陳雲(yún)峰 莫永祥 何海飛 孔英

急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥，其常見病因包括腸粘連、腫瘤、疝以及炎性腸?。?-2］。腸道出現(xiàn)梗阻后，腸內(nèi)容物在阻塞部位的近端積聚，腸管擴(kuò)張，腸壁張力增加，可進(jìn)一步發(fā)展為腸道壞死、穿孔，因此有效的胃腸減壓對緩解病情十分重要［3］。目前腸梗阻導(dǎo)管在臨床上使用已較為成熟，有研究顯示，腸梗阻導(dǎo)管在粘連型腸梗阻［4］、胃石性機(jī)械型腸梗阻［5］、惡性腸梗阻［6］等治療上均取得良好療效。近年來，腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下開展逐漸增多。本文比較DSA 引導(dǎo)下雙導(dǎo)絲輔助與單導(dǎo)絲輔助置入腸梗阻導(dǎo)管治療急性腸梗阻的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020 年4 月至2022 年3 月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治的100 例急性腸梗阻患者的臨床資料。急性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床體征，包括腹痛腹脹、惡心嘔吐、肛門排氣排便停止等。②影像學(xué)檢查，腹部X 線或CT 提示腸管明顯擴(kuò)張，伴或不伴氣-液平面［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷急性腸梗阻；②年齡>18 歲；③未合并嚴(yán)重并發(fā)癥；④無嚴(yán)重心、肺功能疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①絞窄型腸梗阻；②合并消化道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；③有嚴(yán)重心、肺功能疾病。根據(jù)腸梗阻導(dǎo)管置入方法不同分為觀察組（n=50）與對照組（n=50）。觀察組中男34 例，女16 例；年齡44~89（70.2±11.5）歲。其中梗阻時(shí)間<48 h 22 例，梗阻時(shí)間≥48 h 28 例。臨床診斷機(jī)械型腸梗阻36 例，動力型腸梗阻7 例，其他類型或診斷不明確腸梗阻7 例。對照組中男33 例，女17 例；年齡45~88（69.5±11.5）歲。其中梗阻時(shí)間<48 h 23 例，梗阻時(shí)間>48 h 27 例。臨床診斷機(jī)械型腸梗阻36 例，動力型腸梗阻8 例，其他類型或診斷不明確腸梗阻6 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）材料與設(shè)備：飛利浦 Allure Xper FD20機(jī)器；腸梗阻導(dǎo)管套件（經(jīng)鼻插入型），型號為16DBR 3000T0 G/W1.24 mm，自帶親水性導(dǎo)絲（直徑1.24 mm，長3500 mm），由大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司供應(yīng)；泰爾茂260 cm 超滑超硬導(dǎo)絲；Cordis 5Fr 單彎導(dǎo)管；造影劑（泛影葡胺）、石蠟油、利多卡因膠漿、滅菌水等。（2）治療方法：所有患者入院后均給予腸梗阻內(nèi)科基礎(chǔ)治療，主要包括禁食、胃管減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)等。