張華 方建華 包凌云 陳創(chuàng)華

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤［1］，近年來其發(fā)病率明顯增加。由于起病隱匿，早期缺乏典型的臨床癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此早期診斷能夠改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量［2-3］。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)常被用于前列腺癌的術(shù)前診斷，但由于患病早期病灶體積較小，穿刺活檢術(shù)仍存在一定的假陰性率，且該檢查為有創(chuàng)操作，對(duì)操作者有較高的技術(shù)要求，因此難以得到全面開展［4］。影像學(xué)檢查是一種無創(chuàng)且有效的檢查方式，近年來磁共振成像（MR）、經(jīng)直腸超聲造影（CEUS）被廣泛用于前列腺癌的早期診斷中，本文探討MR、CEUS 對(duì)不同惡性程度前列腺癌的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2021 年1~10 月本院臨床疑似前列腺癌患者309 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①總血清PSA ≥4 ng/mL，直腸指檢觸及硬結(jié)節(jié)，經(jīng)直腸超聲（TRUS）發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)，MR 發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)異常信號(hào)區(qū)，上述至少具備一項(xiàng)；②具有完整的超聲造影、磁共振及病理等檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受過前列腺手術(shù)和（或）前列腺藥物治療；②超聲造影劑或磁共振造影劑過敏者，有嚴(yán)重出血、凝血功能障礙等不耐受前列腺穿刺手術(shù)者。

1.2 方法 （1）TRUS 檢查：患者取左側(cè)臥位，在標(biāo)準(zhǔn)橫切面和縱切面分別測(cè)量前列腺橫徑、前后徑、上下徑，計(jì)算前列腺體積，前列腺體積（mL）=0.52×橫徑×上下徑×前后徑。對(duì)前列腺從尖端到基底部進(jìn)行連續(xù)全面掃查，觀察包膜是否完整，腺體內(nèi)有無異常結(jié)節(jié)回聲，測(cè)量結(jié)節(jié)大小，同時(shí)觀察腺體內(nèi)血流分布及結(jié)節(jié)內(nèi)的供血情況。（2）CEUS 檢查：應(yīng)用百勝超聲診斷儀，配備TRT 雙平面探頭，術(shù)前告知家屬及患者簽署知情同意書。如TRUS 發(fā)現(xiàn)異?；芈暯Y(jié)節(jié)，則取該切面為造影觀察切面，如TRUS 無異常發(fā)現(xiàn)，則取前列腺最大橫切面為造影觀察切面。由護(hù)士選擇左前臂肘靜脈團(tuán)注2.5 mL 聲諾維混懸液，之后立即注射0.9%氯化鈉溶液5 mL，動(dòng)態(tài)收集不同時(shí)相的前列腺超聲造影灌注圖像。前列腺癌高增強(qiáng)、低增強(qiáng)、緣周區(qū)雙側(cè)不對(duì)稱性增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)均為陽性征象［5］。由2 名主治以上超聲醫(yī)師采用盲法診斷超聲造影結(jié)果，結(jié)果不一致時(shí)由第3 名同級(jí)別醫(yī)師參與診斷。（3）MR 檢查：采用飛利浦 Ingenia 3.0 T 磁共振掃描儀，患者取仰臥位，將腹部相控陣線圈中心置于恥骨聯(lián)合處。成像序列包括：冠狀位、橫斷位、矢狀位快速自旋回波（FSE）高分辨率T2WI 成像，橫斷位彌散加權(quán)成像（DWI）、表觀彌散系數(shù)（ADC）圖。對(duì)比劑選用0.2 mL/kg 的釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019 年9 月《EUROPEAN UROLOGY》在線發(fā)表的前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS V2.1）［6］。由2 名影像科主治以上醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，結(jié)果不一致時(shí)，由第3 名同級(jí)別醫(yī)師參與診斷。（4）前列腺穿刺活檢：由1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師在常規(guī)超聲引導(dǎo)下行12 針穿刺活檢，先對(duì)前列腺基地部、體部和尖部取材，然后對(duì)超聲造影和MR 提示可疑病灶增加穿刺點(diǎn)。病理標(biāo)本由2 名工作10 年以上的病理主治醫(yī)師診斷。依據(jù)Gleason 評(píng)分法8 分及以上患者納入高危組，7 分納入中危組，2~6 分納入低危組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。計(jì)數(shù)資料（%）比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 309 例疑似前列腺癌患者中，病理證實(shí)的前列腺癌患者146 例，Gleason 評(píng)分6~9（7.17±1.02）分；其中前列腺良性病變163 例均為前列腺增生，其中7 例伴有前列腺炎癥，3 例伴有膿腫形成，11 例伴上皮內(nèi)瘤變，2 例伴肉芽腫性炎。

