劉波,陶然

作者單位: 625000 四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

重癥肺炎是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病,多由于病原菌感染導(dǎo)致機體發(fā)生炎性反應(yīng)。該病起病較急且病程較長,隨疾病發(fā)展可導(dǎo)致肺氣腫、呼吸窘迫、其他器官功能衰竭等,極易威脅患者的身體健康和生命安全[1]。重癥肺炎患者由于肺功能受損,痰液易堆積在呼吸道難以排出,進而造成感染,使得氣道阻塞,危及生命[2]。當前臨床治療重癥肺炎多以控制炎癥、促排痰等為主要目標。鹽酸氨溴索是臨床常用的促排痰藥物,可以減少呼吸道痰液堆積,改善肺通氣功能,減輕炎性反應(yīng)[3]。但由于重癥肺炎多伴有肺部感染,因此患者僅接受排痰和抗炎治療康復(fù)速度較慢。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉對重癥肺炎患者的抗感染治療具有較強的針對性,對多種社區(qū)獲得性肺炎致病菌有一定的抗菌效果[4]。鑒于此,本研究旨在探討哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸氨溴索治療重癥肺炎的療效及對肺功能和炎性反應(yīng)的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年2月就診于雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院的重癥肺炎患者94例,根據(jù)治療方法分為聯(lián)合治療組47例和氨溴索組47例。聯(lián)合治療組中男25例,女22例;年齡48～69(59.50±5.50)歲;病程1～9(4.50±0.25)d。氨溴索組中男26例,女21例;年齡50～68(59.97±5.53)歲;病程1～8(4.43±0.29)d。2組臨床資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南》[5]中的重癥肺炎診斷標準,并經(jīng)影像學(xué)檢查確診,存在呼吸困難、高熱、咯痰癥狀;(2)臨床資料完整。排除標準:(1)合并主要臟器嚴重功能障礙者;(2)合并肺癌、肺結(jié)核、塵肺病者;(3)合并造血系統(tǒng)疾病者;(4)合并認知障礙者;(5)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;(6)有精神疾病史者;(7)對本研究藥物過敏者;(8)隨訪脫落者。

1.3 治療方法 患者入院后均給予對癥治療,如營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)、吸氧、吸痰、止咳等。在此基礎(chǔ)上,氨溴索組給予鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))30 mg與0.9%氯化鈉注射液100 ml混合靜脈輸注,1次/d,共用藥7 d。聯(lián)合治療組則在氨溴索組基礎(chǔ)上給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(廣州白云山天心制藥股份有限公司生產(chǎn))2.5 g與0.9%氯化鈉注射液100 ml混合靜脈輸注,輸注時間控制在0.5～1.0 h/次,2次/d,共用藥7 d。若療效不明顯,患者可視情況延長治療時間。

1.4 觀察指標與方法 (1)肺功能指標:采用肺功能儀測定患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%pred)、FEV1與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。(2)血氣分析指標:于治療前及治療7 d后采用血氣監(jiān)測儀檢測患者氧合指數(shù)(OI)、動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)。(3)炎性指標:于治療前及治療7 d后抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml,置入離心機以3 000 r/min離心10 min,取上清液待檢;采用全自動生化分析儀檢測患者血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(4)不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標準 參照《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南》[5]判定療效,顯效:影像學(xué)檢查顯示肺部病灶縮小80%以上,炎性指標基本恢復(fù)正常,發(fā)熱、呼吸困難等癥狀消失,咳嗽、咯痰明顯好轉(zhuǎn)或消失;有效:影像學(xué)檢查顯示肺部病灶面積縮小50%～80%,炎性指標改善,發(fā)熱、呼吸困難癥狀消失,咳嗽減輕,可自主排痰;無效:上述指標均無明顯好轉(zhuǎn),影像學(xué)檢查顯示肺部病灶無明顯改善,仍存在發(fā)熱、氣促、發(fā)紺等癥狀?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合治療組總有效率較氨溴索組高(97.87% vs. 85.11%,χ2=4.919,P=0.027),見表1。

表1 氨溴索組與聯(lián)合治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 肺功能指標比較 治療前,2組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC高于治療前,且聯(lián)合治療組高于氨溴索組(P<0.01),見表2。

表2 氨溴索組與聯(lián)合治療組治療前后肺功能指標比較

2.3 血氣分析指標比較 治療前,2組OI、PaO2和SaO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組OI、PaO2和SaO2高于治療前,且聯(lián)合治療組高于氨溴索組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 氨溴索組與聯(lián)合治療組治療前后血氣分析指標比較

2.4 炎性指標比較 治療前,2組血清TNF-α、IL-6和CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組血清TNF-α、IL-6和CRP水平低于治療前,且聯(lián)合治療組低于氨溴索組(P<0.01),見表4。

