楊旭堃, 劉權(quán)賢, 張 娟, 賀建清, 楊明金, 文佳玉

四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610000

目前,全球約有4.63億糖尿病患者,至2045年,全球糖尿病患者可能增長(zhǎng)至7億例[1-2]。糖尿病會(huì)增加肺結(jié)核的患病風(fēng)險(xiǎn),并且糖尿病合并肺結(jié)核患者早期識(shí)別困難、抗結(jié)核耐藥率高、依從性差、病死率相對(duì)較高[3-6]。在糖尿病患者中隱藏較多無(wú)癥狀或癥狀輕微的結(jié)核感染患者,基于可疑癥狀篩查無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些患者,這一現(xiàn)狀對(duì)結(jié)核病的社區(qū)防控管理造成極大困難[7-8]。本研究旨在探討2型糖尿病合并肺結(jié)核感染患者的初診臨床特征,為早期篩查提供參考性建議?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取四川大學(xué)華西醫(yī)院自2011年1月至2019年12月收治的827例肺結(jié)核感染患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):初診住院;符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并除結(jié)核分枝桿菌以外的活動(dòng)性感染;合并免疫缺陷疾病和(或)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;哺乳期或妊娠期女性;合并精神疾病。根據(jù)患者結(jié)核分枝桿菌感染狀態(tài)及是否合并2型糖尿病將患者分為單純活動(dòng)性肺結(jié)核(active tuberculosis disease,ATB)組(n=241)、2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核(diabetes mellitus-active tuberculosis disease,DM-ATB)組(n=266)、單純潛伏性肺結(jié)核(latent tuberculosis infection,LTBI)組(n=220)、2型糖尿病合并潛伏性肺結(jié)核(diabetes mellitus-latent tuberculosis infection,DM-LTBI)組(n=100)。DM-ATB組與DM-LTBI組患者中,選取205例進(jìn)行糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)檢查。根據(jù)初診時(shí)HbA1c數(shù)值將患者分為A組(HbA1c<7%,血糖控制達(dá)標(biāo)單純活動(dòng)性肺結(jié)核,n=28)、B組(HbA1c≥7%,血糖控制未達(dá)標(biāo)單純活動(dòng)性肺結(jié)核,n=120)、C組(HbA1c<7%,血糖控制達(dá)標(biāo)潛伏性肺結(jié)核,n=14)、D組(HbA1c≥7%,血糖控制未達(dá)標(biāo)潛伏性肺結(jié)核,n=43)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料,包括人口學(xué)基本特征(性別、年齡、民族分布)、肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀(發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、其他癥狀)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[T細(xì)胞、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(globulin,GLB)、肌酐(creatinine,CREA)、胱抑素C(cystatin-C,Cys-C)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)等]。

2 結(jié)果

2.1 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者人口學(xué)基本特征比較 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組各組內(nèi)性別、年齡、民族分布比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者人口學(xué)基本特征比較/例(百分率/%)

2.2 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀比較 DM-ATB組患者咳嗽、咯血比例均高于ATB組,胸痛、其他癥狀比例均低于ATB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DM-LTBI組患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛比例均低于LTBI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 DM-ATB組患者PCT、IL-6、ESR、CREA、Cys-C均高于ATB組,PLT、Hb、ALB均低于ATB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DM-LTBI組患者CD4+、IL-6、CREA、Cys-C均高于LTBI組,CD8+、PLT、Hb、GLB均低于LTBI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 A組、B組、C組、D組患者臨床特征比較 A組、B組、C組、D組各組內(nèi)性別、年齡、民族分布比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 A組、B組、C組、D組患者人口學(xué)基本特征比較/例(百分率/%)

2.5 A組、B組、C組、D組患者臨床癥狀比較 B組患者咯血癥狀比例高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組患者胸痛癥狀比例低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 A組、B組、C組、D組患者臨床癥狀比較/例(百分率/%)

2.6 A組、B組、C組、D組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 B組患者CD8+、ESR、Hb、PLT均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 A組、B組、C組、D組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

3 討論

糖尿病患者的固有免疫和獲得性免疫功能均受損,導(dǎo)致其對(duì)結(jié)核分枝桿菌易感[9-10]。糖尿病患者免疫功能改變包括宿主對(duì)結(jié)核分枝桿菌識(shí)別能力下降、吞噬細(xì)胞活性下降,免疫細(xì)胞數(shù)量減少及IL-1β、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子水平的改變[11-12]。有研究報(bào)道,PCT在活動(dòng)性結(jié)核感染時(shí)上升,且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13-14]。糖尿病導(dǎo)致結(jié)核病患者CD4+升高,但CD8+下降,使機(jī)體抗結(jié)核感染的免疫反應(yīng)減弱,從而使糖尿病患者的結(jié)核感染加重[15- 16]。有研究報(bào)道,糖尿病導(dǎo)致患者PLT反應(yīng)性增加及活性增強(qiáng)[17-20]。結(jié)核病患者常見(jiàn)PLT輕微增多,且與結(jié)核病嚴(yán)重程度及抗結(jié)核藥物治療的不良反應(yīng)有關(guān)[21-23]。有研究報(bào)道,相較于單純性糖尿病和單純性結(jié)核病患者,糖尿病合并結(jié)核病患者的血小板體積和壓積發(fā)生特異性改變[24]。糖尿病合并結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療效果及預(yù)后均與其血糖控制情況密切相關(guān),即良好的血糖控制能夠提高抗結(jié)核療效,緩解結(jié)核病的臨床癥狀[25-26]。血糖控制不佳的糖尿病患者更易罹患結(jié)核病,或者導(dǎo)致潛伏性肺結(jié)核向活動(dòng)性肺結(jié)核轉(zhuǎn)化,從而表現(xiàn)出更為嚴(yán)重的臨床癥狀[27-28]。

本研究結(jié)果顯示:DM-ATB組患者咳嗽、咯血比例均高于ATB組,胸痛、其他癥狀比例均低于ATB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);DM-LTBI組患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛比例均低于LTBI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,2型糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者咳嗽、咯血癥狀明顯,而發(fā)熱、咳嗽、胸痛等呼吸道癥狀較少出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,DM-ATB組患者PCT、IL-6、ESR、CREA、Cys-C均高于ATB組,PLT、Hb、ALB均低于ATB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);DM-LTBI組患者CD4+、IL-6、CREA、Cys-C均高于LTBI組,CD8+、PLT、Hb、GLB均低于LTBI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,2型糖尿病合并肺結(jié)核患者的炎癥應(yīng)答增強(qiáng),營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增高。此外,B組患者咯血癥狀比例高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);D組患者胸痛癥狀比例低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,與血糖控制良好的活動(dòng)性肺結(jié)核患者比較,血糖控制不佳的活動(dòng)性肺結(jié)核患者更易出現(xiàn)咯血的臨床表現(xiàn),而在2型糖尿病合并潛伏性結(jié)核感染患者中臨床表現(xiàn)不典型。

綜上所述,PCT、ESR升高的活動(dòng)性肺結(jié)核患者應(yīng)加強(qiáng)血糖及HbA1c篩查。CD8+、PLT降低與CREA、Cys-C升高可能為2型糖尿病合并肺結(jié)核患者的篩查及診斷提供參考性建議。