彭 麗, 湯曉驍, 韋小穎

南寧市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科,廣西 南寧 530001

腹腔鏡婦科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對患者刺激輕、恢復(fù)時間短等優(yōu)點,是婦科手術(shù)的主要手術(shù)方式。盡管腹腔鏡技術(shù)較開腹手術(shù)痛苦小,但仍有約20%～40%的患者在腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)中度甚至重度術(shù)后疼痛[1]。有研究報道,術(shù)后疼痛不僅會刺激交感神經(jīng),引發(fā)一系列的應(yīng)激反應(yīng),還會影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能,導(dǎo)致患者術(shù)后精神異常和內(nèi)環(huán)境紊亂[2-3]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)前進(jìn)行麻醉干預(yù),減少或消除手術(shù)應(yīng)激引起的疼痛,防止和抑制神經(jīng)中樞敏感化[4]。七氟烷是臨床常用的吸入麻醉劑,具有誘導(dǎo)時間短、蘇醒快、血/氣分配系數(shù)低等優(yōu)點,但單獨使用七氟烷可能會造成患者咽部不適和躁動不安[5]。地佐辛是一種混合型阿片類藥物,作用于κ和μ阿片受體,抑制去甲腎上腺素的再攝取,進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究報道,地佐辛復(fù)合七氟烷可形成互補,有效抑制應(yīng)激反應(yīng),減少不良反應(yīng)發(fā)生[6-7]。但是,地佐辛的鎮(zhèn)痛程度和鎮(zhèn)痛強度存在劑量依賴性,且目前臨床尚缺乏地佐辛復(fù)合七氟烷劑量使用的系統(tǒng)性分析。本研究旨在探討不同劑量地佐辛復(fù)合七氟烷麻醉對腹腔鏡婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜效果、血流動力學(xué)及認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2022年1月于南寧市中醫(yī)醫(yī)院行腹腔鏡婦科手術(shù)的120例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):在我院行腹腔鏡婦科手術(shù),疾病診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);患者知情并簽署同意書;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):存在麻醉、手術(shù)禁忌證;術(shù)前2周應(yīng)用止痛藥物;合并心功能不全、心律失常等循環(huán)系統(tǒng)疾病;既往腹部手術(shù)史;合并免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病;藥物濫用史;意識障礙或精神疾病。按隨機數(shù)表法將患者分為低劑量組(n=60)和高劑量組(n=60)。低劑量組中,年齡23～55歲,平均(38.55±5.26)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22.79±2.56)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級41例,Ⅱ級19例;子宮切除術(shù)17例,子宮肌瘤剝除術(shù)23例,卵巢囊腫剝除術(shù)20例。高劑量組中,年齡23～53歲,平均(37.98±5.16)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.12±2.77)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級36例,Ⅱ級24例;子宮切除術(shù)18例,子宮肌瘤剝除術(shù)15例,卵巢囊腫剝除術(shù)27例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前均禁食12 h,禁飲6 h。進(jìn)入手術(shù)室后靜脈注射乳酸鈉林格氏液10 ml/(kg·h),防止術(shù)中電解質(zhì)紊亂,并給予心電監(jiān)護及面罩吸氧,檢測患者血壓、心電圖、心率等。所有患者依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20143222,江蘇恩華藥業(yè))0.04 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171,宜昌人福藥業(yè))0.40 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液(國藥準(zhǔn)字H20090202,浙江仙琚制藥)0.20 mg/kg和丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H19990282,西安力邦制藥)2.00 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉成功后,常規(guī)氣管插管并接通麻醉機。設(shè)置間歇機械正壓通氣模式,潮氣量8～10 ml/kg,氧流量3 L/min,維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸比1∶2。低劑量組采用0.10 mg/kg地佐辛(國藥準(zhǔn)字H20080329,揚子江藥業(yè))復(fù)合2%～3%七氟烷(國藥準(zhǔn)字H20080680,山東新時代藥業(yè))維持性麻醉,高劑量組采用0.20 mg/kg地佐辛復(fù)合2%～3%七氟烷維持性麻醉。所有患者術(shù)中均間斷追加瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197,宜昌人福藥業(yè))0.2 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液0.06～0.10 mg/kg維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前15 min停用七氟烷,手術(shù)結(jié)束時給予阿托品(國藥準(zhǔn)字H62020560,甘肅蘭藥藥業(yè))0.20～0.50 mg/kg、新斯的明(國藥準(zhǔn)字H31022770,上海信誼金朱藥業(yè))0.04 mg/kg靜脈注射,拮抗劑拮抗肌肉松弛藥的殘余作用。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室,患者意識完全清醒后拔出導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計分析兩組鎮(zhèn)靜效果,采用Ramsay評分[9]和視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[10]評價患者術(shù)后1 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)的鎮(zhèn)靜效果。(2)統(tǒng)計分析兩組血流動力學(xué),采用心電監(jiān)護儀檢測患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、T2、T3時的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。(3)統(tǒng)計分析兩組認(rèn)知功能,采用簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination,MMSE)[11]評估患者T0、T2、T3、T4時的認(rèn)知功能,MMSE總分30分,分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知能力越強,評分<27分為認(rèn)知功能障礙。(4)統(tǒng)計分析兩組氧化應(yīng)激指標(biāo),采用放射免疫測定法檢測兩組T0、T2、T3、T4時的血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)和丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平。(5)統(tǒng)計分析兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 高劑量組T2、T3、T4時Ramsay評分高于低劑量組,VAS評分低于低劑量組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較評分/分)

