王廷婷, 徐 瑩, 林保光, 楊得富, 閻 英

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放療科,遼寧 沈陽 110016

垂體腺瘤是顱內常見腫瘤,占顱內腫瘤發(fā)病率的10%～20%[1-2]。根據(jù)內分泌功能,可將垂體腺瘤分為功能性腺瘤和無功能性腺瘤,功能性腺瘤包括泌乳素瘤、生長激素瘤、促腎上腺皮質激素瘤等。多項研究報道,伽瑪?shù)蹲鳛榱Ⅲw定向放射外科治療技術,對消除殘留腫瘤組織、減少腫瘤壓迫、抑制激素分泌等具有重要意義[3-8]。本研究旨在觀察伽瑪?shù)吨委熋谌樗亓龅呐R床效果,并探討其對患者激素水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2012—2020年收治的145例首次接受伽瑪?shù)读Ⅲw定向放療的泌乳素瘤患者為研究對象。根據(jù)治療方式不同,將患者分為伽瑪?shù)督M(n=45)和聯(lián)合組(n=100)。伽瑪?shù)督M患者未行手術,采用伽瑪?shù)斗暖?聯(lián)合組患者接受手術及術后伽瑪?shù)斗暖煛＜{入標準:(1)伽瑪?shù)督M。增強MRI/CT提示蝶鞍區(qū)及鞍旁存在占位性病變;泌乳素≥324 uIU/ml;因年老體弱或其他疾病無法耐受手術。(2)聯(lián)合組。術后增強磁共振/CT提示蝶鞍區(qū)及鞍旁存在術后殘留病變;術后病理診斷泌乳素瘤;泌乳素≥324 uIU/ml。(3)兩組均為首次放療,卡氏功能狀態(tài)評分≥70分。排除標準:應用溴隱亭等藥物行激素治療;嚴重心肺功能不全及其他器質性損害。伽瑪?shù)督M中,男性25例,女性20例;平均年齡(37.13±13.14)歲;平均體質量指數(shù)(23.67±2.38)kg/m2;腫瘤直徑<10 mm 14例,10～30 mm 18例,腫瘤直徑>30 mm 13例;腫瘤位置在鞍內32例,鞍外13例;周邊劑量≤12 Gy 38例,周邊劑量>12 Gy 7例。聯(lián)合組中,男性53例,女性47例;平均年齡(40.25±12.95)歲;平均體質量指數(shù)(23.55±2.26)kg/m2;腫瘤直徑<10 mm 28例,10～30 mm 42例,腫瘤直徑>30 mm 30例;腫瘤位置在鞍內74例,鞍外26例;周邊劑量≤12 Gy 82例,周邊劑量>12 Gy 18例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 伽瑪?shù)吨委?局部麻醉下安裝Lekcell立體定向框架,層厚3 mm,行增強磁共振薄層掃描定位,定位圖像輸入TPS治療計劃系統(tǒng)。確定垂體區(qū)病灶大小及侵襲范圍,共布靶點。參照定位增強磁共振勾畫腫瘤靶區(qū)和計劃靶區(qū),計劃靶區(qū)為腫瘤靶區(qū)外擴0～0.3 cm;50%等劑量曲線包繞病灶,周邊劑量為9～14 Gy,中心劑量為18～28 Gy;周邊重要結構耐受情況良好。采用深圳尊瑞公司生產(chǎn)的FREEGS-A型號伽瑪?shù)吨委煓C制定計劃后治療。放療結束后行脫水治療1～3 d并觀察病情變化,3個月后復查頭部增強磁共振評價治療效果。

1.3 手術治療 全身麻醉及消毒后,由鼻孔經(jīng)鼻蝶竇入路,于神經(jīng)外科顯微內鏡下切除腫瘤病變,隨后用止血纖維及明膠海綿填補瘤腔,人工生物硬腦膜封閉鞍底硬膜。

1.4 觀察指標 比較兩組的治療效果和治療前后的激素(泌乳素、促腎上腺皮質激素、皮質醇、促甲狀腺激素)水平;分析激素之間的相關性及影響患者預后的因素。根據(jù)神經(jīng)腫瘤評價標準評價治療效果:患者行增強CT/磁共振,掃描腫瘤大小。(1)完全緩解。病灶完全消失持續(xù)時間>4周;非強化病灶(T2像或FLAIR像)穩(wěn)定或改善;臨床癥狀穩(wěn)定或改善。(2)部分緩解。病灶的兩垂直直徑的乘積之和減少≥50%,且持續(xù)時間>4周;臨床癥狀穩(wěn)定或改善。(3)疾病穩(wěn)定。非增強病灶(T2像或FLAIR像)穩(wěn)定,且臨床癥狀穩(wěn)定。(4)疾病進展。增強病灶兩垂直直徑的乘積之和增加>25%;T2像或FLAIR像上非增強腫瘤病灶顯著增大?；颊哂谛菹顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml,采用化學發(fā)光分析法于放療前8:00(T1)和放療后1個月8:00(T2)檢測泌乳素、促腎上腺皮質激素、皮質醇、促甲狀腺激素水平。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 聯(lián)合組完全緩解率高于伽瑪?shù)督M,伽瑪?shù)督M部分緩解率高于聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較/例(百分率/%)

