韓佳霖 黃安茜 包凌云

子宮肉瘤（uterine sarcoma，USM）是一種相對(duì)少見的起源于子宮間質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤［1］，具有侵襲性生長(zhǎng)和預(yù)后差的特點(diǎn)。USM主要的病理亞型［2］為平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）和腺肉瘤（adenosarcoma，AS）等。超聲是子宮病變的首選檢查方法，本研究分析USM不同病理亞型的二維及彩色多普勒超聲征象，并以子宮肌瘤（uterine myoma，UM）作為對(duì)照，尋找有鑒別診斷意義的超聲征象。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月至2022 年8月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的50 例USM（其中LMS 24 例，ESS 16 例，AS 10例）和50 例UM 患者的臨床資料。USM 組患者年齡37~82（52.7±11.9）歲；病理學(xué)檢查：LMS 24 例，ESS 16 例，其中高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（HG-ESS）7 例，低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LG-ESS）9 例，AS 10 例；月經(jīng)情況：絕經(jīng)期患者18 例。UM 組患者年齡26~53（41.3±7.2）歲；病理學(xué)檢查結(jié)果：均為子宮平滑肌瘤。所有患者均于術(shù)前行超聲檢查，并經(jīng)病理診斷證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①USM 組經(jīng)病理學(xué)診斷為USM，并符合《子宮肉瘤診斷與治療指南（2021 年版）》［1］共識(shí)；②UM組經(jīng)病理學(xué)診斷為子宮平滑肌瘤，且符合《子宮肌瘤診治中國(guó)專家共識(shí)》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者并發(fā)其他惡性腫瘤，如卵巢癌或?qū)m頸癌等；②有盆腔腫瘤手術(shù)史，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者。

1.2 方法 兩組均行超聲檢查，使用GE Voluson E8、E10 等多種彩色多普勒超聲診斷儀，患者均有性生活史，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率為5~9 MHz；對(duì)于腫塊較大者聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查，探頭頻率為2~5 MHz?；颊哂跈z查前30 min 排空膀胱，取膀胱截石位，多切面掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，觀察子宮位置、大小、肌層有無占位性病變及病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及內(nèi)部血供等超聲征象。子宮內(nèi)膜厚度、雙側(cè)附件區(qū)有無占位性病變及盆腹腔積液。記錄患者發(fā)病年齡、血清CA125 及臨床癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 USM 組與UM 組臨床特點(diǎn)比較 USM 組發(fā)病年齡高于UM組（P<0.05），臨床癥狀以不規(guī)則陰道流血多見，而UM 組主要表現(xiàn)為盆腔包塊或無明顯癥狀（P<0.05），USM 組血清CA125 大于35U/mL 占34%，而UM 組僅占10%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 USM組與UM組的臨床特點(diǎn)分析

2.2 USM 組和UM 組超聲征象比較 USM 組超聲圖像特征為：病灶直徑較大且單發(fā)為主，可位于子宮肌層、宮腔內(nèi)、宮頸等，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，內(nèi)部回聲以不均質(zhì)低回聲和囊實(shí)混合回聲多見，內(nèi)部無明顯聲衰減，病灶內(nèi)鑲嵌樣血流信號(hào)多見。（見圖1）UM組超聲圖像特征為：病灶多發(fā)較常見，病灶位于子宮肌層，多發(fā)肌瘤形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部主要為不均質(zhì)低回聲，漩渦狀實(shí)性回聲內(nèi)多可見聲衰減，內(nèi)部血流信號(hào)多不豐富，肌瘤周邊常可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)。兩組在病灶數(shù)量、位置、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部聲衰減、血流信號(hào)豐富程度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

