謝鵬 賀小武 王立 余力棟 嚴(yán)爍 周建平

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是一種公認(rèn)的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前無(wú)精神異常患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙、焦慮、人格改變和記憶障礙為典型表現(xiàn)［1］，目前POCD 的病理生理機(jī)制尚不完全清楚。腹腔鏡手術(shù)以縮短住院時(shí)間、快速恢復(fù)和提高患者的生活質(zhì)量為優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于術(shù)中二氧化碳（CO2）氣腹的應(yīng)用，腹腔鏡POCD 發(fā)生率更高［2］。氣腹壓力對(duì)POCD 的作用機(jī)制仍不清楚。有研究顯示，高血糖除增加手術(shù)部位感染、引起免疫反應(yīng)和腎功能損害外，還會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［3-5］。一項(xiàng)薈萃分析顯示，與正常人相比，糖尿病患者可能更易發(fā)生POCD，且胰島素抵抗與POCD的發(fā)生呈正相關(guān)［6］。本文比較不同氣腹壓下POCD 的發(fā)生率，并評(píng)估血糖水平對(duì)POCD 的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020 年8 月至2023 年2 月本院接受胃結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)患者253 例，其中男126 例，女127例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分<24 分；②目前或過(guò)去有精神障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③有心血管手術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)史；④吸毒、酗酒史；⑤肝或腎功能衰竭；⑥不識(shí)字、不能說(shuō)話；⑦嚴(yán)重聽(tīng)力或視力障礙［7］；⑧氣腹時(shí)間<120 min 或未能完成腹腔鏡手術(shù)；⑨手術(shù)當(dāng)日術(shù)前與術(shù)中輸注含糖液體；⑩術(shù)后未能完成檢查者。隨機(jī)分為低氣腹壓（6~8 mmHg）腹腔鏡手術(shù)組（LPP 組）與高氣腹壓（12~14 mmHg）腹腔鏡手術(shù)組（HPP 組）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍第九〇六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料特征比較

1.2 方法 （1）麻醉方法：所有患者均接受規(guī)范化麻醉管理。芬太尼、異丙酚和順阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)麻醉，七氟醚維持麻醉。術(shù)前收集靜脈血，術(shù)中30 min 重復(fù)1 次。取3 mL 靜脈血放入促凝聚氯乙烯（PVC）管中，測(cè)定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖（BG）。術(shù)中及術(shù)后觀察時(shí)間點(diǎn)分別為：麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣腹開(kāi)始前（T1）、氣腹30 min（T2）、氣腹60 min（T3）、氣腹90 min（T4）、氣腹120 min（T5）、氣腹結(jié)束（T6）、術(shù)后24 h（T7）、術(shù)后7 d（T8）。（2）血漿指標(biāo)分析：術(shù)前、術(shù)后第1、7 天抽空腹靜脈血分別用ELISA 法檢測(cè)IL-6、CRP 表達(dá)水平。按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行ELISA 檢測(cè)，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線；測(cè)定的樣品光密度值計(jì)算得到蛋白質(zhì)含量。（3）精神心理學(xué)評(píng)估：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）測(cè)量定向、記憶、注意力和計(jì)算、記憶和語(yǔ)言能力。采用該方法對(duì)所有符合條件的患者在術(shù)前、術(shù)后第1、7 天進(jìn)行檢測(cè)。同一位醫(yī)師根據(jù)LIN 等［7］方法進(jìn)行一系列測(cè)試。MMSE 最高分?jǐn)?shù)是30 分。得分越高被認(rèn)為認(rèn)知功能越好。根據(jù)患者文化程度，將文盲<17 分、小學(xué)<20 分、初中及以上學(xué)歷<24 分定義為認(rèn)知障礙。根據(jù)XI 等［8］研究，術(shù)后評(píng)分下降2 分被認(rèn)定為認(rèn)知障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 見(jiàn)表2。

表2 不同氣腹壓力下手術(shù)患者的術(shù)中情況比較（±s）

表2 不同氣腹壓力下手術(shù)患者的術(shù)中情況比較（±s）

組別 LPP 組 HPP 組 t 值 P 值麻醉時(shí)間（min） 171.68±29.26 175.77±34.88 -1.008 0.314氣腹時(shí)間（min） 142.00±27.97 145.71±34.93 -0.929 0.354補(bǔ)液量（mL） 1,204.52±294.87 1,241.25±293.97 -0.992 0.322失血量（mL） 124.56±102.92 107.34±醉恢復(fù)時(shí)間（min） 30.00±4.13 29.50±55.79 1.659 0.098麻3.93 0.971 0.333

2.2 兩組患者圍術(shù)期MMSE 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期MMSE評(píng)分比較［（±s），分］

表3 兩組患者圍術(shù)期MMSE評(píng)分比較［（±s），分］

組別 LPP 組 HPP 組 t 值 P 值術(shù)前 29.59±0.78 29.66±0.79 -1.008 0.313術(shù)后第1 天 28.74±1.26 28.21±1.63* -3.1730.002術(shù)后第7 天 29.39±1.04 29.25±1.34 -0.512 0.609

2.3 兩組患者炎癥因子比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥因子比較（±s）

表4 兩組患者炎癥因子比較（±s）

組別 IL-6 CRP術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第7 天 術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第7 天LPP 組 43.37±7.23 128.50±23.14 106.08±18.60 4.62±9.80 113.14±24.84 5.1 HPP 組42.79±6.04 133.31±20.08 110.39±23.79 3.12±4.61 108.63±18.34 4.29±7.28 1±5.41 t 值 0.692 1.766 1.603 1.561 1.642 1.221 P 值 0.490 0.079 0.110 0.120 0.102 0.225

