張荷敏,鄭蘇娟,余燕

作者單位: 350000 福州市,中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)婦產(chǎn)科

妊娠高血壓綜合征(PIH)是產(chǎn)科常見病,發(fā)病后患者伴有血壓持續(xù)升高、蛋白尿、肢體水腫等癥狀,若不及時(shí)采取相應(yīng)措施,極易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局,對母嬰生命構(gòu)成巨大威脅[1]。因此,科學(xué)、有效地控制孕產(chǎn)婦血壓水平是確保母嬰安全、改善妊娠結(jié)局的重要措施。拉貝洛爾作為腎上腺素能受體拮抗劑,具有良好的血管舒張功能,可有效降低外周阻力,以維持患者血壓穩(wěn)定。但有研究表明,單一使用拉貝洛爾的降壓效果較差,需較長時(shí)間才可發(fā)揮藥效[2],因此采用聯(lián)合用藥極為重要。阿司匹林可抑制血栓素A2生成,以降低外周血管阻力,控制血壓升高。研究表明,PIH患者作為特殊人群,長時(shí)間大劑量使用阿司匹林,藥物會經(jīng)胎盤傳輸給胎兒,因此會增加胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此,大劑量及常規(guī)劑量阿司匹林不適用于PIH患者,而小劑量阿司匹林的t1/2短,不良反應(yīng)較少,具有較高的用藥安全性。現(xiàn)觀察小劑量阿司匹林輔助拉貝洛爾治療PIH的療效及對凝血功能和妊娠結(jié)局的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年7月—2022年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)收治的59例PIH患者根據(jù)治療方法分為拉貝洛爾組(n=29)和聯(lián)合用藥組(n=30)。拉貝洛爾組年齡23～36(29.15±3.42)歲;孕周21～28(24.34±2.13)周;體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～24(22.54±0.47)kg/m2;產(chǎn)婦類型:初產(chǎn)婦17例,經(jīng)產(chǎn)婦12例。聯(lián)合用藥組年齡22～37(29.35±3.47)歲;孕周21～28(24.41±2.16)周;BMI 20～24(22.61±0.48)kg/m2;產(chǎn)婦類型:初產(chǎn)婦16例,經(jīng)產(chǎn)婦14例。2組臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《妊娠高血壓疾病診治指南(2015)》[5]中的PIH診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)單胎、頭位妊娠;(3)近3個(gè)月內(nèi)未使用影響凝血功能的藥物;(4)尿蛋白陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有高血壓病史者;(2)合并妊娠期糖尿病者;(3)對本研究藥物過敏者;(4)伴有嚴(yán)重出血傾向者;(5)治療依從性差者。

1.3 治療方法 患者均接受常規(guī)產(chǎn)檢,并限制鈉鹽攝入量,積極補(bǔ)鈣。拉貝洛爾組給予鹽酸拉貝洛爾片(廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠生產(chǎn))0.1 g/次,餐后口服,2次/d。聯(lián)合用藥組在拉貝洛爾組基礎(chǔ)上給予小劑量阿司匹林腸溶片(北京太洋藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))50 mg/次,口服,1次/d。2組均持續(xù)用藥至孕32周后停藥,隨訪至其分娩。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)]、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)]及不良妊娠結(jié)局。

凝血功能指標(biāo)檢測:分別于治療前及治療結(jié)束后采集患者靜脈血5 ml,采用全自動(dòng)血液分析儀測定PT、APTT,以酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿Fib水平。

不良妊娠結(jié)局:統(tǒng)計(jì)2組胎盤早剝、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]治療結(jié)束后,患者DBP≤90 mmHg,SBP≤140 mmHg,或DBP下降>15 mmHg,SBP下降>30 mmHg,且水腫完全消失為顯效;治療結(jié)束后,患者水腫明顯改善,且SBP下降>10 mmHg為有效;治療結(jié)束后,患者水腫癥狀無明顯改善,血壓未降低甚至升高為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合用藥組總有效率高于拉貝洛爾組(90.00% vs. 65.52%,χ2=5.145,P=0.023),見表1。

表1 拉貝洛爾組與聯(lián)合用藥組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 血壓比較 治療前,2組SBP、DBP、MAP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組SBP、DBP、MAP低于治療前,且聯(lián)合用藥組低于拉貝洛爾組(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 拉貝洛爾組與聯(lián)合用藥組治療前后血壓比較

2.3 凝血功能指標(biāo)比較 治療前,2組PT、APTT及血漿Fib水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組PT、APTT長于治療前,血漿Fib水平低于治療前,且聯(lián)合用藥組優(yōu)于拉貝洛爾組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 拉貝洛爾組與聯(lián)合用藥組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4 不良妊娠結(jié)局比較 聯(lián)合用藥組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于拉貝洛爾組(6.67% vs. 31.03%,χ2=5.773,P=0.016),見表4。