觀察組患者采用雙導(dǎo)絲輔助置管，具體步驟：DSA 透視下經(jīng)鼻引入超滑超硬導(dǎo)絲及5Fr 單彎導(dǎo)管進(jìn)入胃腔，單彎導(dǎo)管造影明確幽門形態(tài)位置、輸出道走行；“泥鰍”導(dǎo)絲插入單彎導(dǎo)管，軟頭導(dǎo)引將導(dǎo)管伸至十二指腸水平部以遠(yuǎn)，再次造影明確屈氏韌帶位置、空腸走行；經(jīng)單彎導(dǎo)管引入260 cm 交換導(dǎo)絲，并將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端伸至屈氏韌帶后方空腸內(nèi)；固定已預(yù)先留置好的交換導(dǎo)絲，將交換導(dǎo)絲尾端從腸梗阻導(dǎo)管組件的前端側(cè)孔穿出，將腸梗阻導(dǎo)管沿交換導(dǎo)絲順勢滑行推送進(jìn)入空腸；位置滿意后，撤出全部導(dǎo)絲，15 mL 滅菌水充盈前球囊，置管完成。對照組患者采用單導(dǎo)絲輔助置管，具體步驟：DSA 透視下經(jīng)鼻引入腸梗阻導(dǎo)管組件進(jìn)入胃腔，導(dǎo)管尾端注水口注入造影劑，明確幽門形態(tài)位置、輸出道走行；將導(dǎo)管頭端伸至胃竇區(qū)域，固定自帶親水導(dǎo)絲，將導(dǎo)管頭端推送直至通過幽門；利用自帶導(dǎo)絲頭端導(dǎo)引，將腸梗阻導(dǎo)管推送至十二指腸，繼續(xù)經(jīng)尾端注水口注入造影劑，明確屈氏韌帶位置、空腸走行；再次自帶導(dǎo)絲出頭導(dǎo)引，推送腸梗阻導(dǎo)管直至越過屈氏韌帶；位置滿意后，撤出自帶導(dǎo)絲，15 mL 滅菌水充盈前球囊，置管完成。（3）置管后護(hù)理：所有患者置管后繼續(xù)給予腸梗阻內(nèi)科支持治療，并同時(shí)予以腸梗阻導(dǎo)管護(hù)理，主要包括：告知患者及家屬加強(qiáng)腸梗阻導(dǎo)管的保護(hù)；根據(jù)腸梗阻導(dǎo)管的推進(jìn)情況，及時(shí)調(diào)整固定位置；每天0.9%氯化鈉溶液沖管，防止管道堵塞。若3 d 腸梗阻導(dǎo)管推進(jìn)或引流量不理想，需重新評估病情，及時(shí)調(diào)整治療方案［8］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組一次置管成功例數(shù)、置管操作時(shí)間、X 線透視時(shí)間、造影劑用量、置管深度、腸梗阻導(dǎo)管24 h 氣液引流量、72 h 氣液引流量、腹痛腹脹緩解時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥（包括咽部損傷、消化道損傷、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等）、患者耐受程度評級（0 級：無不適；Ⅰ級：輕微不適，但能忍受；Ⅱ級：中度不適，不能忍受，有惡心、嗆咳、鼻咽部疼痛等；Ⅲ級：嚴(yán)重不適，不能忍受，有嚴(yán)重惡心、嗆咳、鼻咽部疼痛，阻止導(dǎo)管導(dǎo)絲置入）。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 一次置管成功率=一次置管成功例數(shù)/總例數(shù)×100%；置管耐受率=耐受度0~I 級例數(shù)/總例數(shù)×100%（0~Ⅰ級表示置管操作可耐受，II~III 級表示不可耐受）。治療有效率=治療有效例數(shù)/總例數(shù)×100%（有效：為患者腸梗阻癥狀消失或較前減輕，影像學(xué)提示腸道擴(kuò)張、氣液平面等征象消失或較前緩解，排氣排便完全恢復(fù)或有所改善；無效：為患者腸梗阻持續(xù)不緩解、或病情加重）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸梗阻導(dǎo)管置管術(shù)中指標(biāo)比較 見表2~4。