2.2 兩種方法診斷結(jié)果 MR 總計(jì)檢出陽性148 例，其中121 例為病理陽性，總計(jì)檢出陰性161 例，其中115例為病理陰性。CEUS 總計(jì)檢出陽性159 例，其中110例為病理陽性，總計(jì)檢出陰性150 例，其中114 為病理陰性。CEUS+MR 總計(jì)檢出陽性191 例，其中138 例為病理陽性，總計(jì)檢出陰性118 例，其中110 為病理陰性。病理確診146 例前列腺癌患者中，低危組41 例，CEUS 檢出21 例，MR 檢出28 例，CEUS 聯(lián)合MR 檢出36 例；中危組62 例，CEUS 檢出49 例，MR 檢出52 例，CEUS 聯(lián)合MR 檢出59 例；高危組 43 例，CEUS 檢出40 例，MR 檢出 41 例，CEUS 聯(lián)合MR 檢出43 例。見圖1。

2.3 CEUS 和MR 對(duì)前列腺癌診斷效能比較 CEUS 和MR 對(duì)前列腺癌診斷敏感度分別為75.3%、82.9%，特異度分別為69.9%、70.5%，準(zhǔn)確度分別為72.5%、76.4%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CEUS+MR聯(lián)合使用對(duì)前列腺癌診斷敏感度為94.5%，特異度為67.5%，準(zhǔn)確度為80.3%；與MR 和CEUS 單獨(dú)使用時(shí)，敏感度和準(zhǔn)確度更高（P<0.05）。見表1。

表1 CEUS、MR及CEUS聯(lián)合MR對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值

2.4 三種檢查方法對(duì)不同Gleason 評(píng)分前列腺癌陽性檢出率比較 CEUS 和MR 檢查對(duì)前列腺癌的陽性檢出率隨著Gleason 評(píng)分的增加而增加。低危組CEUS、MR、CEUS 聯(lián)合MR 檢查對(duì)前列腺癌的陽性檢出率分別為 51.2%、68.3%、87.8%，中危組 CEUS、MR、CEUS聯(lián)合MR 檢查對(duì)前列腺癌的陽性檢出率分別為79.0%、83.9%、95.2%，兩組中 CEUS 聯(lián)合MR 檢查對(duì)前列腺癌患者的陽性檢出率均高于單獨(dú)使用CEUS、MR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CEUS 和MR 單獨(dú)使用時(shí)對(duì)前列腺癌陽性檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高危組中CEUS、MR、CEUS 聯(lián)合MR 檢查對(duì)前列腺癌患者陽性檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 三種檢查方法對(duì)不同Gleason評(píng)分前列腺癌陽性檢出率比較［n（%）］

3 討論

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，隨著我國老齡化增長(zhǎng)及檢查技術(shù)水平的提升，其發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)。臨床上對(duì)前列腺癌的診斷模式為“三階梯法”，首先通過前列腺特異性抗原（PSA）和直腸指檢對(duì)前列腺患者進(jìn)行初篩，然后根據(jù)影像學(xué)檢查方法對(duì)可疑病灶進(jìn)行定位，最后經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下對(duì)前列腺進(jìn)行系統(tǒng)穿刺，獲得病理診斷［7］。研究發(fā)現(xiàn)，血清 PSA 水平易受多種因素影響，檢測(cè)特異性較低，直腸指檢只能檢測(cè)到貼近前列腺后包膜的腫瘤，具有局限性［8］。

TRUS 相比經(jīng)腹部前列腺超聲檢查能透過直腸的前壁清晰顯示前列腺包膜、內(nèi)外腺交界及前列腺內(nèi)部結(jié)節(jié)回聲，并能通過彩色多普勒技術(shù)清晰顯示出腺體內(nèi)部血流信號(hào)。但由于發(fā)病早期病灶體積較小，且很少有大范圍的出血、壞死等情況，所以腺體內(nèi)不規(guī)則低回聲區(qū)與良性增生結(jié)節(jié)較難辨別。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)灰階超聲檢查對(duì)前列腺癌診斷敏感度僅為40%左右，特異度不足55%［5，9］。研究發(fā)現(xiàn)，癌組織內(nèi)的血管密度接近正常組織的2 倍，前列腺癌的生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移主要依賴于腫瘤內(nèi)新生的微血管，大量新生微血管缺乏樹枝狀結(jié)構(gòu)的正常分布，結(jié)構(gòu)雜亂，走行迂曲，粗細(xì)不均［10］。常規(guī)多普勒超聲僅能顯示直徑>1 mm 的血管，對(duì)前列腺癌組織內(nèi)的微血管顯示不佳。CEUS 所使用的造影劑微泡直徑約1~10 μm，與紅細(xì)胞體積接近，能輕易穿過毛細(xì)血管床從而較好的反映前列腺癌病灶組織的微血管分布，提高對(duì)前列腺癌的早期診斷率［11］。典型前列腺癌超聲造影灌注方式為“快進(jìn)快出”，局灶性前列腺癌常表現(xiàn)為高增強(qiáng)或低增強(qiáng)，彌漫性前列腺癌表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，內(nèi)外腺分界不清；而前列腺良性病變常與周圍組織同步灌注，多數(shù)表現(xiàn)為均勻性高增強(qiáng)，消退期也基本和周圍組織一致［12］。本研究中，CEUS 對(duì)前列腺癌診斷敏感度為75.3%，特異度為69.9%，準(zhǔn)確率為72.5%。其中有49 例為假陽性，分析原因49 例中有30例為前列腺增生伴前列腺炎，9 例上皮內(nèi)瘤變，10 例為單純前列腺增生。據(jù)研究報(bào)道，前列腺炎性區(qū)域在超聲造影上增強(qiáng)方式和單純前列腺增生不同，但和前列腺癌早期的造影增強(qiáng)方式類似，從而使急性或慢性前列腺炎易被CEUS 誤診為前列腺癌［13］。本研究中9 例上皮內(nèi)瘤變?cè)诔曉煊吧暇憩F(xiàn)為快速增強(qiáng)，有學(xué)者認(rèn)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?yōu)榍傲邢侔┑陌┣安∽儯赡芷湮⒀h(huán)組成接近前列腺癌，使其在CEUS 上表現(xiàn)為高增強(qiáng)。

