葉國(guó)妹 陳依君

氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶的衍生物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，但可能出現(xiàn)致幻、噩夢(mèng)等不良反應(yīng)，因此限制了其臨床應(yīng)用。艾司氯胺酮是一種新型的右旋體氯胺酮，相比較與氯胺酮其與受體的親和力更強(qiáng)、人體清除率更高，達(dá)到相同的麻醉效果劑量?jī)H為氯胺酮的50%［1］。丙泊酚因其起效快、不易蓄積、蘇醒迅速、控制性強(qiáng)和副作用少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中廣泛應(yīng)用。然而丙泊酚使用外周靜脈通路靜脈注射時(shí)，多存在明顯注射痛，發(fā)生率為28%~90%［2］。研究發(fā)現(xiàn)［3］，氯胺酮能有效緩解丙泊酚注射痛，但艾司氯胺酮預(yù)防其注射痛的有效劑量和間隔時(shí)間不明確。本研究探討不同間隔預(yù)先給藥艾司氯胺酮對(duì)兒外科患者丙泊酚注射痛的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期手術(shù)擬行靜脈麻醉誘導(dǎo)的患兒90例，年齡3.3~10.5 歲，ASA 分級(jí)I~II 級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)局麻藥過(guò)敏；哮喘；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙不能配合；急診手術(shù)；肝腎功能障礙；外周靜脈炎；哭鬧不配合患兒。所有患兒均于入手術(shù)室前開(kāi)放外周手背靜脈。隨機(jī)分為小劑量氯胺酮預(yù)先注射60 s 組（A 組，30 例）、小劑量氯胺酮預(yù)先注射30 s 組（B 組，30 例）和利多卡因注射組（C 組，30 例）。

1.2 方法 A 組：艾司氯胺酮0.5 mg/kg 提前60 s 靜脈注射；B 組：艾司氯胺酮0.5 mg/kg 提前30 s 靜脈注射；C 組：利多卡因0.5 mg/kg 提前30 s 靜脈注射；然后給予丙泊酚（意大利Corden Pharma S.P.A.）2.5 mg/kg 靜脈推注。

1.3 注射痛的評(píng)定 注射丙泊酚靜脈推注時(shí)按Ambesh 四點(diǎn)評(píng)分法［4］進(jìn)行注射痛評(píng)分，0 分：無(wú)疼痛反應(yīng)；1 分：輕度疼痛（有疼痛表示，但無(wú)體動(dòng)反應(yīng)）；2 分：中度痛（有疼痛表示并伴隨明顯的肢體退縮或亂動(dòng)表現(xiàn)）：3 分：疼痛劇烈（表情痛苦，伴有縮手、皺眉、流淚等表現(xiàn)）。0 分代表無(wú)疼痛，1~3 分均提示疼痛發(fā)生。每組均計(jì)算其疼痛發(fā)生率。

1.4 圍麻醉期觀察 麻醉開(kāi)始前，丙泊酚注射后2 min觀察三組患兒心率、收縮壓和舒張壓變化，評(píng)價(jià)藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；偏正態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患兒年齡、性別、體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。注射痛評(píng)分A 組與B 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與C 組比較，A 組和B 組丙泊酚注射痛評(píng)分均明顯降低（P<0.001）（見(jiàn)表2）。三組患兒心率、收縮壓和舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。三組患兒均未出現(xiàn)呼吸道分泌物增多、致幻等不良反應(yīng)。

表2 三組患兒注射痛評(píng)分比較

表3 不同組間不良反應(yīng)比較（±s）

表3 不同組間不良反應(yīng)比較（±s）

項(xiàng)目 A 組 B 組 C 組 F 值 P 值心率（次/min） 89.77±14.34 97.60±15.00 90.20±16.51 2.43 0.09收縮壓（mmHg） 103.97±10.65 102.27±11.張壓（mmHg） 63.63±12.88 61.18±10.36 100.83±13.41 0.48 0.62舒03 62.38±12.60 0.31 0.73

