張艷華 呂慧 鄒翼霜 方麗 任小妹 張耀明 丁美華 黃兵 王黎梅

惡性腫瘤是危及人類生命健康的公共衛(wèi)生問題之一，癌痛則是主要癥狀之一，也是影響晚期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素［1］。癌痛治療的主要目標(biāo)在于使患者的疼痛最輕化、優(yōu)化機(jī)體功能［2］。放射性粒子植入治療是一種新型的放療方式，可近距離照射殺傷腫瘤組織，且對(duì)患者重要臟器功能影響較?。?］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)放射性粒子植入治療腫瘤的護(hù)理措施大多圍繞手術(shù)治療、放射防護(hù)［4］，或是以醫(yī)院自行制訂的護(hù)理常規(guī)呈現(xiàn)［5］，這些護(hù)理措施大多不夠具體，且缺乏統(tǒng)一規(guī)范的表述，不能對(duì)臨床護(hù)理工作起到較好的指導(dǎo)作用?！蹲o(hù)理措施分類》（NIC）［6］是國(guó)際公認(rèn)的護(hù)理措施，包含了疾病治療、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)等各方面的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施。本研究篩選放射性粒子植入治療癌痛術(shù)后相關(guān)護(hù)理措施及護(hù)理活動(dòng)，通過充分的文獻(xiàn)回顧，結(jié)合臨床護(hù)理規(guī)范，構(gòu)建放射性粒子植入治療癌痛術(shù)后護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究小組由9 人組成，包括科主任1 名，護(hù)理部副主任1 名，科護(hù)士長(zhǎng)1 名，護(hù)士長(zhǎng)2 名，護(hù)理組長(zhǎng)1 名，?？谱o(hù)士2 名，護(hù)理骨干1 名，其中正高級(jí)職稱2 名，副高級(jí)職稱5 名，中級(jí)職稱2 名。

1.2 函詢問卷的形成 （1）篩選護(hù)理措施和護(hù)理活動(dòng)：研究小組成員根據(jù)NIC 為基礎(chǔ)，初篩出31 條放射性粒子植入治療癌痛術(shù)后的護(hù)理措施和相對(duì)應(yīng)的護(hù)理活動(dòng)。（2）補(bǔ)充護(hù)理措施和護(hù)理活動(dòng)：通過檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)）和外文數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed、E mbase、Wed of Science）關(guān)于“粒子植入”“癌痛”“護(hù)理方案”的文獻(xiàn)，將未包含在內(nèi)的護(hù)理措施及護(hù)理活動(dòng)補(bǔ)充完整，增加了5 項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)。為避免護(hù)理措施及護(hù)理活動(dòng)有遺漏，由2 名研究員結(jié)合臨床護(hù)理規(guī)范及操作流程，進(jìn)行補(bǔ)充和修改，增加了9 項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)。（3）預(yù)函詢表的形成：召開研究小組會(huì)議，集中討論初步形成的函詢表，對(duì)護(hù)理措施與護(hù)理活動(dòng)的匹配程度；護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容是否符合國(guó)內(nèi)的文化背景；用詞是否符合臨床習(xí)慣等提出修改意見。最后形成預(yù)函詢表，其中包括護(hù)理措施31 條，護(hù)理活動(dòng)442 項(xiàng)。（4）預(yù)函詢的結(jié)果：專家認(rèn)為NIC 篩選出的護(hù)理措施：“給予鎮(zhèn)痛劑：椎管內(nèi)”、“協(xié)助患者自控鎮(zhèn)痛”、“譫妄管理”、“氧療”、“維持口腔健康”，這5 項(xiàng)護(hù)理措施與放射性粒子植入治療癌痛術(shù)后護(hù)理相關(guān)性不大；“胸部物理治療”包含在“促進(jìn)有效咳嗽”中；“臥床護(hù)理”的護(hù)理活動(dòng)與其他的護(hù)理活動(dòng)有大量的重疊；管制藥品監(jiān)控屬于藥品管理范疇，不適用于對(duì)患者的護(hù)理，以上8 項(xiàng)護(hù)理措施建議刪除?！皭盒墓芾怼迸c“嘔吐管理”有較多護(hù)理活動(dòng)重疊，專家建議將其合并為“惡心、嘔吐管理”。專家對(duì)護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容、適用范圍結(jié)合臨床護(hù)理習(xí)慣提出了增刪、修改、整合、簡(jiǎn)化的建議。預(yù)函詢后最終確定22 條護(hù)理措施，275 項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)。

1.3 專家函詢 包括4 部分內(nèi)容：（1）對(duì)本次研究的目的、背景進(jìn)行說明；（2）專家基本情況調(diào)查表，包括專家的年齡、文化程度、職稱、職務(wù)、工作領(lǐng)域、研究方向等；（3）放射性粒子植入治療癌痛術(shù)后護(hù)理方案的內(nèi)容。包含一級(jí)條目與二級(jí)條目，使用重要性和可行性2 個(gè)因素，采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法：重要性分為非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要5 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分為5、4、3、2、1 分；可行性分為非常強(qiáng)、強(qiáng)、一般強(qiáng)、不強(qiáng)、非常不強(qiáng)5 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分為5、4、3、2、1 分。修改意見欄供專家給出修改的意見和理由；（4）專家的自我評(píng)價(jià)表。包括專家對(duì)本次函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度。判斷依據(jù)包括4 個(gè)緯度，每個(gè)緯度分為大、中、小3 個(gè)等級(jí)，賦分值分別為：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3），理論知識(shí)（0.3、0.2、0.1），參考國(guó)內(nèi)外資料（0.1、0.1、0.1）和主觀感覺（0.1、0.1、0.1）。專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。本次研究共開展2 輪專家函詢，采用郵寄或微信方式進(jìn)行。收回問卷后，根據(jù)專家的意見或建議對(duì)條目進(jìn)行修改和增減，形成第2 輪的問卷。第1 輪函詢周期為10 d，第2 輪函詢周期為1 周，兩次函詢間隔30 d。