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 高劑量組T1、T2、T3時HR、MAP水平低于低劑量組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組認(rèn)知功能比較 兩組T2、T3、T4時MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE評分比較評分/分)

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 高劑量組T2、T3、T4時血清SOD、MDA水平低于低劑量組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 低劑量組發(fā)生躁動2例,惡心嘔吐1例,呼吸抑制1例。高劑量組發(fā)生躁動1例,惡心嘔吐3例,呼吸抑制2例,皮膚瘙癢1例。低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(4/60),與高劑量組的11.67%(7/60)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

盡管腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)已成為婦科加速康復(fù)外科的重要組成部分,但腹腔鏡手術(shù)引起的術(shù)后疼痛仍然給加速康復(fù)外科下的麻醉管理帶來了困擾。地佐辛是一種具有強效鎮(zhèn)痛作用的混合激動劑/拮抗劑,但由于其術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高,臨床通常將其與其他藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉[12-13]。但目前,關(guān)于地佐辛復(fù)合使用的劑量尚缺乏定論。

腹腔鏡婦科手術(shù)通常需配合全身麻醉。實施有效的鎮(zhèn)靜對手術(shù)治療尤為重要。鎮(zhèn)靜不足可能會導(dǎo)致患者疼痛劇烈、氧耗增加、心動過速、意外拔管及通氣/血流不匹配等,鎮(zhèn)靜過度則可能會導(dǎo)致呼吸抑制、心動過緩、昏迷和譫妄等[14-15]。本研究中,高劑量組T2、T3、T4時Ramsay評分高于低劑量組,VAS評分低于低劑量組,提示維持0.20 mg/kg地佐辛復(fù)合七氟烷的鎮(zhèn)靜效果較好,與楊加輝等[16]研究結(jié)果一致,地佐辛作為一種合成阿片類藥物,主要通過激活κ和μ阿片受體及抑制去甲腎上腺素再攝取,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

有研究報道,婦科腹腔鏡手術(shù)時,實施有效的麻醉深度對改善術(shù)后血流動力學(xué),促進(jìn)機體快速恢復(fù)具有重要意義[17]。本研究中,高劑量組T1、T2、T3時HR、MAP水平均低于低劑量組,提示高劑量地佐辛復(fù)合七氟烷對腹腔鏡婦科手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響較小。分析其原因,可能是因為高劑量地佐辛復(fù)合七氟烷可改善患者在氣管拔管、插管過程中緊張、激動而導(dǎo)致的交感-腎上素分泌增多,進(jìn)而改善血液升高、心率加快、心肌耗氧量增加等情況。

認(rèn)知功能障礙是全身麻醉后較為常見的并發(fā)癥,與麻醉深度密切相關(guān)[18]。手術(shù)麻醉越深,其對腦組織代謝的影響越大。本研究中,兩組MMSE評分無明顯差異,這與地佐辛緩解全身麻醉導(dǎo)致的腦組織灌注不足有關(guān)。有研究報道,腹腔鏡術(shù)后氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致機體延遲恢復(fù)或惡化的重要因素,與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)及疼痛均具有一定的相關(guān)性[19-20]。本研究中,高劑量組T2、T3、T4時血清SOD、MDA水平低于低劑量組,提示高劑量地佐辛復(fù)合七氟烷可有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。地佐辛主要與神經(jīng)元特異性烯醇化酶和5羥色胺結(jié)合,具有顯著的鎮(zhèn)痛作用,且對心血管系統(tǒng)的不良作用較少。本研究中,兩組不良反應(yīng)無顯著差異,提示高劑量地佐辛復(fù)合七氟烷的安全性較高。

綜上所述,采用0.20 mg/kg地佐辛復(fù)合七氟烷麻醉腹腔鏡婦科手術(shù)患者,可有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),改善鎮(zhèn)靜效果,對血流動力學(xué)和認(rèn)知功能的影響小,安全性較高。但本研究時間較短,關(guān)于不同劑量地佐辛復(fù)合七氟烷對腹腔鏡婦科手術(shù)患者最終認(rèn)知功能狀態(tài)的影響需進(jìn)行深入的研究觀察。