沈倩倩 張祖勇 杜忠舉 楊志偉 張華 王波

帶狀皰疹皮疹區(qū)臨床愈合后≥4 周仍存在的持續(xù)性或反復發(fā)作性疼痛稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）［1］，約30%PHN 患者因慢性疼痛嚴重影響生活質(zhì)量［2］。PHN 基礎(chǔ)治療是規(guī)范服用藥物如鈣通道拮抗劑和甲鈷胺等，同時神經(jīng)脈沖射頻術(shù)（pulsed radio frequency，PRF）也是重要的微創(chuàng)治療手段而廣泛應用［3-4］，但PRF 療效不佳［5］，影響PRF療效的因素較多，且尚不明確。本研究擬篩選PRF 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效的影響因素，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2021 年5月在本院因帶狀皰疹后神經(jīng)痛行PRF治療的患者資料、治療方案以及預后情況。納入標準：①年齡>18 歲者；②確診為胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛者；③數(shù)字評價量表（NRS）≥4 分者；④基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥者。排除標準：①妊娠和哺乳期者；②脊柱病變及畸形者；③穿刺部位存在皮膚潰瘍或伴有感染者；④伴有嚴重凝血功能障礙者；⑤伴發(fā)慢性疾病嚴重并發(fā)癥者；⑥伴有其他神經(jīng)病理性疼痛者；⑦懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；⑧接受PRF 治療后再接受其他微創(chuàng)介入治療者；⑨無自主民事行為能力者；⑩研究者認為不宜參加本研究的受試者。本研究經(jīng)過杭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準，并行臨床試驗注冊，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入室予以心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)護。根據(jù)患者描述的疼痛及皮損部位確定受累神經(jīng)。手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，局部麻醉下使用20 G 射頻針（10 cm 長，裸露段10 mm，產(chǎn)品編號：240108，德國諾曼德科技有限公司生產(chǎn)）超聲引導下緩慢穿刺進針，直至X 線顯示射頻針針尖到達椎間孔中上方。連接射頻電極，采用50 Hz 頻率、0.2~0.5 V 電壓感覺測試，患者訴受累皮區(qū)有電擊感、麻酥感、燒灼感等異常感覺；采用2 Hz 頻率、1 V 電壓運動測試，患者訴受累皮區(qū)未出現(xiàn)肌肉抽動，確定穿刺針針尖到達背根神經(jīng)節(jié)?；爻闊o血液、無氣體、無腦脊液后連接開啟射頻治療儀（北琪R-2000B 射頻控溫熱凝器，北京北琪醫(yī)療科技有限公司）行脈沖射頻，電壓50~80 V，溫度設(shè)定42 ℃或45 ℃，時間480 s 或>480 s，單極或雙極射頻，射頻神經(jīng)2 根或3 根。射頻完畢后仰臥于治療床，觀察15 min無不適情況返回病房。

1.3 觀察指標 根據(jù)患者復診及電話隨訪記錄患者術(shù)后3 個月的NRS 評分，并據(jù)此進行療效評估。PRF 術(shù)后3 個月NRS 評分較術(shù)前下降>50%視為治療有效［6］，并分為有效組（P 組）和無效組（N 組）。探究PRF 有效鎮(zhèn)痛的影響因素，影響因素分性別、年齡、病程、糖尿病、腫瘤、射頻溫度（42 ℃或45 ℃）、射頻時間（480 s或>480 s）、射頻電壓（50 V 或>50 V）、射頻模式（單極或雙極）、射頻神經(jīng)（2 根神經(jīng)或3 根神經(jīng)）進行劃分，行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。將單因素分析中P<0.05 的指標納入多因素分析，采用Forward：wald方法，進行多因素條件Logistic 回歸分析，分別計算各研究因素的比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PRF 術(shù)后3 個月情況 共納入322 例患者參加本研究，其中4 例中途退出研究，7 例隨訪期間接受其他鎮(zhèn)痛治療退出研究，8 例失訪，最終303 例患者完成研究。無效患者共81 例（26.7%），有效患者共222 例（73.3%）。

2.2 兩組一般資料比較 兩組患者間的病程、糖尿病、射頻電壓、射頻模式、射頻神經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 PRF 治療PHN 療效影響因素的多因素Logistic 回歸分析 將差異有統(tǒng)計學意義的單因素進行變量賦值，在多因素Logistic 模型中進行分析，結(jié)果顯示，糖尿病和病程是PRF 療效的獨立危險因素；高射頻電壓、3 個射頻神經(jīng)為PRF 療效的有利因素，見表2。

