李玲 周燁煜

在我國，胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，是一種常見的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例約為40~50 萬人［1］。胃癌的治療方法主要包含手術(shù)、放療以及化療，但均會對患者消化吸收、機體代謝以及正常飲食攝入構(gòu)成一定影響，最終可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又是影響胃癌預(yù)后的重要因素［2-3］。既往在胃癌患者的飲食護理過程中，多采用健康教育手冊和口頭告知相結(jié)合的方式，但內(nèi)容繁雜、分散，患者完全記憶較為困難。思維導(dǎo)圖可借助詞匯、圖片及線條等改變健康教育結(jié)構(gòu)，將各部分重點突出及條理清晰的內(nèi)容相互連接，確保所傳遞知識的組織性、邏輯性，更有助于護士及患者理解和掌握［4］。目前雖然已有研究將思維導(dǎo)圖用于癌癥患者的飲食護理中，但僅針對癌癥患者治療的某個階段，完整性及系統(tǒng)性仍需完善［5］；既往在飲食護理過程中多由護士主導(dǎo)，對患者的個人意愿與體驗缺少足夠重視，導(dǎo)致患者參與感及依從性降低［6］。本研究擬構(gòu)建基于胃癌患者個人意愿與體驗的飲食護理思維導(dǎo)圖，以為患者提供更科學(xué)的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7 月至2022 年4 月麗水市中心醫(yī)院收治的胃癌手術(shù)患者160 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期I~III期，行胃癌根治手術(shù)；②年齡≥18 歲；③腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移；④預(yù)計生存時間>3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性腫瘤患者；②溝通障礙；③合并精神病或既往有精神病史；④合并全身慢性疾病；⑤合并身體臟器嚴(yán)重疾病（如心、肝、肺、腎等）。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為對照組與觀察組各80 例（分組后兩組患者均安排在不同病區(qū)），兩組患者基線資料具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1（續(xù)）

