金丹 倪水軍

在脊柱疾病中，脊柱畸形是較為常見的病種，從解剖上看是因?yàn)榧怪诠谑笭蠲婧洼S向位偏離正常位置，發(fā)生了形態(tài)上的異常。疾因包括：神經(jīng)肌肉型、神經(jīng)纖維瘤病、馬方綜合征、成人脊柱側(cè)凸、Scheumann 病、脊柱結(jié)核造成的脊柱側(cè)凸和強(qiáng)直性脊柱炎等［1-2］。脊柱畸形的并發(fā)癥造成生理和心理的雙重表現(xiàn)。嚴(yán)重的甚至造成消化功能、神經(jīng)功能和呼吸功能等損害。脊柱矯形手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，需要多學(xué)科配合和系統(tǒng)管理［3-4］。近年來(lái)，4R 危機(jī)管理模式已被報(bào)道應(yīng)用于醫(yī)療的多個(gè)學(xué)科分支中，并發(fā)揮重要的管理優(yōu)勢(shì)。其分為危機(jī)的縮減、預(yù)備、反應(yīng)和恢復(fù)4 個(gè)階段，從前、中、后三方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)循環(huán)管理，能夠有效預(yù)防和避免危機(jī)的發(fā)生［5-6］。本文探討多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合4R 危機(jī)管理模式在脊柱矯形患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月至2022 年1 月本院行手術(shù)治療的脊柱矯形患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊柱矯形手術(shù)指征；②意識(shí)清晰，溝通無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、孕婦及不愿配合；②正在接受其他臨床試驗(yàn)患者。按照干預(yù)方式不同分為常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）和多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合4R 危機(jī)管理模式組（觀察組），每組各30 例。對(duì)照組男18 例，女12例；年齡（40.22±3.46）歲。脊柱側(cè)凸畸形15 例、脊柱后凸畸形15 例。觀察組男20 例，女10 例，年齡（41.32±4.64）歲。脊柱側(cè)凸畸形16 例、脊柱后凸畸形14 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：實(shí)行手術(shù)室的常規(guī)管理模式，包括實(shí)行術(shù)前訪視宣教管理制度、患者交接管理制度、手術(shù)核查管理制度、手術(shù)物品清點(diǎn)查對(duì)管理制度、術(shù)中常規(guī)護(hù)理制度，術(shù)后回訪宣教管理制度等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)行多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合4R 危機(jī)管理模式，具體實(shí)施分為以下四個(gè)階段：（1）縮減階段：對(duì)以往脊柱矯形患者相關(guān)資料進(jìn)行匯總，分析手術(shù)室管理中的不足而導(dǎo)致各種不良事件的發(fā)生情況，及造成后果的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)預(yù)防措施，提高合作和風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)意識(shí)，并及時(shí)修訂手術(shù)室管理相關(guān)制度。（2）預(yù)備階段：①組建手術(shù)室多學(xué)科協(xié)作小組，成員包括重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師1 名、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1 名、麻醉科醫(yī)師1 名，誘發(fā)電位神經(jīng)檢測(cè)醫(yī)師1 名、院感護(hù)士1 名、大內(nèi)科醫(yī)師1 名、脊柱科醫(yī)師1 名，臨床藥師1 名。學(xué)習(xí)制定并掌握多學(xué)科協(xié)作和4R 危機(jī)管理模式。1 次/2 周進(jìn)行脊柱矯形相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括脊柱矯形患者心肺功能和潛在內(nèi)科疾病的認(rèn)知，圍術(shù)期并發(fā)癥，血液及藥品管理使用，手術(shù)切口感染的預(yù)防與治療，術(shù)中下肢神經(jīng)監(jiān)測(cè)管理，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與并發(fā)癥預(yù)防，圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理原則與創(chuàng)新。內(nèi)容包括文獻(xiàn)解讀、專家共識(shí)分享、病案分析和分科講解等。②完善脊柱矯形手術(shù)圍術(shù)期醫(yī)患和醫(yī)護(hù)配合機(jī)制。醫(yī)患配合：術(shù)前在常規(guī)訪視制度基礎(chǔ)上，增加體位擺放預(yù)練。術(shù)中在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加患者固定支架管理。術(shù)后使用輕音樂(lè)和腕踝針干預(yù)降低患者麻醉蘇醒后常見的如躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。醫(yī)護(hù)配合：術(shù)前脊柱矯形患者因畸形嚴(yán)重常難以將其固定和手術(shù)體位安放，開通“金點(diǎn)子”通道，鼓勵(lì)進(jìn)行固定外架、轉(zhuǎn)運(yùn)工具等發(fā)明創(chuàng)造，并啟動(dòng)激勵(lì)機(jī)制。術(shù)中制定護(hù)理與多學(xué)科協(xié)作管理小組成員相互監(jiān)督機(jī)制，相互提醒相互信任，并建立術(shù)中突發(fā)情況應(yīng)激預(yù)案和處理方案。術(shù)后醫(yī)護(hù)相互反饋意見，交流手術(shù)中遇到的問(wèn)題和不足，制定臺(tái)賬清單，方案回看，以更好的實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期配合等。（3）反應(yīng)階段：建立應(yīng)激預(yù)案，確保手術(shù)室在進(jìn)行脊柱矯形手術(shù)時(shí)可進(jìn)行緊急有效干預(yù)。多學(xué)科協(xié)作小組成員啟用緊急內(nèi)部群，以“手術(shù)室999”為代號(hào)迅速通知成員進(jìn)入緊急反應(yīng)狀態(tài)。并將可能出現(xiàn)的危機(jī)預(yù)案制定成冊(cè)，保證多學(xué)科協(xié)作小組在脊柱矯形手術(shù)危機(jī)來(lái)臨前可以提前鞏固學(xué)習(xí)，降低不良事件的發(fā)生率。（4）恢復(fù)階段：由重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、院感、麻醉科、大內(nèi)科、骨科等多學(xué)科協(xié)作小組，對(duì)所有資料進(jìn)行整理分析，并做好記錄。要對(duì)期間的不足加以改進(jìn)，對(duì)問(wèn)題的出現(xiàn)進(jìn)行深刻反思，提高醫(yī)護(hù)、醫(yī)患合作意識(shí)，提高安全預(yù)防意識(shí)，提升理論和實(shí)踐創(chuàng)新意識(shí)。進(jìn)一步制定改進(jìn)方案，完善縮減階段相關(guān)任務(wù)，形成良性循環(huán)鏈。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)后切口感染、護(hù)理不良事件、麻醉不良事件、術(shù)中體位擺放時(shí)間、手術(shù)者對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和患者對(duì)整體護(hù)理的滿意度，自行設(shè)計(jì)擬定《醫(yī)師對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備滿意度調(diào)查表》和《患者對(duì)護(hù)理滿意度調(diào)查表》，90~100 分：滿意；79~89 分：一般滿意；<70 分：不滿意?？傮w滿意度=（滿意+一般滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口感染、護(hù)理不良事件比較 見表1。