3 討論

丙泊酚是臨床麻醉中使用最廣泛的靜脈麻醉藥物，具有起效快、作用強(qiáng)、蘇醒快、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是麻醉誘導(dǎo)期常用藥物之一，但丙泊酚使用外周靜脈通路靜脈注射時(shí)，多存在明顯注射痛，發(fā)生率為28%~90%［2］，使得麻醉誘導(dǎo)期質(zhì)量下降，影響患者（尤其是兒科患者）麻醉舒適度，并可能導(dǎo)致體動(dòng)、驚恐、應(yīng)激等帶來(lái)的意外受傷。當(dāng)游離異丙酚穿過(guò)血管后，激活血漿激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，釋放緩激肽，刺激傷害感受器或神經(jīng)末梢，進(jìn)而誘發(fā)注射痛［3］。

氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶衍生物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，在兒科患者麻醉中應(yīng)用較多。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)痛效應(yīng)是氯胺酮的2 倍。文獻(xiàn)報(bào)道使用小劑量氯胺酮預(yù)先注射在成人中可以預(yù)防丙泊酚注射痛［4］。艾司氯胺酮主要是通過(guò)和NMDA 受體上的苯環(huán)己哌啶位點(diǎn)相結(jié)合，非競(jìng)爭(zhēng)性抑制谷氨酸對(duì)NMDA 受體的激活作用，從而減弱興奮性神經(jīng)元的活動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和麻醉作用。其可以通過(guò)用藥局部和或中樞神經(jīng)系統(tǒng)起作用。有研究［5］發(fā)現(xiàn)氯胺酮0.5 mg/kg 預(yù)先靜脈注射可使丙泊酚注射痛從77.8%降至18.5%，即使小劑量氯胺酮0.1 mg/kg 亦可使丙泊酚注射痛從74.3%~86.7%降至25.7%~46.7%。ZHAO 等［6］在兒科患者中的研究發(fā)現(xiàn)，分別采用氯胺酮0.1 mg/kg、0.3 mg/kg 和0.5 mg/kg 預(yù)先15 s 同路靜脈給藥，丙泊酚注射痛發(fā)生率分別為56.5%、17.0%和14.9%，且均無(wú)不良反應(yīng)。以上研究表明無(wú)論成人還是兒童，氯胺酮減少丙泊酚注射痛的效果具有劑量依賴(lài)性。本研究采用艾司氯胺酮兒科臨床靜脈常用低劑量0.5 mg/kg，在預(yù)先60 s 和30 s 給藥間對(duì)注射痛的改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較利多卡因有改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在鎮(zhèn)痛并發(fā)癥方面，艾司氯胺酮與利多卡因相比在心率、收縮壓和舒張壓影響方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未出現(xiàn)致幻、分泌物增多等不良反應(yīng)，可能與艾司氯胺酮使用劑量不高有關(guān)。鑒于兒科患者入室情緒不穩(wěn)定的幾率高，能在盡可能短的時(shí)間內(nèi)平復(fù)情緒尤為重要，故而推薦采用提前30 s 給藥。

除了艾司氯胺酮，預(yù)先或混合給予其他藥物亦可減少丙泊酚注射痛，如局麻藥利多卡因、阿片類(lèi)藥物、5-羥色胺拮抗劑、右美托咪定、糖皮質(zhì)激素、氯胺酮。有研究［7］發(fā)現(xiàn)，無(wú)論預(yù)先給藥還是混合給藥均能使丙泊酚注射痛發(fā)生率從66.27%減少至40.91%，在這些藥物中利多卡因使用頻率最高，可預(yù)先、混合或和其他藥物聯(lián)合使用，減少注射痛的效果，預(yù)先給藥可能比混合給藥更有效?？傊R床上使用小劑量艾司氯胺酮（0.5 mg/kg）預(yù)先注射比利多卡因預(yù)先注射可明顯減少兒科患者丙泊酚注射痛的發(fā)生率，推薦預(yù)先時(shí)間為30 s。