陳琳 葉麗梅 潘江峰

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）比較罕見，約占胰腺原發(fā)腫瘤的1%~2%［1］。不同級(jí)別的pNENs 患者的治療方案不同，預(yù)后也不同。本研究通過整體全面的分析不同級(jí)別的pNENs 患者的多期增強(qiáng)CT 影像特征，提高pNENs 的診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)而為臨床術(shù)前選擇個(gè)體化治療方案提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014 年1 月至2022 年12 月本院30 例病理證實(shí)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像及臨床資料。其中男15 例，女15 例；年齡36~84（57.87±11.56）歲。參照消化系統(tǒng)腫瘤WHO 分類第五版（2019 年）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］判定腫瘤病理分級(jí)并分為四組：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1 級(jí)（14 例）、G2 級(jí)（7 例）、G3 級(jí)（4 例），神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）5 例。臨床表現(xiàn)大部分無明顯癥狀。

1.2 檢查方法 采用西門子64 排的 Somatom Definition CT 行多期增強(qiáng)CT 掃描，CT 相關(guān)掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流250~300 mAs，層厚5 mm，層距5 mm。使用對(duì)比劑為碘海醇注射液，濃度300 mg/mL，流速3.0 mL/s，劑量1.5 mL/kg，采用高壓注射器分別在注入造影劑后30 s、60 s 進(jìn)行動(dòng)脈期和靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由2 名主治醫(yī)師雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行觀察分析，不同意見協(xié)商達(dá)成一致。分析包括以下幾個(gè)方面：①病變觀察指標(biāo)包括：年齡、性別、部位、最大徑、形態(tài)、邊界、性質(zhì)、囊變壞死、鈣化、主胰管是否擴(kuò)張、胰腺萎縮、侵襲性、肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、強(qiáng)化是否均勻、增強(qiáng)相對(duì)強(qiáng)化程度。②通過設(shè)置感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）的方式，測(cè)量腫瘤平掃及強(qiáng)化各期CT 值，各期ROI 的解剖水平、位置和范圍相同。動(dòng)脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值=動(dòng)脈期CT 值-平掃CT 值，門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值=靜脈期CT 值-平掃CT 值［3］。平掃相對(duì)密度指數(shù)=腫瘤平掃CT 值/同層面正常胰腺實(shí)質(zhì)平掃CT 值，動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化指數(shù)=腫瘤動(dòng)脈期CT值/同層面正常胰腺實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期CT 值，靜脈期相對(duì)強(qiáng)化指數(shù)=腫瘤靜脈期CT 值/同層面正常胰腺實(shí)質(zhì)靜脈期CT 值［4］。③以正常胰腺組織為參照，0 Hu<︱（腫瘤CT 值-正常胰腺組織CT 值）︱<10 Hu 為等強(qiáng)化，（腫瘤CT 值-正常胰腺組織CT 值）>10 Hu 為相對(duì)高強(qiáng)化，（正常胰腺組織CT 值-腫瘤CT 值）>10 Hu 為相對(duì)低強(qiáng)化。④腫瘤囊實(shí)性界定的標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)化部分大于整個(gè)腫瘤的90%為實(shí)性，強(qiáng)化部分小于腫瘤的10%為囊性，強(qiáng)化部分占腫瘤的10%~90%為囊實(shí)性［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理分級(jí)的pNENs 一般特征分析 腫瘤最大徑、形態(tài)、邊界、囊變壞死、鈣化、侵襲性、肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移在不同級(jí)別pNENs 間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而年齡、性別、位置、性質(zhì)、是否胰腺萎縮、是否主胰管擴(kuò)張?jiān)诓煌?jí)別pNENs 間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 不同病理分級(jí)的pNENs一般特征分析

2.2 不同病理級(jí)別pNENs 增強(qiáng)掃描各定量參數(shù)值比較 不同級(jí)別pNENs間除平掃CT值外的其余各定量參數(shù)值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），G1 級(jí)pNENs與G3 級(jí)pNENs、NEC 間動(dòng)（靜）脈期CT 值、動(dòng)（靜）脈期絕對(duì)強(qiáng)化值、靜脈期相對(duì)密度指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同病理分級(jí)pNENs增強(qiáng)CT各定量參數(shù)值比較（±s）