2.2 兩組治療前后激素水平比較 伽瑪?shù)督M和聯(lián)合組T2時的泌乳素水平均低于T1時,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T1時比較,兩組T2時的促腎上腺皮質激素、皮質醇、促甲狀腺激素水平回歸正常,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后激素水平比較

2.3 激素相關性分析 泌乳素與促腎上腺皮質激素、皮質醇、促甲狀腺激素分別呈極弱負相關(r=-0.253,P=0.001)、負相關(r=-1.600,P=0.026)、不相關(r=0.015,P=0.619);促腎上腺皮質激素與皮質醇、促甲狀腺激素分別呈低度正相關(r=0.460,P<0.001)、極弱負相關(r=-0.184,P=0.026);皮質醇與促甲狀腺激素呈極弱負相關(r=-0.268,P<0.001)。見圖1。

圖1 激素相關性分析

2.4 影響預后的單因素分析 145例患者中,完全緩解+部分緩解共130例(預后良好組),疾病穩(wěn)定+疾病進展共15例(預后不佳組)。兩組腫瘤大小、腫瘤位置、泌乳素水平、年齡、體質量指數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響預后的單因素分析/例(百分率/%)

2.5 影響預后的多因素分析 腫瘤大小、腫瘤位置、體質量指數(shù)、年齡是影響預后的獨立危險因素(比值比分別為1.256、1.288、0.933、0.977,P<0.05)。見表4。

表4 影響預后的多因素分析

3 討論

伽瑪?shù)蹲鳛橐环N立體定向放射外科技術,具有精確性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點,已成為垂體瘤放療的重要手段[9-10]。伽瑪?shù)读Ⅲw定向放療技術可控制腫瘤生長,減少腫瘤復發(fā),改善內分泌功能,特別適用于手術殘留、術后復發(fā)的廣泛侵襲垂體瘤[11-12]。對于年老體弱或因其他疾病無法耐受手術的患者,伽瑪?shù)斗暖熆商娲中g,最大限度地縮小腫瘤,控制內分泌紊亂及改善臨床癥狀。Boguszewski等[10]研究發(fā)現(xiàn),伽瑪?shù)吨委熋谌樗亓隹砂踩行У乜刂颇[瘤生長和降低泌乳素水平。但與顱內其他腫瘤相比,伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的難度更大,要求更高,因為垂體腫瘤周圍存在許多對射線敏感的重要結構,如視交叉、視神經(jīng)、下丘腦等,臨床醫(yī)師既要考慮周邊結構的放療耐受劑量,又要控制腫瘤的生長及激素水平,因此,需要結合患者的綜合情況進行個體化放療。

垂體瘤的產(chǎn)生與細胞單克隆多基因、信號轉導機制等相關,目前關于發(fā)病機理的研究結果尚不統(tǒng)一[13-15],其中,發(fā)揮重要作用的是腫瘤抑制基因AIP,其能夠影響生長激素和泌乳素等特異性表達[16-17]。大多學者認為,垂體瘤的產(chǎn)生與下丘腦、垂體的調節(jié)功能紊亂密切相關[18-19]。下丘腦中的神經(jīng)細胞參與合成、釋放神經(jīng)激素,促腎上腺皮質激素是垂體前葉分泌的重要激素,可以刺激腎上腺皮質細胞增生和功能亢進,從而促進皮質醇的分泌。促腎上腺皮質激素軸的異常分泌會造成心血管系統(tǒng)疾病、免疫疾病、內分泌功能障礙、酸堿代謝異常等[20]。促甲狀腺激素可以促進細胞生長發(fā)育及甲狀腺激素的合成、釋放。泌乳素瘤會引起泌乳素升高,腫瘤增大會壓迫垂體引起腎上腺和甲狀腺功能降低,從而引起促腎上腺皮質激素和皮質醇水平降低,促甲狀腺激素水平上升。本研究中,大多患者治療后的泌乳素、促腎上腺皮質激素、皮質醇、促甲狀腺激素水平回歸正常,個別患者行伽瑪?shù)斗暖熀蠹に厮降陀谡?考慮與手術或放療引起垂體功能低下相關。

綜上所述,伽瑪?shù)吨委熋谌樗亓龅呐R床效果顯著,可調節(jié)激素水平,改善患者預后。但本研究屬于單樣本研究,結果可能存在偏倚,日后還需大樣本、多中心臨床研究進一步佐證。