表2 兩組一次置管成功率比較

表3 兩組患者耐受程度比較

表4 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 n 置管深度（cm）操作時(shí)間（min）X 線透視時(shí)間（min）造影劑用量（mL）觀察組 50 156.4±26.6 35.6±14.8 6.6±3.959.2±20.8對照組 50 143.2±30.0 51.4±22.7 11.1±8.3 74.6±22.1 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組腸梗阻導(dǎo)管置管后指標(biāo)比較 見表5。

表5 兩組置管后指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組置管后指標(biāo)比較（±s）

72 h 引流量（mL）組別 n 24 h 引流量（mL）排氣排便恢復(fù)時(shí)間（d）腹痛腹脹緩解時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 50 599.0±512.9 844.7±530.4 1.4±0.8 2.6±1.8 6.9±7.2對照組 50 433.0±407.2 691.5±596.8 1.5±0.7 2.3±1.5 7.1±7.0 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組治療有效率與并發(fā)癥比較 見表6~7。

表6 兩組整體治療有效率比較

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

腸梗阻是由各種原因?qū)е履c內(nèi)容物通過障礙的消化道疾病，急性腸梗阻病情進(jìn)展迅速，一旦梗阻得不到及時(shí)解除，可嚴(yán)重危及患者生命安全。近年來，腸梗阻導(dǎo)管越來越多應(yīng)用于腸梗阻的保守治療，腸梗阻導(dǎo)管的優(yōu)勢在于深入腸道、持續(xù)減壓。有研究顯示［9］，早期行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)能提高保守治療有效率，對于擬手術(shù)治療的腸梗阻患者，提前留置腸梗阻導(dǎo)管可起到術(shù)中引流、腸管排列的作用，同時(shí)減少腹腔感染、腸道粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。一般腸梗阻導(dǎo)管置入方式包括DSA 引導(dǎo)下置入或胃鏡引導(dǎo)下置入，胃鏡下置管常位置較淺，患者耐受度差［11］，部分胃腸道術(shù)后吻合口狹窄患者，胃鏡亦難以通過，因而臨床多采用DSA 引導(dǎo)下置管。

近年來隨著介入設(shè)備、器材的發(fā)展，腸梗阻導(dǎo)管在DSA 引導(dǎo)下有多種置管方法。單導(dǎo)絲輔助置管，有學(xué)者稱之為傳統(tǒng)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)［12］，指腸梗阻導(dǎo)管的置入過程全程通過自帶親水導(dǎo)絲支撐、導(dǎo)引，無需導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)絲交換，但自帶導(dǎo)絲頭端較硬，通過胃腸道轉(zhuǎn)折處時(shí)較困難，反復(fù)的調(diào)管操作亦會增加咽部及胃腸道刺激，影響患者舒適度及配合度。雙導(dǎo)絲輔助置管，有學(xué)者稱之為改良腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)［13］，指腸梗阻導(dǎo)管通過兩根導(dǎo)絲輔助置入，常規(guī)自帶親水導(dǎo)絲起支撐作用，外加一根交換導(dǎo)絲起導(dǎo)引作用，首先用導(dǎo)引導(dǎo)管配合將交換導(dǎo)絲預(yù)置入空腸，其次將交換導(dǎo)絲尾端從腸梗阻導(dǎo)管頭端孔插入并側(cè)孔穿出，固定交換導(dǎo)絲后，直接將腸梗阻導(dǎo)管推入空腸，借助交換導(dǎo)絲的導(dǎo)向、軌道作用，腸梗阻導(dǎo)管頭端可較順利通過幽門及腸管轉(zhuǎn)折處，但導(dǎo)管交換時(shí)可能會出現(xiàn)導(dǎo)絲滑脫移位等情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次置管成功率、置管耐受率明顯高于對照組，置管深度長于對照組，操作時(shí)間、X 線透視時(shí)間短于對照組，造影劑用量小于對照組，術(shù)后導(dǎo)管24 h 引流量、72 h 引流量均明顯大于對照組，整體治療有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，由此可見雙導(dǎo)絲輔助置管效果更佳。分析雙導(dǎo)絲輔助置管優(yōu)勢在于：（1）交換導(dǎo)絲在幽門、腸道轉(zhuǎn)折處預(yù)留通路，使腸梗阻導(dǎo)管可以順利通過，提高導(dǎo)管通過速度。（2）交換導(dǎo)絲直接置入空腸遠(yuǎn)段較為方便，腸梗阻導(dǎo)管可沿交換導(dǎo)絲到達(dá)較深處的空腸，提高了置管深度。（3）前期操作中導(dǎo)引導(dǎo)管、交換導(dǎo)絲較為纖細(xì)，提高患者舒適度，后期腸梗阻導(dǎo)管引入過程較為短暫，減少反復(fù)調(diào)整腸梗阻導(dǎo)管對咽部及胃腸道產(chǎn)生的刺激，提高患者耐受度。

綜上所述，DSA 引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管治療急性腸梗阻，采用雙導(dǎo)絲輔助置管有利于提高患者耐受度，臨床效果更佳，值得推廣。