馬春燕, 符葉柳, 張植蘭, 陳 列, 羅彥冰, 曾 榮

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,海南 ?？?570208

肝細(xì)胞癌(hepatocellalar carcinoma,HCC)為臨床高發(fā)腫瘤,以手術(shù)切除作為首選治療方案,但HCC起病隱匿,多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已錯過最佳手術(shù)時機,部分患者多伴隨肝炎、肝硬化等,難以耐受手術(shù),此時多考慮微創(chuàng)介入治療[1]。微波消融(microwave ablation,MWA)利用微波的熱效應(yīng)使癌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性進而凝固性壞死,對人體損傷較小,治療HCC療效顯著[2]。目前,臨床以增強磁共振成像(contrast-enhanced MRI,CEMRI)、增強CT(contrast-enhanced CT,CECT)作為HCC消融效果評價的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。有研究報道,MWA治療HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險較高,對于術(shù)后復(fù)發(fā)的高危患者,應(yīng)早期識別并積極監(jiān)測、及時診斷[4-5]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)可通過肝實質(zhì)與腫瘤的增強差異對消融療效進行評價,并通過觀察組織內(nèi)血流灌注評估消融灶的滅活情況并檢出復(fù)發(fā)腫瘤[6]。本研究旨在探討CEUS對HCC患者MWA療效的評估價值及對局部復(fù)發(fā)的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院自2020年1月至2022年1月收治的106例接受MWA治療的HCC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實為HCC;單發(fā)病灶,病灶最大徑≤5 cm,無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移;符合MWA適應(yīng)證;肝功能Child-Pugh分級A～B級。排除標(biāo)準(zhǔn):伴嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙或血管疾病者;無法耐受MWA者;伴急慢性感染或血液、免疫系統(tǒng)疾病者;入組前6個月內(nèi)有手術(shù)史者;對造影劑過敏者。其中,男性66例,女性40例;年齡42～71歲,平均年齡(57.94±6.12)歲;病灶直徑1～5 cm,平均(3.21±0.73)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 (1)CEUS檢查:常規(guī)掃查肝,記錄病灶數(shù)目、位置、回聲等。注入2.4 ml SonoVue,記錄病灶動脈相(10～30 s)、門靜脈相(31～120 s)及延遲相(121～360 s)強化特點,獲得時間-強度曲線定量參數(shù),包括上升時間(rise time,RT)、達峰時間(time to peak,TTP)、峰值強度(peak intensity,PI)、平均通道時間(mean transit time,MTT)、曲線下面積(area under the curve,AUC)。(2)CECT檢查:平掃肝,經(jīng)肘淺靜脈高壓注射造影劑2 ml/kg,分別于30 s、55 s、60～65 s行動脈相、門脈相及延遲相掃查,觀察內(nèi)部強化、廓清消退情況。(3)CT引導(dǎo)下MWA治療:采用KY-2000微波消融儀,患者取平臥位,消毒、鋪巾,1%利多卡因局部麻醉,尖刀切皮將15G微波天線直入病灶部位,消融范圍超過周邊0.5～1.0 cm。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1個月評估消融療效[7]。CEUS:病灶未見增強,呈“黑洞”樣,為完全消融(陰性);動脈期不規(guī)則增強,門脈期及延遲期低增強,為局部殘留(陽性)。CECT:完全消融為動、門脈期無強化;局部殘留為動脈期異常強化,于門脈期及延遲期消退。臨床診斷:依據(jù)CEUS、CECT檢查、血清腫瘤標(biāo)志物、穿刺活檢等綜合判斷,由2位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師共同確定。CEUS對局部復(fù)發(fā)的預(yù)測價值:MWA后隨訪3個月、6個月、1年時行CEUS復(fù)查,可疑復(fù)發(fā)時行CEMRI、CECT檢查。當(dāng)CEUS和CECT結(jié)果不同時,以活檢結(jié)果為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者MWA消融效果的臨床診斷結(jié)果 106例HCC患者行MWA后,最終90個病灶完全消融,16個病灶局部殘留。完全消融率為84.90%(90/106)。16例病灶局部殘留患者中:12例術(shù)后1個月復(fù)查提示局部殘存,血清甲胎蛋白下降不明顯,再次消融,密切隨訪診斷為完全滅活;4例經(jīng)CEUS與CECT均提示殘留,但實驗室檢查正常,超聲引導(dǎo)下組織穿刺活檢證實有癌細(xì)胞殘存,后經(jīng)家屬要求最終行手術(shù)切除治療。

2.2 CEUS與CECT評估消融療效 CEUS、CECT評估消融療效的準(zhǔn)確性分別為92.45%(98/106)、94.34%(100/106),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CEUS與CECT對消融療效結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.3 隨訪1年復(fù)發(fā)影響因素單因素分析 根據(jù)隨訪1年復(fù)發(fā)情況,將106例患者分為復(fù)發(fā)組(n=21)與未復(fù)發(fā)組(n=85)。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、Child分級、腫瘤分化程度、PI、MTT、AUC比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組患者腫瘤直徑比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)發(fā)組患者RT、TTP均低于未復(fù)發(fā)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 隨訪1年復(fù)發(fā)影響因素單因素分析/例(百分率/%)

