任金平 袁丞達(dá)

黃褐斑為一種常見的獲得性色素沉著性皮膚病，尚無特效治療方法，易損害患者心理健康［1］。不良情緒刺激及內(nèi)分泌失調(diào)被認(rèn)為是引起黃褐斑的主要因素［2］。氨甲環(huán)酸、維生素C、維生素E 口服、氫醌霜外用為目前常規(guī)治療方案，但皮損消退慢，病程較長；激光為一種治療選擇，光子嫩膚在臨床較普遍用于治療黃褐斑，但療效不穩(wěn)定［3］。近年來，中醫(yī)藥治療黃褐斑取得較好效果［4］。鄔氏祛斑湯為本院自制中藥方劑，具有疏肝活血、散結(jié)祛斑之功效。本研究對肝郁氣滯型黃褐斑患者應(yīng)用光子嫩膚聯(lián)合鄔氏祛斑湯治療，探討其療效及對血清超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月本院女性肝郁氣滯型黃褐斑患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010 年版）》［5］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辯證為肝郁氣滯型；③未停經(jīng)女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間使用其他治療方法；②無法完成治療；③合并肝腎功能障礙，哺乳期、妊娠期；④對激光及治療藥物過敏者。隨機(jī)分為對照組（50 例）和觀察組（50 例），兩組患者均處于穩(wěn)定期，發(fā)病前均無明顯誘因。兩組患者一般資料比較見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 病程（年） 皮損面積（cm2）觀察組 50 39.89±4.02 6.43±1.47 8.45±1.51對照組 50 40.32±4.12 6.35±1.43 8.34±1.45 t 值 0.528 0.276 0.372 P 值 0.614 0.975 0.816

1.2 方法 （1）對照組予維生素C 片（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）口服，2 片/次，3 次/d。光子嫩膚：治療前常規(guī)潔面、面部照相、防護(hù)眼罩、冷凝膠涂抹等處理。光子嫩膚儀購自美國科醫(yī)人公司，波長選擇：偏黑或暗黃皮膚選擇590 nm，膚色較白者選擇560 nm。脈寬、能量、脈沖形式根據(jù)光斑測試結(jié)果及皮損顏色深淺選擇：額部以及深褐色斑應(yīng)用三脈沖或雙脈沖激光，能量控制在20~22 J/cm2，脈寬3~5 ms，脈沖延遲20 ms；淡褐色斑使用雙脈沖，能量20~23 J/cm2，脈沖延遲20 ms，脈寬4~6 ms。治療前需在下頜部行光斑測試觀察光斑反應(yīng)（15 min），臨床以正常皮膚微紅為度。治療光斑原則上不應(yīng)重疊，額部適當(dāng)降低1~3 J/cm2能量。將導(dǎo)光晶體垂直作用于面部，與皮膚間隔約1 mm 或輕接觸。結(jié)束后將面部冷凝膠去除，面部灼熱不適者冰袋冰敷15~30 min，勿用溫?zé)崴茨?。皮損處24 h 后可能結(jié)痂，痂皮7~10 d 自然脫落。1 次/月，3 次為1 個療程。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上予鄔氏祛斑湯（珍珠母30 g，雞血藤15 g，青葙子15 g，柴胡9 g，白芍12 g，白僵蠶10 g，丹參15 g，當(dāng)歸12 g，紅花9 g，川芎6 g，白茯苓10 g，白芷10 g，益母草20 g，甘草6 g）煎服，1 劑/d，早晚分服，根據(jù)病證變化隨證加減，1個月為1 療程，共計3 個療程。（3）注意事項：①少食醬油、濃茶、咖啡等深褐色食物，多食新鮮蔬菜水果；②少用化妝品，使用保濕護(hù)膚品；③避免熬夜，保持情緒舒暢、充足睡眠；④嚴(yán)格防曬。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血清SOD、MDA 水平：分別于治療前、3 個療程治療結(jié)束后抽取患者空腹靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測MDA 水平，以氮藍(lán)四唑法檢測SOD 水平。（2）中醫(yī)癥狀積分：治療前及治療3 個療程后對患者睡眠情況、月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛、排便異常、腹脹納差、脅肋脹滿、口苦咽干、情緒等情況進(jìn)行評分，按照無、輕、中、重分別記0~4 分，分值越高表示病情越重。（3）臨床療效：治療3 個療程后參考《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010 年版）》［5］評估患者療效：①基本治愈：肉眼可見色斑顏色基本消失、消退面積>90%，評分法計算下降指數(shù)至少為0.8；②顯效：肉眼可見色斑顏色明顯變淡，面積消退>60%，評分法計算下降指數(shù)至少為0.5；③好轉(zhuǎn)：肉眼可見色斑變淡、面積消退>30%，評分法計算下降指數(shù)至少為0.3；④無效：肉眼可見色斑顏色改變不明顯、面積消退<30%，評分法計算下降指數(shù)為0?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）黃褐斑面積及嚴(yán)重程度（MASI）評分［7］：按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。色素沉著面積評估：分前額（F）、右面頰（MR）、左面頰（ML）、下頜（C）4 個區(qū)域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權(quán)重。依色素斑累及這4 個區(qū)域面積的百分比，分別計分（A）：1 分為<10%，2 分為10%~<30%，3 分為30%~<50%，4 分為50%~<70%，5 分為70%~<90%，6 分為90%~100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分，計為0~4 分：0 為無，1 分為輕微，2 分為中度，3 分為明顯，4 分為最大限度。MASI=前額［0.3A（D+H）］+右面頰［0.3A（D+H）］+左面頰［0.3A（D+H）］+下頜［0.1A（D+H）］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清SOD、MDA 水平比較 兩組治療后血清SOD 均升高（P<0.05），與對照組比較，觀察組明顯升高（P<0.05）；兩組治療后血清MDA 水平均降低（P<0.05），與對照組比較，觀察組明顯降低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清SOD、MDA水平比較［（±s），pg/mL］

