俞曉翔 王耿煥 張李濤 褚正民 沈和平

神經(jīng)外科患者病情較危重，治療時(shí)間較長(zhǎng)，有創(chuàng)操作多，發(fā)生醫(yī)院感染幾率也大［1-2］，其中血流感染是神經(jīng)外科最嚴(yán)重的感染類型之一［3］，其發(fā)生率、病死率均高于普通病房患者［1］。目前關(guān)于神經(jīng)外科患者血流感染的背景數(shù)據(jù)有限，且大部分集中在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。神經(jīng)外科領(lǐng)域?qū)Ψ菍?dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)注較少，數(shù)據(jù)嚴(yán)重不足。本文旨在探討神經(jīng)外科患者非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床特點(diǎn)以及危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防與診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2021年1月入住本院神經(jīng)外科，發(fā)生血流感染的121 例患者為研究對(duì)象，其中男82 例，女39 例；年齡26~91（59.8±13.5）歲。顱腦外傷患者59 例，腦血管疾病患者53 例，腦腫瘤患者6 例，其他患者3 例。根據(jù)類型，分為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染組（n=48）和非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染組（n=73）。

1.2 方法 采用回顧性病案信息調(diào)查收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、使用激素、感染前肝功能異常、感染前腎功能異常、感染前嚴(yán)重低白蛋白血癥、疾病類型、尿路感染、顱內(nèi)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)、手術(shù)輸血、血清降鈣素原（PCT）、血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、菌群分布、耐藥情況等，采用多因素Logistic 回歸分析非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素。定義肝功能異常為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）均≥200 U/L。腎功能異常為尿素≥10 mmol/L 及肌酐≥100 μmol/L，嚴(yán)重低白蛋白血癥為≤25 g/L。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001 年原國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》診斷，在臨床診斷的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)分離出病原菌或在血液中檢測(cè)到病原菌抗原。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是指患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管期間或拔管后48 h 內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或真菌學(xué)感染癥狀，伴有寒顫、發(fā)熱等臨床癥狀，并排除外部感染源所引發(fā)的感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析神經(jīng)外科患者發(fā)生非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床特點(diǎn) 73例非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者中男52 例，女21 例。顱腦外傷患者33 例，腦血管疾病患者34 例，腦腫瘤患者4 例，其他患者2 例。明確繼發(fā)性血流感染70 例，有些患者雖然同時(shí)伴有多部位感染，但根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，確定來(lái)源于顱內(nèi)感染28 例，VAP 27 例，泌尿系統(tǒng)感染11 例，腸道感染3 例，皮膚軟組織感染1 例，未發(fā)現(xiàn)明確原因3 例。73 名患者中，死亡（包括自動(dòng)出院）41 例，死亡率56.2%，而導(dǎo)管相關(guān)性血流感染死亡10 例，死亡率20.8%。

2.2 神經(jīng)外科非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的菌群分布及耐藥情況 革蘭氏陰性菌是最常見(jiàn)的病原體，42 例，占57.5%，革蘭氏陽(yáng)性球菌27 例，占37%，5.5%是真菌。多重耐藥菌59 例，占80.8%，其中前五位細(xì)菌為肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。其中耐碳青酶烯類腸桿菌26 例，占革蘭氏陰性菌的61.9%，但均對(duì)多粘菌素敏感，所有金黃色葡萄球菌均對(duì)甲氧西林耐藥。

2.3 神經(jīng)外科非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素單因素分析 兩組性別、年齡、高血壓、激素、肝腎功能、疾病類型、尿路感染、入住ICU、手術(shù)、手術(shù)輸血、PCT、CRP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相比，非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染在糖尿病、嚴(yán)重低白蛋白血癥、顱內(nèi)感染、VAP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素單因素分析

2.4 神經(jīng)外科非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示嚴(yán)重低白蛋白血癥、顱內(nèi)感染、VAP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)外科非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

神經(jīng)外科患者血流感染是常見(jiàn)的醫(yī)院感染，AGARWAL 等［1］發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科血流感染占醫(yī)院感染的第二位。G??MEZ 等［4］認(rèn)為血流感染是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染。本組發(fā)現(xiàn)血流感染是神經(jīng)外科醫(yī)院內(nèi)感染的第四位。MEHNDIRATTA 等［3］發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)外科重癥患者中血流感染發(fā)生率達(dá)16%，其中68.8%為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。本組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染46 例，占39.3%，比例低于非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

發(fā)生血流感染的病種，各個(gè)醫(yī)院也不同，有文獻(xiàn)報(bào)道最常見(jiàn)病種是顱腦損傷、腦出血和腦腫瘤［5-7］。MEHNDIRATTA 等［3］認(rèn)為腦卒中是研究對(duì)象中最常見(jiàn)的疾病。本組發(fā)生血流感染的病種，前三位分別是顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