表4 拉貝洛爾組與聯(lián)合用藥組不良妊娠結(jié)局比較 [例(%)]

3 討 論

PIH是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)病后患者可出現(xiàn)血壓持續(xù)升高、蛋白尿等異常癥狀,不僅會導(dǎo)致多器官功能損傷,還會造成胎兒缺氧和宮內(nèi)死亡[6]。既往常用的拉貝洛爾是一線降壓藥,具有較為持久的降壓效果,但單獨(dú)使用藥效發(fā)揮較慢,難以糾正患者高血壓狀態(tài),且長期用藥會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng),故臨床提倡聯(lián)合用藥[7]。阿司匹林可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞的環(huán)氧合酶活性,促使花生四烯酸水平下降,以減少血小板聚集,避免血管敏感,從而舒張血管,增強(qiáng)降壓效果,由于該藥不良反應(yīng)具有劑量選擇性,劑量過大會導(dǎo)致孕期延長,母體子宮收縮受抑,易引發(fā)產(chǎn)后出血,為確?；颊叻置浒踩?本研究選用小劑量阿司匹林輔助拉貝洛爾治療PIH患者,以期取得良好效果。

本研究結(jié)果顯示,與拉貝洛爾組相比,聯(lián)合用藥組總有效率更高,治療結(jié)束后DBP、SBP、MAP更低,提示小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾治療PIH可有效控制患者血壓水平,提高臨床療效,與曾麗萍[8]研究結(jié)果相符。可能原因?yàn)?拉貝洛爾可對腎上腺能受體進(jìn)行抑制,促使腎素分泌減少,以降低心肌收縮力,使得患者心率能夠控制在參考范圍內(nèi),減少心肌耗氧量,有效避免兒茶酚胺對心臟造成的過度損傷,以重建左心室重要血管的正常生理結(jié)構(gòu),促進(jìn)心功能恢復(fù),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,促使血壓降低,有效控制疾病發(fā)展。而阿司匹林經(jīng)口服用后可對血液中的前列腺素環(huán)氧合酶(COX)進(jìn)行抑制,促使血栓素A2合成減少,進(jìn)而抑制血小板釋放,避免凝血因子在體內(nèi)聚集,以阻止血管內(nèi)微血栓形成,促使血管疏通,減輕血管內(nèi)皮功能損傷,改善血液循環(huán),有效降低血管壓力,促使血壓恢復(fù)至正常水平[9]。另外阿司匹林作為非選擇性COX抑制劑,具有高度親脂性,達(dá)到相同降壓作用的劑量僅為常規(guī)藥物的一半,故小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾可在一定程度上減少藥物用量,并增強(qiáng)治療效果。

健康孕婦的纖溶—凝血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),而PIH患者因血管收縮,血液循環(huán)減慢,常導(dǎo)致血液凝固性升高,使得體內(nèi)纖溶和凝血系統(tǒng)間平衡被打破,造成凝血因子失衡,難以供應(yīng)身體多器官血液,從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[10]。有研究表明,小劑量阿司匹林可以改善機(jī)體凝血指標(biāo),減少不良反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組治療結(jié)束后血漿Fib水平低于拉貝洛爾組,PT、APTT長于拉貝洛爾組,且不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率明顯低于拉貝洛爾組,再次驗(yàn)證了小劑量阿司匹林輔助拉貝洛爾治療PIH可使患者凝血功能恢復(fù)正常,進(jìn)而減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,可能原因?yàn)槔惵鍫柨纱偈寡茏枇档?有效防止血管在更大壓力下發(fā)生損傷,避免凝血因子聚集,降低血液黏稠度,促進(jìn)血液循環(huán),從而改善患者凝血功能[12]。阿司匹林經(jīng)口服后可迅速增強(qiáng)血液中COX活性乙?；淖饔?使COX正?；钚詥适?阻止機(jī)體生成血栓素A2,以避免因血小板大量聚集所形成的血栓,進(jìn)而減少血管損傷,降低凝血因子活性,避免凝血因子聚集,以降低血液黏度,促使凝血指標(biāo)恢復(fù),避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生。另周南玲等[13]研究表明,增加阿司匹林每日劑量,將會增加孕婦產(chǎn)后出血量。同時(shí)張偉偉[14]選取122例PIH患者應(yīng)用小劑量阿司匹林發(fā)現(xiàn),每天服用阿司匹林>150 mg的患者產(chǎn)后出血發(fā)生率較高,而低劑量服用阿司匹林者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率未升高,本研究結(jié)果與之相似,進(jìn)一步表明小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾治療可調(diào)節(jié)PIH患者凝血功能,改善妊娠結(jié)局。

綜上所述,小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾治療PIH患者可有效控制其血壓水平,調(diào)節(jié)凝血功能,減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,具有較好的治療效果。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。