多參數(shù)MR 對(duì)軟組織具有較高的分辨率，逐漸被公認(rèn)為診斷前列腺癌的最佳影像學(xué)方法。在MR 各項(xiàng)參數(shù)中，DWI 對(duì)前列腺癌的檢出率最高，DWI 主要測(cè)定組織水分子的自由擴(kuò)散反映細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞膜完整度等信息，當(dāng)前列腺癌破壞了正常前列腺組織，尤其是含水的腺泡細(xì)胞，由大量緊密堆積和分布不規(guī)則的癌細(xì)胞取代，阻礙水分子的擴(kuò)散，DWI 信號(hào)強(qiáng)度增加［14］。KATELARIS［15］等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，多參數(shù)MR 對(duì)前列腺癌診斷的敏感性達(dá)90%，特異性達(dá)85%。本研究多參數(shù)MR 對(duì)前列腺癌診斷的敏感性為82.9%，特異性為70.5%。本研究48 例假陽性患者中，31 例為前列腺增生伴前列腺炎，5 例上皮內(nèi)瘤變，12 例為單純前列腺增生。前列腺炎在T2WI 上也可能表現(xiàn)為類似于前列腺癌的低信號(hào)，前列腺良性增生性結(jié)節(jié)由于細(xì)胞密度增高水分子彌散受限，在DWI 和對(duì)應(yīng)的ADC 圖的表現(xiàn)與前列腺癌相似，這可能是導(dǎo)致假陽性的主要原因［16］。本研究25 例假陰性患者中有21 例均為微小癌，病灶體積小，缺乏血供，且無其他特征性表現(xiàn)，診斷相對(duì)困難。

腫瘤侵襲性可根據(jù)Gleason 評(píng)分評(píng)估，評(píng)分越高腫瘤分化程度越差，癌組織的侵襲性越強(qiáng)。既往研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌Gleason 評(píng)分為7~10 患者比評(píng)分為6 分的患者疾病進(jìn)展速度更快，病死率也明顯更高［17］。也有研究發(fā)現(xiàn)大部分高分值的前列腺癌在造影時(shí)可以觀察到不對(duì)稱的血管結(jié)構(gòu)，而在低分值前列腺癌很少見，同時(shí)在增強(qiáng)時(shí)間和消退時(shí)間上二者也有顯著差異，高分值前列腺癌更多表現(xiàn)為快進(jìn)快退和高增強(qiáng)，只有少部分低分值前列腺癌具有相同表現(xiàn)［18］。本研究將146 例前列癌患者根據(jù)Gleason 評(píng)分分為低危組、中危組和高危組，結(jié)果顯示CEUS 和MR 對(duì)三組陽性檢出率隨Gleason 評(píng)分的增加而增加，和既往研究一致。前列腺癌組織比正常前列腺組織的血管生成水平高得多，且隨著腫瘤分化程度降低，其組織內(nèi)微血管生成增多，血供越豐富，既往研究表明Gleason 高分值組血管密度高于低分值組，這可能也是這兩種影像學(xué)檢查方法對(duì)Gleason 評(píng)分較高的分組檢出率更高的原因。本研究結(jié)果在低危組和中危組中，CEUS 和MR 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)前列腺癌的陽性檢出率均高于單獨(dú)使用，而在高危組中，CEUS 和MR 聯(lián)合應(yīng)用或單獨(dú)使用均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些前列腺炎癥改變超聲造影也可表現(xiàn)為快進(jìn)快出，MR 也可表現(xiàn)為高增強(qiáng)，此時(shí)兩種影像學(xué)方法聯(lián)合使用能夠查缺補(bǔ)漏，超聲造影能動(dòng)態(tài)判斷癌組織內(nèi)微血管分布及血流信號(hào)對(duì)稱情況，MR 可對(duì)前列腺組織生理解剖結(jié)構(gòu)做出全方位判斷，有利于判斷病可疑病灶區(qū)臨近組織關(guān)系，從而提高了中、低危組前列腺癌的陽性檢出率。

綜上所述，CEUS、MR 對(duì)不同危險(xiǎn)程度的前列腺癌患者診斷效能不同，二者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高前列腺癌患者的陽性檢出率，尤其對(duì)中、低危前列腺癌患者效果更明顯。