鄭燕 葉濤 徐利鴛 徐月芬 呂雄 呂嚴涵 談偉強

在女性色素性面部皮膚疾病中，黃褐斑屬于較為常見的類型，且以中青年女性為主。黃褐斑是一種后天獲得的色素沉著斑，面部暴露部位多見，中醫(yī)上屬于“黧黑斑”“黑皯”“面塵”范疇［1］，對患者的容貌影響大。因其易于診斷、難于治療、反復發(fā)作，患者的身心壓力非常大，對治療的需求強烈。目前常用的治療方法包括：Q 開關(guān)激光、強脈沖光等光電治療；氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等口服藥物；氫醌、維A 酸等外用藥；中醫(yī)中藥治療。雖然可選擇的干預(yù)措施較多，但仍缺乏有效的治療方法。作者采用OPT 強脈沖光聯(lián)合逍遙丸治療黃褐斑，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2021 年7 月肝郁氣滯型黃褐斑患者60 例，均為女性。西醫(yī)診斷標準依據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制定的黃褐斑診療標準（2010 版）［2］：①皮損通常對稱性分布，為面部淡褐色至深褐色斑片，無炎癥表現(xiàn)，無鱗屑；②女性多發(fā)，青春期后多見；③常夏重冬輕，可有季節(jié)性；④排除顴部褐青色痣、炎癥后色素沉著、Riehl 黑變病、色素性扁平苔蘚等皮膚病。中醫(yī)診斷標準依據(jù)《中醫(yī)外科學》中肝郁氣滯型的辨證標準［3］：主癥：顏面部大小不等、形狀各異的淡褐色至深褐色斑片，邊緣較明顯，可孤立、散在或融合成片。次癥：口苦咽干，煩躁不安，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹滿，月經(jīng)不調(diào)。舌診：舌質(zhì)紅，苔薄。脈診：脈弦細。具備主癥并兼次癥≥1 項，舌診和脈診合參可確診證型。排除標準：①治療區(qū)域局部活動性感染；②1 個月內(nèi)曾用其他方式治療；③瘢痕體質(zhì)、腫瘤、自身免疫性疾??；④光過敏皮膚病史；⑤近期日光曝曬史；⑥孕婦或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 OPT 強脈沖光治療：兩組患者均采用Lumenis M22 OPT 強脈沖光治療黃褐斑，1 次/月，療程為4 個月。治療參數(shù)及步驟：560 nm/590 nm/615 nm濾波片、雙脈沖/三脈沖（脈寬3.0~3.5 ms，脈沖延遲30~35 ms）、能量密度（16~18 J/cm2，光斑大小15 mm×35 mm）。常規(guī)清洗消毒后，外涂冷凝膠，根據(jù)患者膚色、耐受程度、敏感度及黃褐斑顏色等情況調(diào)整合適的治療參數(shù)。治療后囑患者冷凝膠冷敷10 min后清洗，治療后1 周內(nèi)治療部位予醫(yī)用修復面膜外用，避免曝曬。觀察組聯(lián)合口服逍遙丸（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司），6 g/次，2 次/d，3 個月為1 個療程。

1.3 評估指標 （1）黃褐斑面積及嚴重指數(shù)（MASI）［4-6］：分別于治療前、后評估MASI：根據(jù)黃褐斑的面積、顏色均勻性、顏色深度進行定量。MASI=前額［0.3A（D+H）］+右面頰［0.3A（D+H）］+左面頰［0.3A（D+H）］+下頜［0.1A（D+H）］。其中色素沉著面積評估為前額30%、右面頰30%、左面頰30%、下頜10%。根據(jù)色素斑在這4 個區(qū)域的比例，分別計分（A）：90%~100% 計為6 分，70%~<90%計為5 分，50%~<70%計為4 分，30%~<50%計為3 分，10%~<30%為2 分，<10%計為1 分。根據(jù)顏色深度（D）和均勻性（H）評分：無計為0 分，輕微計為1 分，中度計為2 分，明顯計為3 分，最大限度計為4 分。MASI 下降率（%）=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。根據(jù)下降率評估療效，MASI 下降率≥90%為痊愈，50%~<90%為顯效，10%~<50%為好轉(zhuǎn)，<10%為無效。（2）醫(yī)師整體評價［4-6］：按照色斑治療后殘留情況進行評分：較治療前加重計6 分，無改善（<25%）計為5 分，輕度改善（25%~<50%）計為4 分，中度改善（50%~<75%）計為3 分，色斑明顯改善（75%~<90%）計為2 分，色斑基本被清除（≥90%）計為1 分，完全清除（100%）或僅殘留較少的色素沉著計為0 分。（3）患者自我評價［4-6］：采用問卷調(diào)查患者治療的滿意度：改善≥75%為非常滿意、改善50%~<75%為滿意、改善25%~<50%為一般、改善<25%為不滿意。（4）安全性：觀察兩組強脈沖光治療后局部皮疹、瘙癢、紅腫、瘢痕、色素異常等情況，及觀察組口服逍遙丸后月經(jīng)不調(diào)、腹脹、惡心等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，用t檢驗；偏態(tài)分布計量資料用M（Q1，Q3）表示，用秩和檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗，等級資料用Ridit 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MASI 評分比較 見表1。

