李浙峰 周光偉 王峰 徐東 戴箴言 彭偉雄

肱骨近端骨折是肱骨骨折中最常見的骨折，占所有骨折的5%，其發(fā)病率隨著老年人口的增加而增加［1］。大多數(shù)肱骨近端骨折可以保守治療，積極的手術(shù)治療有助于早期康復鍛煉及術(shù)后功能恢復。經(jīng)三角肌、胸大肌入路是目前切開復位內(nèi)固定最常用的入路，但文獻中仍有大量出血、血腫及傷口感染的報道［2］。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種抗纖溶藥，能可逆與纖溶酶原結(jié)合，防止纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而延緩纖溶［3］。由于其能有效減少失血，并不引起圍術(shù)期血栓栓塞事件的發(fā)生，已被廣泛應(yīng)用于髖、膝、肩關(guān)節(jié)成形術(shù)、脊柱手術(shù)和下肢骨折手術(shù)中以減少失血［4］。但關(guān)于TXA 應(yīng)用于肱骨近端骨折的效果報道較少［5］。本研究評價肱骨近端骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)中靜脈聯(lián)合局部注射TXA 的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年12 月在本院骨科住院治療的肱骨近端骨折患者40 例，所有患者入院行術(shù)前檢查，包括三大常規(guī)、X 線、三維CT、術(shù)前四肢血管B 超及骨密度（bone mineral density，BMD）等。納入標準：①第一診斷為肱骨近端骨折（Neer 分型為2 部分、3 部分或4 部分骨折）；②年齡18~70 歲；③骨折時間<2 周；④凝血功能正常；⑤無心、腦、肺或其它重要臟器的嚴重基礎(chǔ)疾病。排除標準：①既往有靜脈血栓病史及有血栓形成傾向者；②長期口服抗凝與抗血小板藥物；③開放性骨折或伴神經(jīng)損傷；④合并上肢多處骨折；⑤病理性骨折、先天畸形等影響上肢功能的疾病。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）分組：將符合入選的患者隨機分為TXA組與對照組，每組各20 例。TXA 組患者皮膚切開前15 min 靜脈滴注1 g/l00 mL TXA 及術(shù)中關(guān)閉創(chuàng)口前局部肌肉注射1 g/10 mLTXA。對照組的患者于手術(shù)開始前15 min 靜脈注射0.9%氯化鈉溶液100 mL 及關(guān)閉創(chuàng)口前局部肌肉注射0.9%氯化鈉溶液10 mL。（2）手術(shù)方法：患者取平臥位，患側(cè)肩胛骨予墊高，采用三角肌、胸大肌肌間隙入路。皮膚切開后，保護頭靜脈，分離三角肌和胸大肌之間的間隙，切開三角肌前束以更好暴露骨折部位。檢查肩袖是否有全層撕裂，并使用克氏針進行初步固定。然后植入肱骨近端鎖定鋼板（中國，雙羊），用普迪思線將大、小結(jié)節(jié)縫合到鋼板上。在C 型臂X 線機透視下將鎖定螺釘置入軟骨下區(qū)域，以防止螺釘穿透到關(guān)節(jié)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)肩袖損傷予肌骨縫合修復。用強生魚骨線及倒刺線縫合關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)中常規(guī)放置負壓引流管1 條，并于術(shù)后24 h 后取下引流管。術(shù)后第2 天開始常規(guī)予以肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，下地活動預防臥床并發(fā)癥。

1.3 評價指標 （1）疼痛數(shù)字評價量表（NRS）：用0~10 代表不同程度的疼痛。詢問患者疼痛程度，作出標記，或者讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。記錄術(shù)前，術(shù)后1 d、3 d、1 周評估兩組疼痛變化。（2）術(shù)中、術(shù)后及總出血量：術(shù)中出血量+術(shù)后24 h 引流量計算總出血量。術(shù)中出血量=吸引器瓶中的液體總量-術(shù)中沖洗液體量+紗布稱重凈增加重量。術(shù)后出血量為術(shù)后引流管出血量?？偝鲅?術(shù)中出血量+術(shù)后出血量。（3）術(shù)前至術(shù)后血紅蛋白量的變化及輸血率：記錄術(shù)前3 d 內(nèi)及術(shù)后第1 天早晨血紅蛋白量變化。手術(shù)后輸血指征是血紅蛋白水平<8 g/dL。（4）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后切口并發(fā)癥包括紅腫、滲出增多、感染、脂肪液化、切口愈合不良等；全身并發(fā)癥：包括肺栓塞、深靜脈血栓、心腦血管意外等。（5）美國肩肘外科協(xié)會（ASES）評分：術(shù)后1 年記錄并比較兩組肩關(guān)節(jié)功能ASES 評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用GraphPad Prism 8 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)時間（min）、術(shù)前NRS 評分、BMD、Neer 骨折分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 術(shù)中、術(shù)后總出血量比較（±s）

表2 術(shù)中、術(shù)后總出血量比較（±s）

出血量（mL） TXA 組（n=20） 對照組（n=20） P 值術(shù)中130.20±30.98 174.20±40.02 <0.001 60.70±12.09 95.70±16.77 <0.001血量 192.80±42.89 274.90±38.59 <0.001術(shù)后總出

