周 麗, 黃 平, 黃勤華, 鐘 茜, 蒲 莉, 丁洪會(huì)

1.成都市新都區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科,四川 成都 610599;2.華西第二附屬醫(yī)院 生殖內(nèi)分泌科,四川 成都 610000

宮腔粘連多見于育齡期女性,是婦科較為常見的疾病之一,病因較為復(fù)雜,其中,刮宮過(guò)度、宮腔鏡手術(shù)、宮腔感染均可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損、修復(fù)困難,引起宮腔部分或全部粘連。此外,宮腔粘連還與炎癥感染性疾病相關(guān),患者常出現(xiàn)下腹疼痛、妊娠異常、月經(jīng)量少或閉經(jīng)等表現(xiàn),嚴(yán)重影響生理健康,若不及時(shí)診治,甚至影響正常的受孕能力[1]。目前,臨床主要通過(guò)宮腔鏡對(duì)其進(jìn)行診斷,且可了解宮腔粘連的位置、程度及范圍等。同時(shí),宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是此疾病較為常用的治療手段,但治療后子宮內(nèi)膜修復(fù)需較長(zhǎng)的時(shí)間。有研究報(bào)道,宮腔粘連患者術(shù)后易再形成粘連及閉塞,復(fù)發(fā)率高達(dá)16.1%,特別是中、重度宮腔粘連患者,術(shù)后妊娠結(jié)局不佳[2-3]。因此,經(jīng)宮腔鏡手術(shù)將宮腔形態(tài)的正常解剖恢復(fù)后,多采用相關(guān)的輔助方式有效隔離手術(shù)創(chuàng)面,如放置球囊導(dǎo)尿管以預(yù)防新的宮腔粘連形成[4]。另有研究發(fā)現(xiàn),雌孕激素序貫療法可有效預(yù)防宮腔術(shù)后粘連,但臨床上針對(duì)雌激素的應(yīng)用劑量尚未統(tǒng)一[5]。本研究旨在探討高劑量雌孕激素序貫聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管放置治療宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年5月至2022年7月于成都市新都區(qū)婦幼保健院行宮腔鏡手術(shù)治療的86例宮腔粘連患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度宮腔粘連[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):盆腔、生殖系統(tǒng)炎癥或惡性腫瘤;對(duì)本研究藥物存在禁忌;近期有激素治療史。依據(jù)治療手段不同將患者分為A組(n=46)與B組(n=40)。A組中,年齡21～39歲,平均年齡(33.4±4.9)歲;臨床癥狀:繼發(fā)性閉經(jīng)25例,原發(fā)性閉經(jīng)13例,腹痛8例;病程2個(gè)月至10年,平均病程(6.1±0.4)年;宮腔鏡手術(shù)史1～8次,平均次數(shù)(3.7±0.8)次。B組中,年齡23～38歲,平均年齡(32.1±6.2)歲;臨床癥狀:繼發(fā)性閉經(jīng)22例,原發(fā)性閉經(jīng)10例,腹痛8例;病程2個(gè)月至12年,平均病程(6.8±0.6)年;宮腔鏡手術(shù)史1～6次,平均次數(shù)(3.5±0.6)次。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查,于月經(jīng)結(jié)束3～7 d后行宮腔鏡下經(jīng)宮頸宮腔粘連分離術(shù)。具體手術(shù)步驟:全身麻醉,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,采用彩色多普勒超聲探查子宮情況,檢測(cè)宮腔形態(tài)、大小和粘連程度,使用等離子電切鏡,電極分離粘連部位至完全恢復(fù)宮腔解剖形態(tài)。兩組完成宮腔鏡粘連分離術(shù)后,在宮腔將球囊導(dǎo)尿管置入,置入后注入4 ml生理鹽水、3 ml宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠,尿管留置時(shí)間為1周。

1.2.1 A組治療方法 A組采用低劑量雌孕激素序貫聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管放置治療。術(shù)后第1天口服戊酸雌二醇,2片/d,用藥3周后連續(xù)1周口服地屈孕酮,每次10 mg,2次/d,此為1個(gè)周期,共3個(gè)周期,每個(gè)周期間隔1周。

