鄭瑤 仲祎璐 劉彩霞

截止2021 年，中國≥60 歲人口為2.6 億，占18.70%，其中≥65 歲為1.9 億［1］，老年人群普遍存在機體功能減退、多系統(tǒng)退行性病變和自理能力受限等問題［2］。老年醫(yī)學多學科整合團隊（geriatric interdisciplinary team，GIT）成為老年患者的重要診療模式，GIT 以患者為中心，旨在通過多學科合作，高效處理單一專科難以解決的問題［3］，實施個體化的綜合治療、康復和護理服務，從而最大限度保持和改善老年人的身體功能和自我管理能力［4］。發(fā)達國家的經(jīng)驗已證實多學科團隊的工作模式，可以維持或改善老年患者的功能狀態(tài)，且更合理使用醫(yī)療資源［5］。在我國，GIT 僅在少數(shù)綜合醫(yī)院得以初步應用，仍處于亟待發(fā)展階段，以護理為主導的多學科整合管理模式仍在不斷探索中［6］。本文探討以護士為主導的老年醫(yī)學多學科整合團隊模式對門診老年患者生活質量及護理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1~6 月浙江醫(yī)院門診老年患者96 例，采用隨機數(shù)字表法進行分組，分為對照組與觀察組，每組各48 例。對照組以常規(guī)護理干預，觀察組進行以護士為主導的多學科整合團隊管理模式。納入標準：①年齡≥60歲；②具有日常交流能力，自愿參與。排除標準：①意識障礙、精神疾病等無法溝通；②嚴重的器官功能衰竭；③疾病終末期或癌癥患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，為患者提供舒適的就診環(huán)境、營造良好的人文氛圍、規(guī)范護理人員言行及護理操作標準等，發(fā)放健康宣教卡片，離院后每月電話隨訪。觀察組給予老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA），根據(jù)CGA 評估結果給予以護士為主導的GIT 管理模式［7］。（1）組建GIT 團隊。小組由“3+1+X”人員模式組成，其中“3”分別為1 名個案管理護士，1 名CGA 評估護士，1 名協(xié)調護士?！?”為1 名固定在老年科門診的接診醫(yī)師，“X”為根據(jù)病情所需而聯(lián)系的醫(yī)院內各?？漆t(yī)師，該?？漆t(yī)師包含營養(yǎng)師、康復治療師、全科醫(yī)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師、心內科醫(yī)師等與老年醫(yī)學相關?？频闹髦渭耙陨厢t(yī)師。（2）團隊成員分工。①個案管理護士：收集患者一般資料，建立聯(lián)系方式，引導患者就診，患者離院后，負責健康教育及護理措施落實跟蹤，形成健康管理檔案。②CGA 評估護士：CGA 評估篩查，評估過程中，護士要根據(jù)患者特點，注意把握評估時間，避免患者勞累，影響評估結果。③協(xié)調護士：根據(jù)門診接診情況，合理安排就診順序，節(jié)約患者等待時間。若接診醫(yī)師無法直接解決患者問題需?？漆t(yī)師共同會診時，由協(xié)調聯(lián)絡“X”即相關?？漆t(yī)師，共同就診。④接診醫(yī)師：分析門診老年患者目前存在的主要問題，開具相關檢驗檢查單。⑤?？漆t(yī)師：針對性予以診療。（3）構建個體化健康管理方案。①就診管理：就診期間，主要以CGA 評估、資料收集、?？漆t(yī)師診療并給與醫(yī)囑、個案管理護士根據(jù)主要護理問題進行疾病健康宣教及發(fā)放相關疾病健康教育卡片為主要方式。②藥物管理：個案管理護士制作患者常用藥物表格，包括給藥途徑、劑量、頻次、藥物作用及不良反應，GIT 團隊醫(yī)師會診后根據(jù)病情及服藥情況判斷是否有亂服藥、服錯藥的情況，及時調整方案。對服藥依從性差或年紀≥70 歲的患者，將服藥正確方法宣教至家屬或照顧者。③營養(yǎng)管理：通過營養(yǎng)評估，篩查營養(yǎng)風險，由GIT 團隊中的營養(yǎng)師根據(jù)患者既往史、疾病特點，制定個性化營養(yǎng)處方。④睡眠管理：針對夜間睡眠差的患者，分析引起睡眠問題的原因，將藥物干預與行為方式干預相結合，如患者因心理壓力較大而影響睡眠，指導其在安靜的環(huán)境入睡，入睡前播放舒緩音樂，誘導睡眠。⑤活動管理：由康復科根據(jù)患者疾病及?？菩枨?，制定康復運動處方，鼓勵患者每周進行3~4 d 康復活動，以不感疲勞為主；⑥情緒管理：對精神狀態(tài)差的患者，請精神衛(wèi)生科專家會診后，給予治療方案，另通過與家屬宣教溝通，告知患者目前心理狀況，取得家屬支持。⑦隨訪管理：通過電話、微信方式每周線上隨訪，每月家庭隨訪。隨訪前預約隨訪時間，并邀請家屬共同參與。隨訪后及時完善健康檔案，結合病情變化，及時進行健康管理調整。個案管理護士貫穿患者門診就診、離院隨訪，對患者實施全程管理。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者干預前后生活質量比較。中文版生活質量簡表［8］共36 個條目，8 個維度及1 個總體健康變化的自我評價。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.80，重測相關系數(shù)為0.76［9］。兩組在入院及離院后6 個月時進行評估。（2）兩組患者滿意度比較。使用科室自制滿意度調查問卷，干預6 個月后通過電話、微信的方式進行評價（就診環(huán)境、就診流程、服務態(tài)度、健康宣教、離院回訪），評價結果分為非常滿意、滿意、不滿意三個選項。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后生活質量比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后生活質量比較［（±s），分］