1.4 條目的篩選標(biāo)準(zhǔn) 本研究使用矩陣圖法（metric diagram）［7］，當(dāng)條目的重要性和可行性的矩陣乘積≥12 分（4×3 或3×4），且變異系數(shù)≤0.25 時(shí)，該條目就被采納。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的平均值：Cr=（Ca+Cs）/2；專家積極性采用問卷回收率（%）表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）表示，CV 為標(biāo)準(zhǔn)差和均數(shù)的比值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度、權(quán)威程度 本研究由2 輪專家函詢組成。第1 輪函詢發(fā)放問卷22 份，回收21 份，有效20 份，回收率95.45%，有效回收率90.91%；第2 輪函詢發(fā)放問卷20份，回收20 份，有效回收率100.00%。其中第1 輪函詢有6名專家提出了11 項(xiàng)意見；第2 輪函詢專家意見相對(duì)統(tǒng)一，方案各部分內(nèi)容得分較高。2 輪專家的平均Ca 為0.91，平均Cs為0.86，本研究的平均Cr 為0.88。

2.2 護(hù)理措施及護(hù)理活動(dòng)篩選結(jié)果 最終入選的放射性粒子植入治療癌痛術(shù)后護(hù)理方案包括22 條護(hù)理措施及267 項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)。見表1。由于本研究構(gòu)建的護(hù)理方案每條護(hù)理措施的護(hù)理活動(dòng)數(shù)較多，以護(hù)理措施“給予鎮(zhèn)痛劑”為例，見表2。

表1 護(hù)理措施內(nèi)容及專家評(píng)分

表2 給予鎮(zhèn)痛劑的護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容及專家評(píng)分

3 討論

本研究方案的構(gòu)建以NIC 為基礎(chǔ)，采用文獻(xiàn)回顧、臨床追蹤、專家函詢等方法，并使用矩陣圖法，以重要性和可行性兩者乘積的方式找出重要交點(diǎn)值，確立條目?jī)?nèi)容［8］。參與本研究的20 名專家臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，包括10 名臨床護(hù)理專家與10 名臨床醫(yī)學(xué)專家。工作年限為（17.75±5.67）年，專科工作年限（12.7±3.06）年，均為本科及以上學(xué)歷，高級(jí)職稱占60%，所有專家對(duì)放射性粒子植入治療癌痛術(shù)后的護(hù)理均比較熟悉，理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，具有很好的代表性。第1 輪函詢的專家積極系數(shù)為95.45%，第2 輪的積極系數(shù)為100%，表明專家參與的積極性較高。兩輪函詢的專家平均權(quán)威系數(shù)為0.88，表明專家的權(quán)威性較高。第2 輪函詢后各條目的變異系數(shù)均<0.25，表明本研究結(jié)果可靠性較高［20］。

護(hù)理措施是在臨床判斷和知識(shí)的基礎(chǔ)上，由護(hù)士執(zhí)行的用以改進(jìn)患者結(jié)局的任何處置，是護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵元素。護(hù)理活動(dòng)是護(hù)士為執(zhí)行護(hù)理措施以及促進(jìn)患者朝向期望結(jié)局進(jìn)展而采取的特定行為。執(zhí)行一條護(hù)理措施需要采取一系列的護(hù)理活動(dòng)。NIC 包括所有護(hù)士執(zhí)行的措施，為個(gè)體患者選擇護(hù)理措施令臨床護(hù)士較難做出個(gè)性化的取舍，從而造成條目涵蓋過多。本研究構(gòu)建的護(hù)理方案預(yù)函詢后護(hù)理措施由31 條精簡(jiǎn)為22 條，護(hù)理活動(dòng)由422 項(xiàng)整合至275 項(xiàng)。放射性粒子植入治療是一種新型的、微創(chuàng)的放射治療方式，與傳統(tǒng)的外部放射治療在護(hù)理要求上有所不同。NIC 包括的護(hù)理措施“放射治療管理”中未針對(duì)放射防護(hù)的護(hù)理活動(dòng)。本研究通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、指南，補(bǔ)充了5 項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)。并根據(jù)放射性粒子植入治療的特性，刪除不適用的護(hù)理活動(dòng)，突出個(gè)性化護(hù)理的特點(diǎn)，能更好為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

本次研究構(gòu)建的護(hù)理方案中：“疼痛管理”“給予鎮(zhèn)痛劑”“促進(jìn)睡眠”“便秘/糞便嵌頓管理”“尿潴留管理”“惡心、嘔吐管理”“轉(zhuǎn)移注意力”等護(hù)理措施，顧及到了患者癌痛方面的護(hù)理需求，同時(shí)，也考慮到了使用阿片類藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在內(nèi)容上體現(xiàn)了整體護(hù)理的要求。在構(gòu)建護(hù)理方案時(shí)充分考慮到國(guó)內(nèi)臨床護(hù)士的工作實(shí)際，結(jié)合臨床護(hù)理規(guī)范及操作流程，對(duì)方案進(jìn)行補(bǔ)充和修改，使構(gòu)建的護(hù)理方案指導(dǎo)性更強(qiáng)，更利于臨床護(hù)士執(zhí)行。