1.2.2 B組治療方法 B組采用高劑量雌孕激素序貫聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管放置治療。術(shù)后第1天口服戊酸雌二醇,4片/d,用藥3周后連續(xù)1周口服地屈孕酮,每次10 mg,2次/d,此為1個(gè)周期,共3個(gè)周期,每個(gè)周期間隔1周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)比較兩組術(shù)后3個(gè)月的臨床療效[7]:顯效,治療后月經(jīng)周期及月經(jīng)量恢復(fù)正常,下腹痛等癥狀全部消失;有效,治療后月經(jīng)周期及月經(jīng)量有所恢復(fù),下腹痛等癥狀有所改善;無(wú)效,治療后月經(jīng)周期仍紊亂,下腹痛等癥狀無(wú)變化。(2)應(yīng)用美國(guó)生殖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(American Fertility Society,AFS)評(píng)分[8],比較兩組手術(shù)前后的宮腔粘連情況。(3)比較兩組手術(shù)前后內(nèi)膜厚度。(4)比較兩組術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生率。(5)應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)分[9],比較兩組術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 A組治療總有效率為78.26%(36/46),低于B組的95.00%(38/40),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者AFS評(píng)分比較 兩組術(shù)后AFS評(píng)分中的粘連范圍評(píng)分、粘連類型評(píng)分、月經(jīng)模式評(píng)分均低于術(shù)前,且B組低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者AFS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.3 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較 A組、B組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度分別為(6.6±1.5)mm、(6.7±1.3)mm,術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度分別為(7.3±1.2)mm、(8.8±1.6)mm。兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度均增加,且B組高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率比較 B組術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率為2.50%(1/40),低于A組的15.2%(7/46),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分比較 B組術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分為(756.7±31.3)分,高于A組的(718.2±27.6)分,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

宮腔粘連是指宮腔、子宮峽及子宮頸管因?qū)m腔手術(shù)或感染等因素導(dǎo)致的宮腔壁互相粘連[10]。目前,臨床主要應(yīng)用宮腔鏡進(jìn)行粘連分離,進(jìn)而恢復(fù)子宮內(nèi)膜生物學(xué)功能,促進(jìn)卵巢血液供應(yīng)。此術(shù)式可在直視下充分分離宮腔粘連帶,從而恢復(fù)正常的宮腔形態(tài)[11]。但由于宮腔粘連患者內(nèi)膜常受損較為嚴(yán)重,術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生率較高,無(wú)法達(dá)到理想的治療效果。因此,在恢復(fù)宮腔形態(tài)后,常需應(yīng)用輔助手段預(yù)防術(shù)后宮腔的再次粘連。有研究報(bào)道,宮腔鏡下黏連分離術(shù)后放置球囊導(dǎo)尿管可以在一定程度上降低粘連復(fù)發(fā)率,且患者的子宮血流動(dòng)力學(xué)更佳,子宮內(nèi)膜恢復(fù)速度更快[12]。另有研究發(fā)現(xiàn),宮腔粘連患者的月經(jīng)恢復(fù)及子宮內(nèi)膜厚度與激素水平密切相關(guān),適當(dāng)應(yīng)用雌孕激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜和性激素水平增長(zhǎng),預(yù)防粘連復(fù)發(fā)[13]。

雌二醇是由卵巢分泌的重要甾體雌激素,在女性體內(nèi)生物活性最強(qiáng)。雌二醇藥物不經(jīng)肝代謝,具有吸收快、作用強(qiáng)等特點(diǎn),在促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)方面具有一定的臨床價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn),B組術(shù)后3個(gè)月總有效率高于A組,表明高劑量雌孕激素序貫聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管放置對(duì)宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連患者的療效更佳,分析原因可能為高劑量雌激素不僅能刺激內(nèi)膜增生,同時(shí)還可抑制內(nèi)膜從增生期向分泌期轉(zhuǎn)化,進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面上皮再生,覆蓋纖維化瘢痕,最終有效恢復(fù)宮腔形態(tài)并防止粘連復(fù)發(fā)[14]。Cao等[15]研究發(fā)現(xiàn),雌激素通過(guò)激活Wnt/β-catenin信號(hào)通路減弱轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1誘導(dǎo)的與宮腔粘連有關(guān)的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程,從而配合宮腔粘連分離術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài),預(yù)防術(shù)后再粘連。本研究中,B組術(shù)后AFS各項(xiàng)評(píng)分均較A組明顯改善,且B組的內(nèi)膜厚度高于A組。這提示,高劑量雌孕激素序貫聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管放置可更好地預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連,明顯促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),恢復(fù)宮腔形態(tài)。這可能是因?yàn)楦邉┝看圃屑に乜杉铀僮訉m內(nèi)膜和間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂,達(dá)到增生和修復(fù)的目的,同時(shí)可擴(kuò)張卵巢動(dòng)脈,降低血管阻力,從而促進(jìn)血供,增加卵巢的血供。此外,高劑量雌孕激素可使血管擴(kuò)張,在正常的月經(jīng)周期中,隨著卵泡的增大,血管阻力逐漸下降,明顯促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),恢復(fù)宮腔形態(tài),從而更好地預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連[16]。本研究發(fā)現(xiàn),B組術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率低于A組,B組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后較A組明顯改善,進(jìn)一步表明高劑量雌孕激素序貫聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管放置具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,高劑量雌孕激素序貫聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管放置對(duì)宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連患者的療效更佳,可較好地預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連,促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),恢復(fù)宮腔形態(tài),且可改善患者的預(yù)后。