表1 兩組患者切口感染、護(hù)理不良事件比較

2.2 兩組患者麻醉不良事件比較 見表2。

表2 兩組患者麻醉不良事件比較

2.3 兩組患者體位擺放時(shí)間和醫(yī)護(hù)、醫(yī)患滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者體位擺放時(shí)間和醫(yī)護(hù)、醫(yī)患滿意度比較

3 討論

脊柱畸形是較為常見的脊柱疾病，尤其好發(fā)于中老年人群。脊柱矯形手術(shù)的首要目標(biāo)是恢復(fù)脊柱冠、矢狀面平衡。因長(zhǎng)期畸形并伴有進(jìn)展性加重患者，若長(zhǎng)期站立不平衡和胸廓骨骼受壓異常，會(huì)影響機(jī)體心肺功能，代謝功能，甚至免疫功能，并出現(xiàn)頑固性腰背痛等一系列病癥，嚴(yán)重影響患者心理健康和生存質(zhì)量［7-8］。脊柱是中樞和周圍神經(jīng)的樞紐，脊柱矯形手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)巨大，一旦出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥后果嚴(yán)重，圍術(shù)期患者的管理至關(guān)重要。陳靖等［9］探討手術(shù)安全管理中使用4R 理論的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為其可提高護(hù)理細(xì)節(jié)，減少不良事件的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)后感染和護(hù)理不良事件均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者手術(shù)后麻醉不良事件均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明本研究的管理模式在預(yù)防術(shù)后切口感染和降低護(hù)理和麻醉不良事件中發(fā)揮重要作用。這可能與學(xué)習(xí)制定并掌握多學(xué)科協(xié)作和4R 危機(jī)管理模式，進(jìn)行脊柱矯形相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)有關(guān)，使得在手術(shù)室管理中能更好了解疾病的復(fù)雜性和手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性，提高護(hù)理人員對(duì)脊柱矯形患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全預(yù)防意識(shí)，降低護(hù)理不良事件發(fā)生。而術(shù)后使用輕音樂(lè)能夠降低人體急性的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)人體中樞神經(jīng)會(huì)正反饋，使人體放松，預(yù)防麻醉蘇醒的焦躁?duì)顟B(tài)，是一種基于心理學(xué)、醫(yī)學(xué)和音樂(lè)的綠色干預(yù)方式。腕踝針對(duì)調(diào)節(jié)人體臟腑協(xié)調(diào)和氣血通暢有一定作用，可以從神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制和體液調(diào)節(jié)機(jī)制，使神經(jīng)功能恢復(fù)平衡狀態(tài)，改善消化系統(tǒng)和腺體分泌失衡狀態(tài)，達(dá)到止吐等不良反應(yīng)的作用［10］，提高了脊柱矯形患者麻醉蘇醒的總體感受質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)體位擺放時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)者對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和患者對(duì)整體護(hù)理滿意度，觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。表明本研究的管理模式在提升醫(yī)護(hù)和醫(yī)患間信任度上起到促進(jìn)作用。這可能與完善脊柱矯形手術(shù)圍術(shù)期醫(yī)患和醫(yī)護(hù)配合機(jī)制有關(guān)。在常規(guī)醫(yī)護(hù)配合上，增加對(duì)嚴(yán)重脊柱畸形患者的外固定架、轉(zhuǎn)運(yùn)工具等進(jìn)行發(fā)明創(chuàng)造，設(shè)計(jì)并使用能夠快速并有利于手術(shù)者手術(shù)的體位安放墊和胸廓、頭顱可調(diào)節(jié)支撐架，既確保手術(shù)的體位安全性和患者舒適度，也分擔(dān)手術(shù)者和麻醉醫(yī)師的干預(yù)擔(dān)憂。并啟動(dòng)激勵(lì)機(jī)制，提高手術(shù)室管理的創(chuàng)造力。術(shù)前在常規(guī)訪視制度基礎(chǔ)上，還增加體位擺放預(yù)練。有利于緩解患者對(duì)手術(shù)的憂慮，可以讓患者提高診療的參與度，提前對(duì)手術(shù)過(guò)程有認(rèn)知。

綜合上述，多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合4R 危機(jī)管理模式應(yīng)用于手術(shù)室脊柱矯形患者，能提高護(hù)理人員安全預(yù)防意識(shí)，減少不良事件，提升醫(yī)護(hù)和醫(yī)患之間信任度?？蔀榧蔽Ｖ厥中g(shù)患者的管理提供新思路。