葉翊翔,程利,何傅梅

作者單位: 353000 福建省南平市,福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要臨床表現(xiàn)為胸悶氣促、呼吸困難、咳嗽多痰且呈白色黏狀或漿液性泡沫狀,病程較長,且長期發(fā)展易導致終生不愈。目前,針對輕中度COPD穩(wěn)定期,國內(nèi)主要采用丙酸氟替卡松和沙美特羅復合吸入治療,其起效迅速,抗炎效果突出,然而此類方式療效維持時間較短,需長期反復用藥,患者極易出現(xiàn)一定程度的耐藥性和不良反應(yīng),進而延緩肺功能和運動耐量改善進程[1]。因此,有學者提出了噻托溴銨粉吸入劑與沙美特羅替卡松的聯(lián)合治療方案,但目前國內(nèi)有關(guān)輕中度COPD穩(wěn)定期使用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療方案的研究較少,鑒于此,特開展此研究,以期為臨床治療提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月—2022年12月福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院收治的輕中度COPD穩(wěn)定期患者96例,按照隨機數(shù)字表法分為單一治療組與聯(lián)合治療組。單一治療組(n=48)中男27例,女21例;年齡31～55(39.50±3.40)歲;病程5～15(10.64±0.63)月。聯(lián)合治療組(n=48)中男29例,女19例;年齡32～56(40.00±3.36)歲;病程7～14(10.40±0.57)月。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標準 診斷標準:符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]中相關(guān)標準,即:(1)有慢性咳嗽,夜間有陣咳或排白色黏液或漿液性泡沫痰,伴有發(fā)紺;(2)時常出現(xiàn)胸悶氣促、喘息急促,甚或呼吸困難;(3)超聲檢查可見胸廓前后徑增大,肋間隙變寬,同時胸部X線檢查可見雙肺透亮度增加,呈過度充氣狀態(tài);(4)雙肺呼吸音減弱,心濁音界縮小,部分患者肺底及腋下區(qū)可聽到爆裂性啰音(Velcro啰音),且持續(xù)時間超過72 h,聲淺調(diào)高。納入標準:(1)符合臨床診斷標準,且對研究所用藥物無過敏反應(yīng);(2)無明顯意識障礙;(3)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)重度COPD者;(2)不配合研究者。

1.3 治療方法 患者治療期間均給予糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂、吸氧、補液、常規(guī)抗炎抗感染、止咳化痰等對癥治療。單一治療組予以沙美特羅替卡松吸入氣霧劑(Glaxo Wellcome Production生產(chǎn),規(guī)格:每撳含沙美特羅50 μg和丙酸氟替卡松250 μg)2撳/次,經(jīng)口吸入,2次/d。聯(lián)合治療組在單一治療組基礎(chǔ)上聯(lián)用噻托溴銨吸入粉霧劑[浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格:18 μg(按噻托銨計)/粒]1粒/次,將膠囊放入吸入裝置刺破后吸入,1次/d。2組均用藥8周。

1.4 觀察指標與方法 (1)肺功能指標:于用藥前及用藥8周后采用肺功能儀監(jiān)測患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1與用力肺活量比值(FEV1/FVC)[3],數(shù)值越低表明患者肺功能下降越明顯。(2)臨床相關(guān)指標:于用藥前及用藥8周后檢測患者平均動脈壓(MAP)和心率(HR),并記錄日排痰量、呼吸頻率(RR),同時測定6 min步行距離(6MWD)[4]評估患者運動耐量。(3)藥物不良反應(yīng):觀察記錄2組患者治療期間骨質(zhì)疏松、血糖升高、消化道出血等發(fā)生情況。

1.5 療效評定標準[5]顯效:治療結(jié)束后,患者呼吸困難以及爆裂性啰音等癥狀基本消失,肺功能指標提高≥70%;有效:患者呼吸困難以及爆裂性啰音等癥狀改善,肺功能指標提高40%～<70%;無效:患者臨床癥狀及肺功能指標改善不明顯或未改善。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合治療組治療總有效率高于單一治療組(93.75% vs. 77.08%,χ2=5.352,P=0.021),見表1。

表1 單一治療組與聯(lián)合治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 肺功能指標比較 用藥前,2組FEV1、FEV1/FVC比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);用藥8周后,2組FEV1、FEV1/FVC高于用藥前,且聯(lián)合治療組高于單一治療組(P<0.01),見表2。

表2 單一治療組與聯(lián)合治療組用藥前后肺功能指標比較

2.3 臨床相關(guān)指標比較 用藥前,2組MAP、HR、日排痰量、RR及6MWD比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);用藥8周后,2組日排痰量多于用藥前,6MWD長于用藥前,且MAP、HR、RR低于用藥前,且聯(lián)合治療組改善幅度大于單一治療組(P<0.01),見表3。

表3 單一治療組與聯(lián)合治療組用藥前后臨床相關(guān)指標比較

2.4 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單一治療組(10.42% vs. 29.17%,χ2=5.315,P=0.021),見表4。