表2 PRF治療PHN療效影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PRF 是新型神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)，其通過促進內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)分泌，激活阿片肽通路，抑制與炎癥介質(zhì)相關(guān)信號通路，調(diào)控鈉離子通道、鈣離子通道，抑制膠質(zhì)細胞激活，最終起到鎮(zhèn)痛作用［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)PRF 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛3 個月后無效發(fā)生率為26.7%，與劉靖芷等［8］報道的25%相近，說明PRF 技術(shù)是一項仍需積極探索和完善的調(diào)控技術(shù)，也反映PHN 的治療難度，治療策略應該多模式全方位系統(tǒng)化。糖尿病是PHN 的危險因素［9］，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病（OR=2.179，95%CI=1.052~4.514）亦是影響PRF 療效的重要危險因素。臨床上發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的PHN 患者在焦慮抑郁、睡眠、疼痛等臨床癥狀方面更加嚴重。糖尿病患者常伴有細胞免疫功能下降，引發(fā)血清TNF-α 及IL-6 水平的改變，加重神經(jīng)損傷，從而發(fā)展成糖尿病神經(jīng)病理性疼痛［10］；而疼痛刺激引起血糖增高，高血糖可激活多元醇旁路，并可促使關(guān)鍵酵素引物的生成，使超氧化合物及一氧化氮增多，進一步形成亞硝酸鹽，導致神經(jīng)細胞功能損害［11-12］，神經(jīng)修復困難，導致病程延長，影響治療效果。楊婧等［13］對有糖尿病PHN 患者和無糖尿病PHN 患者行脈沖射頻治療發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者術(shù)后均有顯著療效，但有糖尿病PHN 患者療效不及無糖尿病的PHN 患者，提示糖尿病是PHN 患者行PRF 后療效不佳的重要危險因素。

本資料發(fā)現(xiàn)病程（OR=1.823，95%CI=1.556~2.137）亦是影響PRF 療效的重要危險因素。本資料中有效組患者病程（4.5±1.8）個月，而無效組患者病程長達（7.4±2.5）個月，病程比較差異具有統(tǒng)計學意義，使PRF 療效也產(chǎn)生顯著差異。張藍予等［6］研究發(fā)現(xiàn)>6 個月的PHN 病程是影響PRF 治療后療效的危險因素，與本研究結(jié)果相似。KIM 等［14］對早期帶狀皰疹神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療后發(fā)現(xiàn)，早期帶狀皰疹神經(jīng)痛較帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛降低程度更顯著，藥物使用量明顯減少，治療成功率明顯增加。同時PENG 等［15］回顧性研究也提示PHN 患者早期接受PRF 治療是影響其療效的重要因素?？紤]脈沖射頻場強效應對早期受損神經(jīng)細胞的再生修復具有更佳效果有關(guān)，具體機制仍有待于進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)射頻電壓（OR=0.435，95%CI=0.217~0.872）是影響PRF 療效的有利因素。電場場強效應是PRF 重要的作用原理，而電場場強與射頻電壓的平方成正比，高射頻電壓產(chǎn)生了高能量的電場場強，強場效應通過誘導組織細胞產(chǎn)生的跨膜電位從而影響突觸信號傳導，并對受損神經(jīng)周圍炎性介質(zhì)產(chǎn)生滅活作用，改善受損神經(jīng)周圍血液循環(huán)，修復受損神經(jīng)，提高了治療療效。本研究與眾多文獻觀點一致，高射頻電壓被證實為影響PRF 療效的重要因素［16-17］。WAN 等［18］研究發(fā)現(xiàn)長射頻時間PRF 亦可提高療效，而本研究中未見顯著意義，可能是本研究中最少射頻時間為480 s，已達到了作用時間，繼續(xù)延長射頻時間可能已無實質(zhì)意義。帶狀皰疹感染胸段背根神經(jīng)節(jié)的節(jié)段數(shù)目前仍有爭議，臨床一般根據(jù)皮損和疼痛范圍最終來確射頻神經(jīng)，一般為2 根或3 根射頻神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)3 個射頻神經(jīng)（OR=0.421，95%CI=0.209~0.849）是PRF 療效的有利因素，可能是胸段相鄰神經(jīng)的前皮支或前外側(cè)皮支有相互交匯，共同支配患區(qū)，對相鄰3 個神經(jīng)進行射頻治療，可覆蓋交叉神經(jīng)，增加治療范圍，提高治療效果。

本研究為單中心回顧性研究，偏倚等缺陷無法避免。本研究選擇胸段PHN 患者為研究對象主要是為避免不同受累部位引起的療效差異，著重研究脈沖射頻各項參數(shù)和模式對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效影響。本研究隨訪時間設(shè)置為3 個月，為類似研究的常規(guī)隨訪時間，下一步可延長隨訪時間至6 個月甚至更長，可獲得更全面全系統(tǒng)數(shù)據(jù)為臨床提供更準確的研究結(jié)果。未來仍需要多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究，分層分參數(shù)的探討PRF 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效及其療效的影響因素。

綜上所述，糖尿病和病程長是PRF 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛影響療效的危險因素，應盡早實施脈沖射頻治療，而PRF 中選擇高射頻電壓和相鄰3 個射頻神經(jīng)來實施治療，可有效提高治療效果。