圖1 USM不同病理亞型超聲圖像

表2 USM組及UM組超聲征象比較

2.3 USM 組不同病理亞型超聲征象比較 USM 組三種病理類型超聲征象比較，病灶位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。（見圖1）。

表3 USM組三種病理亞型超聲征象比較

3 討論

USM 約占所有女性惡性腫瘤的1%和所有子宮惡性腫瘤的3%~7%，其病理亞型多樣，術(shù)前難以診斷，USM 一旦被誤診為良性平滑肌瘤而行粉碎術(shù)易造成腹腔播散而引發(fā)嚴(yán)重不良預(yù)后［4］。USM 組超聲圖像特征為：病灶直徑較大且單發(fā)為主，可位于子宮肌層、宮腔內(nèi)、宮頸等，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，內(nèi)部回聲以不均質(zhì)低回聲和囊實(shí)混合回聲多見，內(nèi)部無明顯聲衰減，病灶內(nèi)鑲嵌樣血流信號(hào)多見（P<0.05）。LMS［5］是USM 中最常見的病理類型，內(nèi)部回聲復(fù)雜多樣，其中囊實(shí)混合性回聲較常見，無回聲區(qū)為液化壞死，USM 體積越大，生長(zhǎng)速度越快，液化發(fā)生率越高；ESS［6］可位于宮腔內(nèi)，分為L(zhǎng)G-ESS 及HG-ESS：前者相對(duì)惰性，呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，后者惡性程度較高，常見瘤體出血或壞死液化，對(duì)于兩者的鑒別應(yīng)進(jìn)一步行磁共振檢查，有研究［7］顯示病灶以囊性為主合并邊緣結(jié)節(jié)及多發(fā)分隔，提示LG-ESS 可能大。AS［8］以宮腔內(nèi)為主，實(shí)性結(jié)構(gòu)常伴小囊腔或裂隙，部分可伴出血和壞死。肉瘤向周邊組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)表現(xiàn)為邊界模糊，超聲可顯示病灶邊界并根據(jù)邊界回聲判斷是否有肌層浸潤(rùn)，是鑒別診斷中重要的超聲征象，也是肉瘤的共同超聲特征征象。內(nèi)部聲衰減或扇形聲衰減是子宮肌瘤或子宮腺肌瘤的常見征象，但在肉瘤中比較少見。LUDOVISI 等［9］研究發(fā)現(xiàn)與子宮肌瘤相比，子宮惡性腫瘤更常表現(xiàn)為無聲影的單個(gè)腫塊，68%的USM 患者呈單發(fā)并無明顯聲衰減，與本研究結(jié)果較一致。子宮肌瘤彩色多普勒可表現(xiàn)為明顯的環(huán)狀或半環(huán)狀的血流信號(hào)，其病理基礎(chǔ)［10］為平滑肌細(xì)胞及結(jié)締組織膨脹性生長(zhǎng)而形成“假包膜”，邊界相對(duì)清晰，而USM 雖然可能會(huì)顯示環(huán)狀血管，但其惡性程度高，隨著疾病進(jìn)展，內(nèi)部滋養(yǎng)血管較豐富，形態(tài)不規(guī)則［11］，病灶內(nèi)部走行迂曲并可見“鑲嵌樣”豐富血流信號(hào)［12］，這與本研究結(jié)果較一致。LIU 等［13］提出阻力指數(shù)（RI）<0.4 作為診斷USM 的標(biāo)準(zhǔn)，但此標(biāo)準(zhǔn)在液性暗區(qū)范圍大時(shí)探測(cè)不到血流信號(hào)易誤診，RI 值在區(qū)分良惡性腫瘤方面價(jià)值較小。

綜上所述，USM 的超聲鑒別診斷中，要重視患者臨床癥狀的分析，根據(jù)超聲圖像征象結(jié)合組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行鑒別，超聲醫(yī)師要提高對(duì)USM 不同病理亞型超聲征象的認(rèn)知，一般USM 較為特征的超聲征象為體積較大的單發(fā)病灶、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、內(nèi)部回聲呈囊實(shí)性或蜂窩狀、后方回聲衰減不明顯、內(nèi)部血流相對(duì)豐富呈“鑲嵌樣”，血流形態(tài)不規(guī)則。超聲診斷提示惡性腫瘤可能，對(duì)于臨床治療決策的制定及對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義。