表1 兩組胃癌根治手術(shù)患者基線資料比較

1.2 方法 對照組采取胃癌術(shù)后常規(guī)護理策略（包含監(jiān)測生命體征、留置管路護理、心理疏導(dǎo)、疼痛護理等）；為患者制訂個體化飲食計劃，術(shù)后當(dāng)日可少量飲水，術(shù)后次日指導(dǎo)患者進食流質(zhì)飲食，然后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟質(zhì)食物以及正常飲食；同時，分發(fā)《胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)手冊》，為患者講解術(shù)后適宜食用的飲食類型、飲食禁忌以及飲食原則等，鼓勵患者多食用高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，并做好飲食日記。患者出院后每個月安排專職隨訪護士采用電話對患者進行1 次隨訪，加強飲食健康教育；每次電話隨訪持續(xù)時間5~10 min，直至術(shù)后3 個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用基于胃癌患者個人意愿與體驗的飲食護理思維導(dǎo)圖進行飲食護理。（1）組建研究小組：組建由1 名副主任醫(yī)師、2 名主治醫(yī)師、腫瘤科護士長、2 名主管護師、1 名營養(yǎng)師以及3名護師組成的研究小組。（2）飲食護理思維導(dǎo)圖構(gòu)建：研究正式實施前，由研究小組采用查閱文獻、圖書、專家指南［7］以及胃癌術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)書籍，明確胃癌術(shù)后飲食護理思維導(dǎo)圖所涵蓋的內(nèi)容，經(jīng)過3 輪簡化、修改、整合意見后繪制成簡單的飲食護理思維導(dǎo)圖；安排10 名胃癌手術(shù)患者閱讀，充分聽取、記錄患者反饋的體驗、意見以及建議，繼續(xù)由研究小組討論后繪制出胃癌術(shù)后飲食護理思維導(dǎo)圖終稿，該思維導(dǎo)圖涵蓋飲食原則、術(shù)后飲食、術(shù)后并發(fā)癥飲食、放化療飲食四個方面，最終將胃癌術(shù)后飲食護理思維導(dǎo)圖打印、補充至《胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)手冊》中。（3）基于胃癌患者個人意愿與體驗的飲食護理方案的實施：①入院階段。胃癌手術(shù)患者入院后，即分發(fā)《胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)手冊》，指導(dǎo)其提前熟悉飲食護理思維導(dǎo)圖中的各部分內(nèi)容，掌握患者日常飲食習(xí)慣、食物偏好以及烹飪方式，通過檢測BMI、血清總蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，由營養(yǎng)師評估后與患者共同制訂個體化飲食方案；②術(shù)后住院階段?；颊咝g(shù)后住院期間，充分遵循患者個人飲食意愿及反饋，重點應(yīng)用胃癌術(shù)后飲食原則、術(shù)后飲食、術(shù)后并發(fā)癥飲食三個思維導(dǎo)圖對患者進行指導(dǎo)，結(jié)合思維導(dǎo)圖制訂術(shù)后每日飲食計劃（包含食物類型、數(shù)量、烹飪方法、進食次數(shù)以及進食時間等）并記錄在《胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)手冊》中，囑咐患者按照飲食計劃要求進食；③出院階段。出院前1 d，再次提醒患者飲食護理對自身疾病恢復(fù)的重要性，告知患者出院后繼續(xù)按照飲食護理思維導(dǎo)圖優(yōu)化日常飲食、術(shù)后并發(fā)癥飲食等，出院后按照對照組同樣的方法及頻率進行電話隨訪指導(dǎo)；④放、化療階段。幫助患者按照胃癌放、化療飲食思維導(dǎo)圖科學(xué)規(guī)劃日常飲食，患者放、化療后亦可根據(jù)自身喜愛選取思維導(dǎo)圖相應(yīng)主題下對應(yīng)的食物，思維導(dǎo)圖中需中醫(yī)辨證的部分均由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師進行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組胃癌患者干預(yù)前（入院時）、干預(yù)后（術(shù)后出院3 個月）的飲食管理指標(biāo)以及營養(yǎng)指標(biāo)。①飲食管理指標(biāo)包含患者飲食依從性以及飲食相關(guān)癥狀，兩者均采用國內(nèi)學(xué)者汪丹丹等［8］編制的相關(guān)量表進行評價，其中飲食依從性量表有11 個條目，采用Likert 5 級計分制，總分范圍0~88 分，患者飲食依從性越好得分則越高；飲食相關(guān)癥狀量表有體質(zhì)量減輕、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等7 個條目，采用Likert 5 級計分制（0~4 分），總分范圍0~28 分，飲食相關(guān)癥狀越嚴(yán)重得分則越高。②營養(yǎng)指標(biāo)包含主觀整體營養(yǎng)評估量表（PG-SGA）［9］得分、BMI、血清總蛋白以及白蛋白。PG-SGA 量表有患者自評與他評2 個部分，自評部分包括食物攝入、近期體質(zhì)量變化、功能/活動以及體征4 個項目，他評部分有患者年齡、體格檢查及代謝應(yīng)激3 個項目，每個項目得分相加為總分，營養(yǎng)狀況越差則總得分越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃癌患者干預(yù)前后飲食管理指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組胃癌患者干預(yù)前后飲食管理指標(biāo)比較［（±s），分］

表2 兩組胃癌患者干預(yù)前后飲食管理指標(biāo)比較［（±s），分］

組別 n 干預(yù)前 飲食依從性評分 飲食相關(guān)癥狀評分 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 80 54.29±10.46 60.09±9.18 12.85±3.72 11.38±3.33觀察組 80 54.33±9.16 65.84±7.40 13.02±3.95 8.42±2.75 t 值 -0.026 -4.362 -0.280 6.130 P 值 0.980 <0.001 0.780 <0.001

2.2 兩組胃癌患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前20.94±5.07 20.19±3.85 48.82±6.4 20.50±4.82 20.50±2.96 49.08±5.9 0.563 -0.571 -0.266組別 n PG-SGA 評分（分） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 血清總蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 80 7.45±2.03 4.39±1.55 1 55.17±4.77 31.21±4.90 35.38±3.52觀察組 80 7.64±2.00 3.51±1.24 4 58.60±4.82 31.65±3.18 38.79±3.02 t 值 -0.596 3.965 -4.524 -0.674 -6.576 P 值 0.552 <0.001 0.575 0.569 0.791 <0.001 0.502 <0.001