表2 兩組患者血清SOD、MDA水平比較［（±s），pg/mL］

SOD MDA組別 n t 值 P 值t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 34.12±3.21 63.78±4.57 37.554 <0.001 7.56±1.67 3.46±0.78 15.729 <0.001對照組 50 34.76±3.27 50.64±4.11 21.326 <0.001 7.42±1.52 4.63±1.15 10.351 <0.001 t 值 0.988 15.117 0.438 5.954 P 值 0.326 <0.001 0.662 <0.001

2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療后均降低（P<0.05），與對照組比較，觀察組明顯降低（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較［（±s），分］

表3 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較［（±s），分］

組別 n 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 50 15.23±2.65 8.56±1.14 16.34對照組 50 14.89±2.58 11.23±1.31 8.9449 <0.001 <0.001 t 值 0.650 10.872 P 值 0.517 <0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較 對照組總有效率66.00%，觀察組總有效率84.00%，明顯升高（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組患者M(jìn)ASI 評分比較 兩組治療后MASI 評分均降低（P<0.05），與對照組比較，觀察組降低更明顯（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者M(jìn)ASI評分比較［（±s），分］

表5 兩組患者M(jìn)ASI評分比較［（±s），分］

組別 n 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 50 11.17±1.07 4.16±0.42 41.696對照組 50 11.03±1.15 6.70±0.63 22.621<0.001<0.001 t 值 0.656 23.584 P 值 0.513 <0.001

2.5 安全性評價及隨訪觀察結(jié)果 觀察組未見明顯不良反應(yīng)，對照組治療期間有3 例患者出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，經(jīng)過中藥加減化裁后均能耐受并完成治療；治療結(jié)束后隨訪觀察3 個月，觀察組無明顯復(fù)發(fā)，對照組有7例復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)率為14%。

3 討論

黃褐斑為好發(fā)于中青年女性的損容性皮膚病，易診難治。目前研究認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生與性激素水平變化、紫外線照射及遺傳易感性有關(guān)，黑素合成能力進(jìn)行性增強(qiáng)或黑素細(xì)胞功能活躍為其主要發(fā)病機(jī)制［8］。此外，氧自由基改變與黃褐斑的發(fā)病密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑體內(nèi)存在氧化與抗氧化失衡，表現(xiàn)為SOD 降低，MDA 升高，MDA 可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生色素進(jìn)而引發(fā)色素沉著；SOD 為機(jī)體內(nèi)活性氧損傷及抵制自由基的防御體系，可降低色素沉著［9］。對于穩(wěn)定期黃褐斑患者，激光是一種治療選擇，有研究發(fā)現(xiàn)Q 開關(guān)1,064 nm Nd：YAG 激光對穩(wěn)定期黃褐斑患者具有較好的治療效果［10］。光子嫩膚主要通過將強(qiáng)脈沖光（特定光譜）穿透皮膚后被黑素優(yōu)先吸收，破壞分解黑素細(xì)胞及黑素顆粒，而不破壞正常組織，從而達(dá)到祛斑的目的；此外，強(qiáng)脈沖產(chǎn)生光化學(xué)及光熱作用可刺激真皮膠原纖維增生而使面部皮膚年輕化［11］。

黃褐斑中醫(yī)稱為“肝斑”“黧黑斑”，其發(fā)病與肝、脾、腎三臟器密切相關(guān)［12］。鄔教授認(rèn)為黃褐斑基本病機(jī)為氣血不暢、肝郁氣滯，或伴中焦?jié)駸幔虬闆_任不調(diào)，或伴脾腎虧虛，故當(dāng)以疏肝解郁、活血行氣散結(jié)為治則。方中珍珠母清肝平肝、祛風(fēng)養(yǎng)顏為君藥；柴胡調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁，白芍柔肝斂陰，青葙子、白僵蠶平肝熄風(fēng)，丹參、紅花、川芎、當(dāng)歸、雞血藤可補(bǔ)血活血行氣通絡(luò)，上述藥物共為呈藥；白芷、白茯苓、益母草為佐藥，其中白芷、白茯苓清熱化濕健脾，益母草活血化瘀調(diào)經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏平肝疏肝、行氣活血祛斑之功效。丁蓉等研究發(fā)現(xiàn)［13］，珍珠母可提高人體免疫力，延緩衰老，美白祛斑，白芷能改善人體局部血液循環(huán)，防止色素過度堆積，加速皮膚新陳代謝。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，白僵蠶、白芍、白芷、白茯苓、當(dāng)歸、川芎可抑制酪氨酸酶活性；柴胡具有抗炎、抗氧化作用；丹參可抗氧化改善機(jī)體血液流變學(xué)，抑制酪氨酸酶活性，減少黑素合成，從而治療黃褐斑。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后患者中醫(yī)癥狀積分、MASI 評分等臨床指標(biāo)均降低，且觀察組比對照組明顯降低；觀察組總有效率高于對照組。同時，治療后患者血清SOD 水平比治療前升高，且觀察組比對照組明顯升高（P<0.05）；治療后患者血清MDA 水平比治療前降低，且觀察組比對照組明顯降低（P<0.05）。

綜上所述，光子嫩膚聯(lián)合鄔氏祛斑湯治療肝郁氣滯型黃褐斑可有效改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)血清SOD、MDA 水平，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)從而減少色素產(chǎn)生，提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。