表2 不同病理分級(jí)pNENs增強(qiáng)CT各定量參數(shù)值比較（±s）

指標(biāo) 腫瘤分級(jí) F/χ2 值 P 值G1 G2 G3 NEC平掃CT 值 41.00±7.71 37.28±6.34 44.50±5.80 39.80±5.89 0.982 0.417動(dòng)脈期CT 值 142.85±51.57 114.14±43.36 87.00±25.93 77.00±14.85 3.732 0.024靜脈期CT 值 120.50±29.28 107.28±14.41 78.50±12.45 76.00±12.12 14.655 0.002動(dòng)脈期絕對(duì)強(qiáng)化值 101.86±51.31 76.85±47.20 42.50±29.54 37.20±19.94 3.568 0.028靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化值 79.50±32.38 70.00±15.70 34.00±16.39 36.20±16.83 5.630 0.004平掃相對(duì)密度指數(shù) 0.88±0.25 0.89±0.27 1.26±0.23 0.84±0.09 2.688 0.067動(dòng)脈期相對(duì)密度指數(shù) 1.32±0.42 1.12±0.56 0.96±0.34 0.66±0.88 3.290 0.036靜脈期相對(duì)密度指數(shù) 1.39±0.39 1.13±0.20 0.87±0.30 0.94±0.21 4.149 0.016

2.3 不同病理分級(jí)pNENs 增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度比較 強(qiáng)化均勻的多為低級(jí)別pNENs，而高級(jí)別pNENs 多強(qiáng)化不均勻，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。G1 級(jí)pNENs的增強(qiáng)峰值多為動(dòng)脈期，而中、高級(jí)別pNENs 增強(qiáng)峰值多為靜脈期，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。pNENs患者各組間動(dòng)（靜）脈期強(qiáng)化程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中NEC 患者動(dòng)（靜）脈期多為低強(qiáng)化，而G1 級(jí)pNENs 動(dòng)（靜）脈期多為高強(qiáng)化。見表3。

表3 不同病理分級(jí)pNENs增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度比較（n）

2.4 不同級(jí)別pNENs 增強(qiáng)CT 掃描各期CT 值折線圖比較 見圖1。

圖1 G1級(jí)pNENs和G2級(jí)pNENs多表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值時(shí)相對(duì)在動(dòng)脈期，NEC強(qiáng)化程度明顯弱于G1級(jí)pNENs，強(qiáng)化峰值時(shí)相對(duì)在靜脈期，G3級(jí)pNENs和NEC的強(qiáng)化程度較G1級(jí)pNENs和G2級(jí)pNENs明顯減弱，整體變化趨勢(shì)如下：隨著pNENs級(jí)別越來越高，強(qiáng)化程度越來越弱，峰值時(shí)相也從動(dòng)脈期變?yōu)殪o脈期

2.5 典型病例影像結(jié)果 見圖2~5。

注：圖2a-c，pNENs（G1級(jí)），a. 胰頭部等密度結(jié)節(jié)，b. 動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，c. 靜脈期持續(xù)均勻強(qiáng)化。圖3a-c，pNENs（G2級(jí)），a. 胰尾部腫塊，邊緣點(diǎn)狀鈣化，b. 動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，可見明顯強(qiáng)化假包膜，c. 靜脈期持續(xù)均勻強(qiáng)化。圖4a-c，pNENs（G3級(jí)），a. 胰頭部等密度腫塊，b. 動(dòng)脈期輕度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見囊變壞死，c. 靜脈期持續(xù)不均勻強(qiáng)化，動(dòng)靜脈期期強(qiáng)化程度均低于胰腺實(shí)質(zhì)。圖5a-c，NEC，a. 胰體部等密度腫塊，邊緣不清，周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，b. 動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，c. 靜脈期持續(xù)強(qiáng)化