2.4 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,RT、TTP均為HCC患者MWA后局部復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.5 CEUS定量參數(shù)預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)的ROC曲線 RT聯(lián)合TTP預(yù)測HCC患者MWA治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.903(95%可信區(qū)間0.835～0.961)。見圖1。

圖1 RT聯(lián)合TTP預(yù)測HCC患者MWA治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

有研究報道,MWA的熱效應(yīng)會造成原病灶回聲混合不均、邊界模糊等問題,二維超聲對MWA后的完全消融病灶和局部殘存病灶有一定難度[8]。CEUS可獲得腫瘤內(nèi)微循環(huán)信息,直觀顯示出病灶滅活范圍與程度,提供詳細(xì)的血供信息,減少呼吸、偽像等影響,有利于增強對病灶內(nèi)細(xì)微血流的檢出能力,進而評估病灶消融效果[9]。

本研究結(jié)果顯示,106例HCC患者行MWA后,90個病灶完全消融,16個病灶局部殘留,CEUS、CECT評估消融療效的準(zhǔn)確性分別為92.45%(98/106)、94.34%(100/106)。這提示,CEUS對消融療效的評估可達到與CECT相當(dāng)?shù)男Ч?。CEUS具有較高的空間分辨率與對比分辨率,MWA術(shù)后病灶殘留多表現(xiàn)為病灶旁或內(nèi)部結(jié)節(jié)/月芽狀,殘留較多者可見病灶周邊環(huán)狀不規(guī)則增強區(qū),且增強模式與治療前病灶相似,為“快進快退”[10]。CEUS圖像能使殘留病灶在CEUS動脈相上的高增強與治療后造影缺失區(qū)域(黑洞)形成強烈對比,能較好地辨認(rèn)是否存在病灶殘留,進而評估MWA療效[11]。CEUS評估消融療效會受到病灶炎癥、微小動靜脈瘺等影響,可能原因為炎癥、微小動靜脈瘺的存在會使CEUS動脈相呈不規(guī)則斑片狀強化,門靜脈相、延遲相等強化,可通過密切隨訪、穿刺活檢等避免誤診[12-13]。本研究結(jié)果顯示,RT、TTP均為HCC患者MWA后局部復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05),當(dāng)臨界值分別為14.65 s與17.28 s時,RT、TTP預(yù)測HCC患者MWA治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.903(95%可信區(qū)間0.835～0.961)。敏感度與特異度分別為0.905、0.847。這提示,CEUS不僅可用于病灶的消融療效評估,還可通過檢測定量參數(shù)RT、TTP對復(fù)發(fā)風(fēng)險進行預(yù)測和評估。RT和TTP可反映腫瘤病灶血供情況,主要受到腫瘤血供中肝動脈與門靜脈的比例,動脈血供占比越高,病灶上升越快,達峰越早,因此RT與TTP越短[14]。HCC屬于富血供腫瘤,且腫瘤血供以肝動脈為主,因此CEUS檢查時在動脈相早中期造影劑就會充填完全,并快速達峰,即“快進”[15]。HCC患者多伴隨肝炎、肝硬化,通常存在正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、纖維增生等,使門脈高壓及動門脈瘺形成,動脈血供代償性增多,造成RT和TTP進一步縮短[16]。HCC患者MWA治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險越高,復(fù)發(fā)原因多為首次治療時病灶殘留或癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈播散[17]。有研究報道,單純CEUS對檢查者有一定依賴,當(dāng)復(fù)發(fā)灶微小且靠近周圍肝組織或大血管時易被漏診;而當(dāng)儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)時,容易將屏幕的偽影誤診為復(fù)發(fā)病灶[18-19]。時間-強度曲線通過定量數(shù)據(jù)排除對檢查者的依賴,對腫瘤局部復(fù)發(fā)的評估更為客觀[20]。有研究報道,MWA治療前CEUS的RT和TTP越短,說明存在的細(xì)小滋養(yǎng)血管越多,消融時難免有細(xì)小滋養(yǎng)血管被漏掉,復(fù)發(fā)風(fēng)險就越大,使得RT與TTP可在一定程度上預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)[21]?！翱爝M快出”與病灶動脈期增強為判定復(fù)發(fā)的主要征象,但有時復(fù)發(fā)病灶觀察不到動脈期增強,分析原因在于部分復(fù)發(fā)腫瘤的分化程度高,滋養(yǎng)動脈細(xì),同時接受一定比例的門靜脈供血,因此動脈期增強不明顯,難以通過肉眼辨認(rèn),門脈期和延遲期造影劑廓清速度較緩慢[22]。CEUS可將圖像與定量數(shù)據(jù)相結(jié)合,在“快進快出”與動脈期增強等征象基礎(chǔ)上,結(jié)合RT和TTP定量數(shù)據(jù),可提高對病灶殘留及復(fù)發(fā)情況的診斷準(zhǔn)確性,避免穿刺活檢等創(chuàng)傷性操作,準(zhǔn)確預(yù)測復(fù)發(fā)。

綜上所述,CEUS檢查可用于HCC患者MWA治療的消融療效評估,同時CEUS定量數(shù)據(jù)可對腫瘤的局部復(fù)發(fā)進行有效預(yù)測,可作為后續(xù)隨訪、檢查的手段。