表4 氨溴索組與聯(lián)合治療組血清TNF-α、IL-6和CRP水平比較

2.5 不良反應(yīng)比較 氨溴索組與聯(lián)合治療組治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(8.51% vs. 14.89%,χ2=0.927,P=0.336),見表5。

表5 氨溴索組與聯(lián)合治療組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

重癥肺炎多由于感染所致,以細菌、病毒等感染導(dǎo)致肺泡、遠端氣道和肺間質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng),近年呈多發(fā)態(tài)勢,已成為呼吸內(nèi)科常見的炎癥性疾病之一[6]。由于重癥肺炎發(fā)病部位具有一定特殊性,且發(fā)病群體以兒童和老年人較多見,隨疾病進展可并發(fā)呼吸衰竭,或呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊等部位異常充氣,不僅會增加疾病治療難度,還會對患者的日常生活造成較大影響。重癥肺炎患者常伴隨低血壓、低氧血癥,臨床癥狀表現(xiàn)為昏迷、精神萎靡、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如心率加快、尿量減少、面色蒼白、皮膚灰暗等,若不及時進行治療,還會造成休克、其他器官功能障礙,尤其是老年人和兒童身體素質(zhì)較差,更易引發(fā)不良事件。臨床對于重癥肺炎多采用排痰、抗感染治療,但如何選用藥物仍是臨床討論的熱點。鹽酸氨溴索是近年臨床應(yīng)用較廣泛的一種祛痰藥物,對肺部有一定保護作用。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉對致病菌具有一定的殺滅作用,可有效改善肺部感染癥狀[7]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組治療7 d后FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、OI、PaO2、SaO2高于氨溴索組,表明哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸氨溴索治療重癥肺炎可有效改善患者的肺功能,提高血氧含量。鹽酸氨溴索是一種黏液溶解劑,對于支氣管腺體有一定的刺激作用,可加速黏液分泌,稀釋痰液,且可促進肺部表面活性物質(zhì)生成,使得痰液的黏稠度和黏附力下降,促進排痰[8];鹽酸氨溴索還可提高纖毛運動功能,促進痰液排出,改善氣道順應(yīng)性,糾正氧合反應(yīng)以避免機體發(fā)生低氧血癥。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉的有效成分包括他唑巴坦和哌拉西林,對β內(nèi)酰胺酶活性具有較好的抑制作用,對于革蘭陰性菌及革蘭陽性菌均具有一定的殺滅作用[9]。本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合治療組治療7 d后血清TNF-α、IL-6和CRP水平低于氨溴索組,提示哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸氨溴索用于重癥肺炎患者可較好地控制其肺部炎癥。重癥肺炎患者肺泡內(nèi)的單核巨噬細胞和中性粒細胞會釋放炎性遞質(zhì),如TNF-α等,導(dǎo)致機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),對多種細胞因子造成刺激,致使外周循環(huán)中的炎性遞質(zhì)向肺泡和肺間質(zhì)進行轉(zhuǎn)移,引發(fā)炎性反應(yīng)[10]。IL-6可以促使肝細胞分泌急性反應(yīng)蛋白,進而引發(fā)炎性反應(yīng),加重機體損傷。CRP是機體感染的敏感指標之一,其可與肺炎雙球菌細胞壁上的C-多糖產(chǎn)生反應(yīng),該指標水平與機體感染程度呈正相關(guān)。鹽酸氨溴索對于白細胞、白三烯和肥大細胞組胺的釋放均具有一定抑制作用,可以降低炎性遞質(zhì)的釋放,阻止中性粒細胞和巨噬細胞氧化物的釋放,有利于減輕肺部炎性反應(yīng),從而保護肺部組織。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉對于致病菌具有抗菌作用,其中哌拉西林可與青霉素蛋白結(jié)合阻止細菌細胞壁合成,他唑巴坦鈉則可抑制β內(nèi)酰胺酶活性而達到殺滅革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的目的。此外,該藥物還可抑制肺部炎性遞質(zhì)釋放,減輕呼吸道和肺部炎癥,提高呼吸順應(yīng)性,改善肺通氣障礙,可使患者自主呼吸、自主排痰,從而達到促進肺功能恢復(fù)、提高血氧濃度的目的。本研究結(jié)果還顯示,2組不良反應(yīng)總發(fā)生率不存在明顯差異,提示哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸氨溴索治療重癥肺炎,不會增加不良反應(yīng),具有較高的安全性。但本研究納入樣本量較少,觀察時間較短,觀察指標有限,導(dǎo)致結(jié)論可能存在一定偏倚,今后還需大樣本量的多中心研究進一步探索和完善。

綜上所述,哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸氨溴索治療重癥肺炎可有效改善患者的肺功能,提高血氧含量,減輕肺部炎癥,且安全性較高。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。