3 討論

不同病理分級(jí)的pNENs 其腫瘤大小不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即腫瘤越大其病理級(jí)別越高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。本研究結(jié)果顯示，G1 級(jí)pNENs 中約92.86%的患者腫瘤邊界清楚，隨著腫瘤級(jí)別越來越高，腫瘤邊界不清的比例增高，其中神經(jīng)內(nèi)分泌癌的腫瘤邊界不清的比例達(dá)80%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。本研究顯示侵襲性、肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移在不同級(jí)別pNENs 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），侵襲性越高，越容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移的pNENs，其病理分級(jí)越高，惡性程度也越高，與代博等［1］研究不一致，原因可能是本研究中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移的pNENs 的病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)可能存在偏倚。

本研究中G1 級(jí)pNENs 表現(xiàn)為動(dòng)脈期高強(qiáng)化的患者占比約71.43%，G1 級(jí)pNENs 和G2 級(jí)pNENs 患者動(dòng)脈期及靜脈期腫瘤CT 值明顯高于G3 級(jí)NEC，動(dòng)脈期及靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化值明顯高于G3 和NEC，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。G1 級(jí)pNENs 患者約71.43%強(qiáng)化峰值時(shí)相出現(xiàn)在動(dòng)脈期，而級(jí)別越高，強(qiáng)化峰值時(shí)相多出現(xiàn)在靜脈期。G1 級(jí)pNENs 和G2 級(jí)pNENs 患者動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化多高于正常胰腺實(shí)質(zhì)，因此動(dòng)脈期及靜脈期相對(duì)密度指數(shù)多>1，多表現(xiàn)為相對(duì)高強(qiáng)化；而G3級(jí)pNENs 和NEC 患者動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化程度多低于鄰近正常胰腺實(shí)質(zhì)，因此動(dòng)脈期及靜脈期相對(duì)密度指數(shù)多<1，而多表現(xiàn)為相對(duì)低強(qiáng)化，文獻(xiàn)報(bào)道［4］病理分級(jí)越高的 PNETs 的惡性度越高與本研究結(jié)果基本一致。

pNENs 多為實(shí)性占位，實(shí)性部分動(dòng)（靜）脈期CT值多高于正常胰腺實(shí)質(zhì)，多為富血供占位，只有少數(shù)表現(xiàn)為乏血供。本研究中，有7 例動(dòng)脈期及靜脈期均為相對(duì)低強(qiáng)化，表現(xiàn)為乏血供腫瘤，其中4 例為NEC，占所有NEC 的80%，均誤診為胰腺癌，與胰腺癌鑒別相對(duì)比較困難。有研究證實(shí)［8］胰腺癌患者血清 CA19-9、CA125、CEA 水平均明顯高于非胰腺癌患者，胰腺癌較乏血供pNENs 更易出現(xiàn)主胰管擴(kuò)張、淋巴轉(zhuǎn)移及周圍脂肪浸潤(rùn)［9］。乏血供pNENs 的強(qiáng)化方式多以漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化為主，更多表現(xiàn)為門脈期高強(qiáng)化，而胰腺癌大部分呈相對(duì)低強(qiáng)化。另外，灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)值對(duì)鑒別胰腺癌也有一定的診斷效能［10］。

低級(jí)別G1 級(jí)的pNENs 整體偏小，多為類圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，多為實(shí)性，囊變壞死及鈣化少見，少數(shù)可合并遠(yuǎn)端胰腺萎縮和主胰管擴(kuò)張，一般無侵襲性，無肝多發(fā)轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描多呈均勻高強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值時(shí)相多為動(dòng)脈期，強(qiáng)化程度多高于胰腺實(shí)質(zhì)。而級(jí)別比較高的G3 級(jí)pNENs 和NEC 整體偏大，多形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，多為囊實(shí)性，囊變壞死多見，偶爾可見鈣化，少數(shù)可合并遠(yuǎn)端胰腺萎縮和主胰管擴(kuò)張，具有一定的侵襲性，尤其是NEC，容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度多低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，強(qiáng)化峰值時(shí)相多為靜脈期。

綜上所述，多期增強(qiáng)CT 影像特征分析有助于pNENs 患者的術(shù)前分級(jí)，進(jìn)一步制定個(gè)體化診療方案提供幫助。