3 討論

胃癌患者治療包括手術(shù)、術(shù)后放療、化療等多個不同階段，每個階段病情均有可能發(fā)生變化，因此飲食結(jié)構(gòu)也會出現(xiàn)多次調(diào)整，這就需要患者始終維持較高的飲食依從性，其對飲食相關(guān)癥狀的改善亦具有重要作用［10］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者飲食依從性高于對照組，飲食相關(guān)癥狀明顯輕于對照組。分析原因：本研究制定的飲食護理思維導(dǎo)圖基于胃癌患者個人意愿與體驗而建立，通過突出飲食護理重點、簡化飲食指導(dǎo)內(nèi)容等方法，將胃癌患者不同治療階段分散且有關(guān)聯(lián)的飲食指導(dǎo)內(nèi)容連接起來，輔助理清事物間的關(guān)系，有效避免既往常規(guī)飲食指導(dǎo)內(nèi)容瑣碎、復(fù)雜、患者被動接受等缺點，患者依從性更好；同時，將思維導(dǎo)圖與《胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)手冊》相配合，思維導(dǎo)圖每個對應(yīng)項目下推薦的皆為常見的飲食，患者可根據(jù)思維導(dǎo)圖主動調(diào)整并記錄于指導(dǎo)手冊中，參與感與體驗感更強，飲食的主觀能動性也會更高；另外，本研究思維導(dǎo)圖還針對胃癌術(shù)后進食五部曲、術(shù)后并發(fā)癥、放化療不良反應(yīng)等，制訂科學(xué)的飲食策略、飲食宜忌，降低因盲目進食導(dǎo)致的飲食相關(guān)癥狀發(fā)生風(fēng)險。

胃癌患者營養(yǎng)狀態(tài)可對術(shù)后臨床結(jié)局及放化療耐受度產(chǎn)生直接影響，而日常飲食是胃癌患者攝取營養(yǎng)的重要途徑。但常規(guī)飲食指導(dǎo)內(nèi)容過于繁雜，且均為患者被動接受，患者參與感不強。既往文獻報道的飲食思維導(dǎo)圖多停留在惡性腫瘤治療的某個階段（如術(shù)后住院期間、院外期間、放療期間、化療期間等）［11-13］，但每個階段的飲食指導(dǎo)重點均不同，而且胃癌患者術(shù)后可能需要去不同科室治療，患者無法獲得全程、系統(tǒng)的飲食指導(dǎo)，導(dǎo)致其營養(yǎng)狀態(tài)不佳。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者PG-SGA 評分明顯低于對照組，機體血清總蛋白以及白蛋白水平明顯高于對照組，提示基于個人意愿與體驗飲食護理思維導(dǎo)圖可改善胃癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)，分析原因可能為本研究構(gòu)建的思維導(dǎo)圖各部分涵蓋胃癌治療的不同階段，飲食護理內(nèi)容較為全面且清晰，其中飲食原則部分：主要包含了飲食禁忌、每日食物攝入量等總體飲食原則，使患者對胃癌日常飲食有一個清晰概念，為每日營養(yǎng)攝入提供最基礎(chǔ)的指導(dǎo)。術(shù)后飲食部分：因手術(shù)后患者的消化吸收功能變差，需要循序漸進進食，思維導(dǎo)圖使得患者術(shù)后每日飲食方案更加清晰，有助于促進患者消化吸收功能的恢復(fù)，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后并發(fā)癥飲食部分：思維導(dǎo)圖中列出了胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥，在每個并發(fā)癥主題下均有各自的飲食措施，患者應(yīng)對起來更加從容，降低患者因盲目飲食導(dǎo)致的并發(fā)癥加重，影響營養(yǎng)攝入。放化療飲食部分：思維導(dǎo)圖以放化療飲食原則、患者體質(zhì)、放化療不良反應(yīng)等為主題進行指導(dǎo)，通過改善患者食欲不振、胃腸功能減弱、脾胃陰虛等癥狀，確保機體有充足的營養(yǎng)攝入。此外，觀察組患者營養(yǎng)狀態(tài)更好的原因也可能是患者飲食依從性提高后的結(jié)果，患者依從性越好，飲食更科學(xué)，營養(yǎng)攝入也更充足。

綜上所述，采用基于患者個人意愿與體驗的飲食護理思維導(dǎo)圖對胃癌患者進行飲食護理，能夠提高患者飲食管理依從性，改善飲食相關(guān)不良癥狀以及營養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床推薦。