨多器官功能障礙,即組織灌注不足等,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。連續(xù)性血液凈化(CBP)是臨床治療膿毒癥的有效手段,可將患者體內(nèi)毒素、免疫遞質(zhì)等進(jìn)行有效清除,能夠降低多器官功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。烏司他丁是尿液中提取出的糖蛋白,對(duì)各種蛋白水解酶、溶酶體酶釋放具有抑制作用,同時(shí)可阻止心肌抑制因子產(chǎn)生,有效清除氧自由基,進(jìn)而改善患者的免疫功能及微循環(huán),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。現(xiàn)觀察烏司他丁聯(lián)合CBP治療重度膿毒癥患者的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2019年5月—2021年5月泉州市泉港區(qū)醫(yī)院收治的重度膿毒癥患者70例,按照治療方式分為對(duì)照組24例、CBP組23例及聯(lián)合組23例。對(duì)照組中男13例,女11例;年齡60～81(71.53±3.01)歲;病程6～30(18.25±2.11)d;合并疾病:肺部感染合并感染性休克8例,腹腔感染伴急性腎衰竭7例,慢性氣管炎合并肺部感染9例。CBP組男12例,女11例;年齡59～82(71.37±2.85)歲;病程8～31(18.69±2.25)d;合并疾病:肺部感染合并感染性休克7例,腹腔感染伴急性腎衰竭10例,慢性氣管炎合并肺部感染6例。聯(lián)合組中男10例,女13例;年齡61～78(71.42±2.99)歲;病程7～32(19.01±2.08)d;合并疾病:肺部感染合并感染性休克9例,腹腔感染伴急性腎衰竭7例,慢性氣管炎合并肺部感染7例。3組臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合重度膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;(2)合并嚴(yán)重精神障礙者;(3)近期使用糖皮質(zhì)激素治療者;(4)語(yǔ)言功能障礙者;(5)中途退出研究者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)治療,即給予液體復(fù)蘇、吸氧、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及呼吸功能支持等對(duì)癥治療。CBP組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用CBP治療,即使用血液凈化機(jī),從股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán),輸入置換液,調(diào)整輸入速度,劑量控制在30～35 ml·kg-1·h-1,使用AN69膜型號(hào)為ST-100SET的濾器,在此期間醫(yī)務(wù)人員根據(jù)容量負(fù)荷調(diào)整超濾量,一般控制在500～3 000 ml,并予以肝素實(shí)施抗凝治療。聯(lián)合組在CBP組基礎(chǔ)上予以注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134)20萬(wàn)U與50 ml的0.9%氯化鈉溶液混合,用微量注射泵持續(xù)靜脈泵注,每次泵注時(shí)間控制在1 h,每8 h用藥1次,共用藥5 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)健康狀況評(píng)估:采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[4]評(píng)價(jià)3組患者治療前及治療5 d后的健康狀況。(2)血尿素氮(BUN)、pH值、HCO3-、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP):于治療前及治療5 d后抽取患者動(dòng)脈血0.2 ml,應(yīng)用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)pH值、HCO3-,記錄BUN、HR、MAP。(3)炎性指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)及PLT:抽取患者治療前及治療5 d后靜脈血4 ml,應(yīng)用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT),采用酶聯(lián)免疫吸附法[5]檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(4)不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率。(5)預(yù)后:統(tǒng)計(jì)并比較3組患者病死率、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前,3組APACHEⅡ評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5 d后,3組APACHEⅡ評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中聯(lián)合組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組、CBP組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較分)

2.2 BUN、pH值、HCO3-、HR、MAP比較 3組治療前BUN、pH值、HCO3-、HR、MAP及治療5 d后HCO3-、MAP比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5 d后,3組BUN、pH值、HR比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中聯(lián)合組BUN低于對(duì)照組,pH值高于對(duì)照組,HR低于對(duì)照組、CBP組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后BUN、pH值、HCO3-、HR、MAP比較

2.3 CRP水平、WBC比較 治療前,3組CRP水平、WBC比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5 d后,3組CRP水平、WBC比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中聯(lián)合組CRP水平、WBC低于對(duì)照組、CBP組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后CRP水平、WBC比較

2.4 凝血功能指標(biāo)及PLT比較 治療前及治療5 d后,3組PT、TT、APTT、PLT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后凝血功能指標(biāo)及PLT比較

2.5 不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 3組不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.6 預(yù)后比較 3組病死率、MODS發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中聯(lián)合組病死率、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組、CBP組(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 3組病死率及MODS發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

對(duì)于重度膿毒癥患者,機(jī)體在感染后釋放出大量炎性因子,造成全身炎癥反應(yīng)綜合征[6-8]。炎性因子與抗炎因子影響機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué),其比例失衡會(huì)出現(xiàn)循環(huán)血量不足現(xiàn)象,導(dǎo)致細(xì)胞缺血、缺氧性壞死,從而引發(fā)多器官功能損傷,威脅患者的生命安全[9-10]。因此,需早期予以臨床干預(yù)措施,以延緩病情發(fā)展。CBP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小[11-12],在此過(guò)程中使用烏司他丁,可持續(xù)清除內(nèi)毒素,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減輕炎性反應(yīng),對(duì)其療效、預(yù)后改善均具有非常重要的作用[13-14]。

有研究表明,聯(lián)合組的病死率、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組、CBP組,ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組、CBP組,提示烏司他丁結(jié)合CBP治療重度膿毒癥可有效改善預(yù)后,延緩或避免MODS發(fā)生[14-15]。烏司他丁屬于內(nèi)源性抑炎物質(zhì),能夠有效糾正機(jī)體缺血缺氧,改善微循環(huán),且具有清除氧自由基的作用[16]。與此同時(shí),該藥物可改善內(nèi)循環(huán),從而降低患者病死率。本研究結(jié)果顯示,治療5 d后聯(lián)合組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組,提示重度膿毒癥患者使用烏司他丁聯(lián)合CBP治療可更好地改善健康狀況,與既往研究結(jié)果[17]一致。本研究結(jié)果顯示,治療5 d后3組HCO3-、MAP比較無(wú)差異,但聯(lián)合組BUN低于對(duì)照組,pH值高于對(duì)照組,HR低于對(duì)照組、CBP組,提示重度膿毒癥患者使用烏司他丁聯(lián)合CBP治療可更有效地改善機(jī)體腎功能,且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小,可使MAP保持在穩(wěn)定狀態(tài)[18-19],還可降低HR,減輕心臟損傷。此外,治療5 d后聯(lián)合組CRP水平、WBC低于對(duì)照組、CBP組,提示烏司他丁結(jié)合CBP治療重度膿毒癥患者可更有效地調(diào)控細(xì)胞因子,抑制炎性反應(yīng),故表現(xiàn)為CRP水平及WBC降低[20]。在凝血功能方面,對(duì)照組、CBP組、聯(lián)合組治療5 d后凝血功能指標(biāo)比較無(wú)差異,提示實(shí)施烏司他丁聯(lián)合CBP治療并不會(huì)對(duì)重度膿毒癥患者的凝血功能產(chǎn)生較大影響。此外,3組不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異,聯(lián)合組病死率、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組、CBP組,可見(jiàn)烏司他丁結(jié)合CBP治療的安全性較高,且可明顯降低患者的病死率及MODS發(fā)生率,從而改善預(yù)后。

綜上所述,對(duì)重度膿毒癥患者予以烏司他丁聯(lián)合CBP治療能夠更有效地改善腎功能,減輕炎性反應(yīng),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響較小,且具有一定安全性,還可降低病死率及MODS發(fā)生率,改善預(yù)后。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突。