2.2 NRS 疼痛評分 術(shù)后第1、3 天，TXA 組比對照組NRS 疼痛緩解程度改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見圖1。

圖1 兩組NRS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后及總出血量比較 與對照組相比，TXA 組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、總失血量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)年齡進行亞組分析，18~50 歲年齡段TXA 組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、總失血量分別為（110.40±14.57）mL，（60.60±9.71）mL，（171.00±20.52）mL， 低 于對 照 組（169.50±15.42）mL，（110.20±9.62）mL，（279.70±11.13）mL，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。50~70 歲年齡段中，TXA 組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、總失血量分別為（136.80±32.48）mL，（60.73±13.09）mL，200.10±46.36）mL，低于對照組（176.20±47.27）mL，（89.50±15.41）mL，（272.90±45.97）mL，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 術(shù)前至術(shù)后血紅蛋白量的變化及輸血率 與對照組相比，TXA 組術(shù)前至術(shù)后血紅蛋白水平變化較?。?3.65±3.33 g/LVS. 22.20±4.38 g/L，P<0.0001），術(shù)中液體差異無統(tǒng)計學意義（970.0±151.7 mLVS.965.0±185.0 mL，P=0.926）。根據(jù)年齡進行亞組分析，其中18~50 歲年齡段TXA 組患者術(shù)前至術(shù)后血紅蛋白水平變化較對照組?。?6.20±4.66 g/LVS. 24.83±1.94g/L，P<0.05），術(shù)中液體差異無統(tǒng)計學意義（1140±114.0 mLVS. 1025±271.6 mL，P=0.402）。50~70歲年齡段中，TXA 組術(shù)前至術(shù)后血紅蛋白水平變化較對照組?。?2.80±2.40 g/LVS. 21.07±4.70 g/L，P<0.0001），術(shù)中液體差異無統(tǒng)計學意義（913.3±117.2 mLVS.939.3±138.9 mL，P=0.590）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 兩組各發(fā)現(xiàn)紅腫1 例，滲出增多1例，切口并發(fā)癥發(fā)生率均為10%。兩組患者均未出現(xiàn)血栓栓塞或心腦血管意外等。

2.6 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能ASES 評分 見表3。

表3 術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能ASES評分（±s）

表3 術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能ASES評分（±s）

Neer 分型 TXA 組 對照組 P 值2 部分 92.43±1.72 92.56±1.33 0.870 3 部分 77.67±5.72 78.6 4 部分 78.75±4.92 78.63±5.78 0.736 7±2.08 0.980

3 討論

TXA 在初次全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、翻修髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和脊柱手術(shù)中已廣泛應(yīng)用。在肱骨近端骨折手術(shù)中，由于術(shù)中無法應(yīng)用止血帶，常通過電凝止血、縫線結(jié)扎、紗布填塞按壓等方式進行止血，其效果有限，從而使圍術(shù)期失血量、手術(shù)難度及并發(fā)癥的風險增加。作者采用傳統(tǒng)的三角肌胸大肌肌間入路，有足夠的空間處理關(guān)節(jié)內(nèi)頭部骨折或伴有脫位的復雜骨折［6］。然而，這需要更多軟組織解剖，包括一個大切口，部分切開三角肌以到達肱骨外側(cè)部分，可能導致術(shù)中失血量增加。對于老年患者，特別是有慢性疾病的患者，失血量增加會使患者病情加重，增加輸血率。

TXA 是一種抗纖溶性賴氨酸類似物，可與纖溶酶原和纖溶酶結(jié)合，通過這種方法，抑制纖溶酶原激活［7］。以往研究表明，對于不同劑量、不同用藥時間和不同用藥途徑的患者，TXA的應(yīng)用不會增加血栓栓塞事件的風險［4］。這可能是由于TXA 在纖溶激活中發(fā)揮作用，而不影響凝血。在本研究中，未觀察到與TXA 使用相關(guān)的血栓栓塞事件或并發(fā)癥。

TXA 的使用有不同的方法和途徑。與口服、關(guān)節(jié)內(nèi)局部應(yīng)用和肌肉注射相比較，靜脈注射給藥5~15 min后可達到理想血藥濃度［8］，因此，本研究采用皮膚切開前15 min 靜脈給藥。YI 等［9］發(fā)現(xiàn)，在單側(cè)初級全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，靜脈聯(lián)合局部給藥TXA 可減少術(shù)后失血和輸血率，且優(yōu)于單獨靜脈給藥。同樣，大量研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換中靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用效果高于單純靜脈滴注或單純局部用藥［10］。OU 等［11］報道采用氨甲環(huán)酸15 mg/kg 靜脈滴注聯(lián)合氨甲環(huán)酸1 g 局部應(yīng)用于后路腰椎椎體間融合術(shù)中，可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量，并有效縮短患者的住院時間?？紤]氨甲環(huán)酸肌注的安全性，專家共識［4］建議可以1~3 g 進行局部應(yīng)用，因此作者采用1 g 進行肌注符合治療的安全性。

TXA 使用可減少圍手術(shù)期失血，減少傷口血腫，顯著降低輸血率。在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)中已被廣泛證實可降低失血量［12］。YANG 等［5］報道切皮前15 min，靜脈滴注TXA 15 mg/kg 可減少復雜肱骨近端骨折患者術(shù)中及術(shù)后的失血。對于跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)中，TXA 可減少出血量和傷口并發(fā)癥［13］。此外，PAUZENBERGER 等［14］報道TXA 能減輕全肩置換術(shù)后早期疼痛和血腫形成。本研究中，TXA可以減少肱骨近端骨折患者術(shù)中和術(shù)后的失血量。無論是18~50 歲年齡段還是50~70 歲年齡段，術(shù)中失血量、術(shù)后失血量、術(shù)前至術(shù)后血紅蛋白量變化均較對照組少。另一方面，TXA 可以減輕術(shù)后早期疼痛，且未引起切口并發(fā)癥。此外，兩組術(shù)后1 年肩關(guān)節(jié)功能ASES評分差異無統(tǒng)計學意義，表明TXA 注射并不影響肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，TXA 可以減少肱骨近端骨折患者術(shù)中和術(shù)后的失血，減輕術(shù)后早期疼痛，且其使用是安全有效的。