表4 單一治療組與聯(lián)合治療組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

目前,國內(nèi)主要采用無創(chuàng)呼吸機等體外設(shè)備和吸入性藥物進行輕中度COPD穩(wěn)定期的臨床治療,藥物吸入性治療多以丙酸氟替卡松為代表的糖皮質(zhì)激素類藥物和以沙美特羅為代表的呼吸道受體長效激動類藥物為主,但藥效維持時間短,患者耐藥性和不良反應(yīng)發(fā)生率較高,且治療周期較長[6]。

過往研究顯示,COPD會導致患者肺泡組織彈性和肺泡壓降低,減緩其呼吸氣流流速,進而改變肺功能指標和運動耐量,加之前期治療藥物選用不當,效果不佳,造成患者肺功能下降與支氣管擴張更加嚴重,并伴有呼吸管道狹窄,體征指標異常,最終使多數(shù)輕中度COPD患者病情呈進行性加重趨勢[7]。湯璐琿[8]研究表明,輕中度COPD患者多是由于處理不及時,藥物選擇不當,不僅延誤病情,加劇其惡化,更為后續(xù)治療埋下隱患。沙美特羅替卡松是由丙酸氟替卡松和沙美特羅組成的復合制劑,其中丙酸氟替卡松作為吸入性糖皮質(zhì)激素制劑,能夠有效干擾患者體內(nèi)前列腺素及白三烯的合成,并抑制炎性因子與嗜酸粒細胞的趨化和活化,減少微血管滲漏,具有較好的局部抗炎效果,藥物活性強,且能夠有效控制藥物成分對人體呼吸道造成的刺激和不良反應(yīng),而沙美特羅作為呼吸道受體激動劑,可以反作用氣道毒蕈堿受體亞型M1～M5,從而緩解呼吸道痙攣,減輕黏膜充血癥狀。此外,沙美特羅替卡松以吸入方式直接作用于氣道,能夠迅速到達病灶,并借助局部較高藥物濃度充分發(fā)揮病癥緩解作用,同時提高氣道平滑肌受體的反應(yīng)性,預防氣道重構(gòu),從而改善輕中度COPD穩(wěn)定期患者的肺功能[9]。然而沙美特羅替卡松吸入治療的療效維持時間較短,常需多次用藥,而長時間的藥物刺激不僅會降低藥物的敏感度,使患者產(chǎn)生藥物依賴性和耐藥性,還會引起藥物不良反應(yīng)。段光霞[10]提出在沙美特羅替卡松治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用噻托溴銨。噻托溴銨是一種特異選擇性的抗膽堿類藥物,可以通過對平滑肌M3受體的拮抗抑制作用有效擴張支氣管,降低平滑肌張力,進而達到松弛支氣管平滑肌、增強呼吸肌收縮性、擴張支氣管、增加氣道氣流、減小肺部過度充氣的治療目的,同時,噻托溴銨有著持久可靠的藥物特性,其粉狀吸入劑在人體內(nèi)的代謝周期長達72 h[11]。此外,噻托溴銨還可作用于氣道上皮細胞,與平滑肌受體相結(jié)合,進而抑制多種參與輕中度COPD穩(wěn)定期發(fā)病的炎性細胞滲出及上皮細胞的增生和損傷,從根本上減輕患者氣道炎性反應(yīng)[12]。由此可見,噻托溴銨與沙美特羅替卡松的聯(lián)合應(yīng)用,不僅療效持久,能夠明顯改善患者氣流受限可逆程度,提高肺功能,并可減少用藥頻率和藥物成分蓄積,降低了治療過程中藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風險,對于后續(xù)呼吸系統(tǒng)和肺功能的自主恢復均有較好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示,用藥8周后,聯(lián)合治療組FEV1、FEV1/FVC高于單一治療組,日排痰量多于單一治療組,且RR、MAP、HR及不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單一治療組,表明噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療輕中度COPD穩(wěn)定期安全有效,不僅能夠緩解機體內(nèi)氣道炎性反應(yīng)和氣道痙攣,提高患者肺功能,還可以在保證療效持久有效的基礎(chǔ)上,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,有助于疾病快速康復。此外,運動耐量作為與機體肺通氣和換氣功能、骨骼肌運動能力和心臟供血能力等相關(guān)的重要指數(shù),其測量水平變化代表著機體功能的恢復程度。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組6MWD長于單一治療組,表明噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松能夠改善肺功能并提高呼吸過程中的體質(zhì)能量轉(zhuǎn)換率。綜上可知,輕中度COPD穩(wěn)定期患者采用噻托溴銨與沙美特羅替卡松聯(lián)合治療是一種高效治療方式,有助于改善肺功能,并促進患者體征和運動耐量的恢復。但受限于本研究樣本量和隨訪時間,后續(xù)仍需對噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療輕中度COPD穩(wěn)定期的療效及可行性進行深入探索。

綜上所述,噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療輕中度COPD穩(wěn)定期能有效改善患者肺功能和臨床癥狀,促進呼吸和氣道恢復,從而提高患者運動耐量,且安全性較高。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。