表2 兩組患者干預前后生活質量比較［（±s），分］

維度 干預前 干預后 t 值 P 值生理機能 對照組 80.10±1.95 79.90±1.90 0.573 0.569觀察組 80.62±2.06 84.79±1.52 -5.350 <0.001 t 值 -1.840 -2.010 P 值 0.855 0.047生理職能 對照組 61.46±2.78 64.06±3.15 -1.530 0.133觀察組 69.27±3.09 73.96±3.24 -2.650 0.018 t 值 -1.880 -2.110 P 值 0.063 0.038軀體疼痛 對照組 82.56±2.07 82.23±2.01 0.284 0.780觀察組 83.67±1.99 87.08±1.26 -2.090 0.041 t 值 -0.390 -2.110 P 值 0.70 0.043一般健康狀況 對照組 53.42±0.84 53.94±0.84 -0.961 0.341觀察組 53.94±0.86 56.27±0.74 -4.305 <0.001 t 值 -0.430 -2.110 P 值 0.670 0.040精力 對照組 60.63±0.97 61.15±0.82 -0.465 0.644觀察組 60.94±0.94 63.23±0.62 -3.314 0.002 t 值 -0.231 -2.110 P 值 0.817 0.046社會功能 對照組 106.49±2.66 108.08±2.22 -1.530 0.132觀察組 107.81±2.54 110.16±1.92 -1.840 0.071 t 值 -0.359 -0.710 P 值 0.720 0.479情感職能 對照組 80.35±4.07 77.78±4.13 1.660 0.103觀察組 81.25±4.08 83.33±3.97 -1.770 0.083 t 值 -0.120 -0.969 P 值 0.905 0.335精神健康 對照組 73.92±1.22 73.42±1.15 1.030 0.308觀察組 73.83±1.21 74.58±1.23 -1.930 0.060 t 值 0.049 -0.693 P 值 0.961 0.490健康變化 對照組 49.48±2.17 51.56±2.40 -1.000 0.322觀察組 50.00±2.11 58.33±1.72 -4.130 <0.001 t 值 -0.172 -2.110 P 值 0.864 0.024總分 對照組 648.60±9.57 652.41±9.70 -1.153 0.255觀察組 661.33±9.71 691.74±8.00 -7.036 <0.001 t 值 -0.934 -3.112 P 值 0.353 0.002

2.2 兩組患者護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較［n（%）］

3 討論

GIT 模式在我國剛起步，以患者為中心、全面?zhèn)€體化的干預，是我國老年患者的迫切需求［10］。本研究以生活方式醫(yī)學理論為干預方案構建框架，通過營養(yǎng)、睡眠、活動、社會支持等方面進行干預，達到預防、治愈慢性疾病的目的［11］。有研究表明［12］，較高的營養(yǎng)風險意味著營養(yǎng)不良比例也會升高，本研究中，通過營養(yǎng)干預、改善睡眠、適當活動的干預措施，觀察組在生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），除生理維度外，精力與生活質量總得分與生理、心理兩者皆有顯著性相關（P<0.05），表明以護士為主導的GIT 管理模式可以提升門診老年患者的身體素質和生活質量。

不同于住院患者，門診患者在院就診時間短，建立以護士為主導的GIT 管理模式，可跨越時間和空間，通過微信隨訪、電話回訪等，將護理服務延伸至“最后1 公里”［13］。GIT團隊在個案管理護士的主導下仍能有效分享信息，及時護理干預，督促患者自我管理，提高患者生活質量。本研究顯示，兩組患者在護理滿意度調查中，就診流程、健康宣教、離院回訪比對照組高（P<0.05）。

黃佳玲等［14］研究發(fā)現(xiàn)，精神衛(wèi)生科會診可提高患者對醫(yī)療服務的滿意度。但本研究中，社會功能、情感職能、精神健康得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與隨訪時間短、家屬參與程度較低有關。盡管對患者進行情緒管理、與家屬進行面對面健康宣教，但6 個月對老年患者心理健康的改善作用并不顯著，社會支持仍有不足。建議GIT 團隊除精神衛(wèi)生科醫(yī)師外，還需加入心理護理?？谱o士，全程參與管理老年患者、家屬的心理問題，提高患者精神健康及社會支持。

綜上所述，在老年門診中應用以護士為主導的老年醫(yī)學多學科整合管理模式，可以提高門診老年患者的生活質量，提升護理滿意度。