血流感染的菌群分布各家報(bào)道也不同，TSITSOPOULOS 等［5］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科患者發(fā)生血流感染率為3.0%，其中革蘭氏陰性菌是最常見(jiàn)的病原體（占65.9%），31.2%是革蘭氏陽(yáng)性球菌，2.9%是酵母樣真菌。其中肺炎克雷伯菌是最主要的病原菌，其次是銅綠假單胞菌（17.4%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.9%），在革蘭氏陽(yáng)性球菌中，有32.6%是糞腸球菌，多重耐藥菌占比大［5］。AGARWAL 等［1］也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科血流感染中，革蘭氏陰性菌最常見(jiàn)，其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，其中肺炎克雷伯菌和大腸桿菌是最常見(jiàn)的檢出菌群。國(guó)內(nèi)謝朝云等［8］報(bào)道革蘭陰性菌占49.83%，其中大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌檢出率較高，革蘭陽(yáng)性菌占48.47%，其中以表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌的檢出率較高。但MEHNDIRATTA 等［3］發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科血流感染中革蘭氏陽(yáng)性球菌是最常見(jiàn)的致病菌（64%），其中凝固酶陰性葡萄球菌是主要分離菌株，與TSITSOPOULOS［6］、DEMIRTURK［9］等研究結(jié)果一致。本組發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以革蘭氏陽(yáng)性菌居多，占67.4%，最常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌，而非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，以革蘭氏陰性菌多見(jiàn)，占57.7%，最常見(jiàn)為肺炎克雷伯菌。

TSITSOPOULOS 等［6］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科血流感染檢出的細(xì)菌中，90%為鮑曼不動(dòng)桿菌，66%為銅綠假單胞菌和22%~77%為肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥，但對(duì)多粘菌素均敏感，94%為凝固酶陰性葡萄球菌和80%為金黃色葡萄球菌耐甲氧西林，但所有革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感。AGARWAL等［1］發(fā)現(xiàn)所有革蘭氏陰性菌均為多重耐藥菌。國(guó)內(nèi)謝朝云等報(bào)道，革蘭陰性與革蘭陽(yáng)性的多重耐藥菌分別占57.70%與42.30%［10］。本組多重耐藥菌占80.3%，以肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主，可能與多繼發(fā)于顱內(nèi)感染、VAP 等有關(guān)。

TSITSOPOULOS 等［5］發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科血流感染患者中，有49.5%死亡，而未發(fā)生血流感染的神經(jīng)外科住院患者的總死亡率為5.4%。MEHNDIRATTA 等［3］發(fā)現(xiàn)NICU 的總死亡率為37%，但發(fā)生血流感染患者的死亡率為56.3%。本組非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者死亡率達(dá)57.7%，明顯高于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（21.7%），可能是由于非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染多繼發(fā)于顱內(nèi)感染，VAP等，容易引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致多器官功能障礙，而且多為多重耐藥菌，故死亡率明顯增加。但也有一些非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，繼發(fā)于尿路感染，預(yù)后相對(duì)好，本組11 例繼發(fā)于尿路感染者，僅1 例為多重耐藥菌，均治愈。

神經(jīng)外科血流感染的危險(xiǎn)因素仍不明確，手術(shù)、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿、機(jī)械通氣等操作破壞皮膚黏膜的完整性與屏障作用，為細(xì)菌進(jìn)入血液提供了機(jī)會(huì)［11-12］。MEHNDIRATTA 等［3］認(rèn)為潛在疾病的嚴(yán)重性，有創(chuàng)性的診斷與治療手段，受污染的生命支持設(shè)備以及耐藥性微生物的流行是導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)高的關(guān)鍵因素。G??MEZ 等［4］發(fā)現(xiàn)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）低，住院時(shí)間長(zhǎng)，使用廣譜抗生素，機(jī)械通氣，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和再手術(shù)是血流感染的危險(xiǎn)因素。TSITSOPOULOS等［6］認(rèn)為神經(jīng)外科患者由于其疾病的性質(zhì)，通常伴隨的創(chuàng)傷、手術(shù)和應(yīng)激，經(jīng)常入住ICU，免疫抑制，存在植入物等，容易發(fā)生耐藥性細(xì)菌引起血流感染［4］。但也有學(xué)者認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管留置持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染唯一的重要危險(xiǎn)因素，而GCS、年齡、性別、合并癥和基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度，與血流感染的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性［3］。

作者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低白蛋白血癥是非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重低白蛋白血癥患者原發(fā)病十分危重，而且還會(huì)影響抗生素的蛋白結(jié)合力和分布容積，降低抗生素有效濃度，影響抗菌效果，致使患者預(yù)后不佳。

非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染多為繼發(fā)性血流感染，除了中心靜脈導(dǎo)管外，各種有創(chuàng)操作、泌尿系統(tǒng)感染、機(jī)械通氣等都是血流感染的主要來(lái)源。本研究顯示，顱內(nèi)感染、VAP 容易并發(fā)血流感染，導(dǎo)致病情急劇惡化，甚至短期內(nèi)死亡。故對(duì)于神經(jīng)外科非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防治，需要針對(duì)其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采取有效的綜合防治措施，重點(diǎn)是積極預(yù)防和治療其他部位感染，及時(shí)檢測(cè)降鈣素原等炎癥指標(biāo)，注意體溫、循環(huán)等情況，以減少神經(jīng)外科非導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率及死亡率。