表1 兩組患者MASI評分比較［M（Q1，Q3）］

2.2 兩組患者療效評價 見表2。

表2 兩組患者療效評價［n（%）］

2.3 兩組醫(yī)師整體評價比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)師整體評價比較［n（%）］

2.4 兩組患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者滿意度比較［n（%）］

2.5 安全性分析 對照組有1 例患者在治療中出現(xiàn)一過性的紅腫，未特殊處理，治療后2 h 基本消退；1 例出現(xiàn)局部瘙癢、皮疹情況，予修復藥物外用、抗組胺藥口服治療后緩解。觀察組有2 例患者在治療中出現(xiàn)一過性的紅腫，未特殊處理，治療后2 h 基本消退；口服逍遙丸后無明顯月經(jīng)不調(diào)、腹脹、惡心等不適發(fā)生。所有患者在隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)治療后出現(xiàn)瘢痕或色素異常等情況。

3 討論

黃褐斑是臨床常見的皮膚色素沉著性疾患，發(fā)病機制尚不完全明確，又名肝斑、妊娠斑，而亞洲育齡期女性發(fā)病率高，據(jù)報道達30%［7］。目前認為黃褐斑三大重要發(fā)病因素為：紫外線照射、遺傳易感性、性激素水平變化［8］。研究顯示黃褐斑皮損組織病理可見表皮棘層和表皮基底層黑素顆粒增加、肥大細胞增多、基膜帶受損及真皮彈性纖維變性，無黑素細胞增殖［9-10］。因此，黃褐斑本質(zhì)可能為機體存在某種缺陷的黑素細胞，對外界刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而導致黑色素過度增加并沉積［9］。也有研究顯示，黃褐斑皮損處存在酸性神經(jīng)酰胺酶、角化套膜蛋白、角蛋白表達異常，通過p53/阿黑皮素原（POMC）/TRP1 信號通路，促進紫外線誘導色素增加［11］。

強脈沖光是一種寬的光譜濾過光，波長一般在550~1,200 nm，是較為成熟的光電治療技術(shù)，通過光選擇作用將色素團塊爆破成微小的顆粒后排出。黃褐斑存在黑素細胞過度活躍現(xiàn)象，通過多次、低能量、大光斑的強脈沖光治療，使黑素顆粒更微小，利于色素顆粒吞噬排出，并使黑素細胞功能失活或抑制［12］。黃褐斑在臨床上易復發(fā)，單純采用強脈沖光治療并不能阻止其復發(fā)［13］。本研究中對照組單純強脈沖光治療后部分患者出現(xiàn)局部效果欠佳等類似情況。

黃褐斑的發(fā)生與人體五臟六腑、氣血、沖任等功能失調(diào)有關(guān)，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)關(guān)系最密切［14］。臨床分為肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、脾虛濕阻證、氣滯血瘀證四大證型，治療以疏肝理氣、健脾補腎、活血化瘀貫穿始終。肝主疏泄、主情志，情志不遂易導致肝失調(diào)達、血行瘀滯，同時也影響脾的氣血生化功能，最終面生褐斑。逍遙丸源自中醫(yī)經(jīng)典方劑逍遙散，由甘草、芍藥、當歸、白術(shù)、薄荷、茯苓、生姜、柴胡組成。其中柴胡、芍藥、甘草三味藥是四逆散的組成核心，旨在疏肝理氣，肝氣疏通則氣血條達、脾胃氣血生化如常；當歸、芍藥、白術(shù)、茯苓四味藥是當歸芍藥散的組成核心，旨在健脾祛濕，養(yǎng)血活血，脾健濕退則面濁不生、褐斑消退。逍遙丸的功效正合疏肝解郁、理氣化瘀、健脾祛濕治療黃褐斑的原則，起到消斑美顏功效。

綜上所述，采用OPT 強脈沖光聯(lián)合逍遙丸治療黃褐斑，與單純強脈沖光治療比較，提高了有效率、顯效率，安全性好，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。