2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BG 水平比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BG水平比較（mmol/L）

2.5 HPP 組POCD 和 非POCD 患 者 術(shù) 中BG 變 化 比較 HPP 組POCD 患者術(shù)中BG 水平升高≥3 mmol/L 者18 例，POCD 患者術(shù)中BG 水平升高<3 mmol/L 者3 例，BG 水平升高≥3 mmol/L 是HPP 患者術(shù)中發(fā)生POCD 的重要預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表6。

表6 HPP組POCD和非POCD患者術(shù)中BG變化比較（±s）

表6 HPP組POCD和非POCD患者術(shù)中BG變化比較（±s）

血糖平均值（mmol/L）組別 基線（mmol/L）最高血糖（mmol/L）血糖最大升幅（%）血糖最大升幅基線非POCD（n=107） 6.19±2.93 6.90±1.87 8.05±1.88 1.45±0.17 2.33±0.53 POCD（n=21） 5.72±1.87 8.65±2.54 10.23±2.36 1.82±0.0.42 4.04±1.17 t 值 0.958 2.994 3.991 4.047 6.563 P 值 0.34 0.006 0.001 0.001 <0.001

3 討論

腹腔鏡胃結(jié)腸癌手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，能明顯減少術(shù)中出血、疼痛、瘢痕形成，縮短住院時(shí)間、加快術(shù)后康復(fù)［9］。手術(shù)實(shí)施氣腹的目的在于為手術(shù)提供一個(gè)清晰的視野，但氣腹壓力的大小設(shè)定一直是臨床工作中的矛盾問(wèn)題，一方面增大氣腹壓力可以使手術(shù)視野顯露更徹底，獲得更好的手術(shù)操作空間，而另一方面，增加的氣壓會(huì)使更多CO2通過(guò)吸收進(jìn)入血液，會(huì)降低腹腔的pH 值、導(dǎo)致組織缺氧，從而影響機(jī)體的呼吸循環(huán)功能、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、引起POCD等［10］。

本研究結(jié)果顯示，兩組在麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間、補(bǔ)液量、失血量、麻醉恢復(fù)時(shí)間等術(shù)中情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往研究［11］報(bào)道腹腔鏡膽總管探查術(shù)LPP 組平均手術(shù)時(shí)間高于標(biāo)準(zhǔn)腹壓組，與本研究結(jié)果不同，可能由于本研究中入選患者手術(shù)相對(duì)更復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分重新增加腹壓顯露術(shù)野以完成手術(shù)LPP組患者計(jì)入HPP 組，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響，而這些重新增加腹壓的患者即使在較高腹壓完成手術(shù)也常比較困難，出血較多，手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)。

有研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹期間的CO2吸收和腹壓被認(rèn)為是引起腹腔鏡手術(shù)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要因素之一［12］，氣腹壓力較低的應(yīng)激反應(yīng)較輕［11］。本研究發(fā)現(xiàn)氣腹壓力的變化并未引起反映手術(shù)組織損傷程度和術(shù)后感染情況的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，與SHOAR 等［13］報(bào)道相似，降低腹壓并未比較高腹壓下行腹腔鏡手術(shù)明顯降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。另有研究［14］認(rèn)為，手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān)，與手術(shù)操作本身關(guān)系不大，因此也可以認(rèn)為低腹壓下行腹腔鏡手術(shù)并未比高腹壓下明顯減輕對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。

最近研究報(bào)道了不同氣腹壓對(duì)小鼠手術(shù)引起的神經(jīng)炎癥和認(rèn)知障礙的潛在影響，結(jié)果顯示，高腹壓促進(jìn)了術(shù)后海馬神經(jīng)炎癥和小膠質(zhì)細(xì)胞激活，加重POCD［2］。本研究也顯示，兩組術(shù)后第1 天評(píng)分均明顯降低，HPP組21 例患者術(shù)后第1 天MMSE 評(píng)分下降出現(xiàn)早期POCD，LPP 組出現(xiàn)5 例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與史斌等［15］研究結(jié)果相似。但腹腔鏡腹內(nèi)壓與術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中及術(shù)后高血糖是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］。WINDMANN 等［17］報(bào)道，高血糖患者發(fā)生術(shù)后譫妄的可能性是血糖正常患者的3 倍。ZHANG 等［18］對(duì)高血糖與血腦屏障的研究表明，高糖導(dǎo)致緊密連接蛋白表達(dá)降低，增強(qiáng)腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞（BMECs）自噬，高糖暴露也可能增加血腦屏障的通透性，并導(dǎo)致血腦屏障破壞。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中血糖水平均比麻醉誘導(dǎo)前顯著升高。在較高腹壓下，T4~T6 時(shí)血糖水平較高，與SCHAUER 等［19］研究結(jié)果相似。另外，本研究中POCD 患者的最高血糖、血糖最大升幅、血糖最大升幅基線也明顯高于非POCD 患者。血糖水平升高≥3 mmol/L 是HPP 組患者術(shù)中發(fā)生POCD 的重要預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，腹腔鏡胃結(jié)腸癌術(shù)中增高腹壓可能誘導(dǎo)了血糖升高，而術(shù)中的血糖升高可能與POCD 有關(guān)，因此增高腹壓可能增加POCD 發(fā)生率；但低腹壓下手術(shù)視野顯露欠佳，影響手術(shù)操作，可能引起失血增多，因此，在不明顯影響腹腔鏡手術(shù)操作的情況下，將CO2氣腹壓維持在較低水平可能有利于減少POCD 的發(fā)生率。