朱陳強(qiáng)

早期體液平衡量是影響ICU 重癥患者重要因素之一，其平衡情況直接關(guān)系到患者病情和治療及康復(fù)情況［1-3］?？扇苄运杓?xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble myeloid trigger receptor-1，sTREM-1）是TREM-1 分泌亞型，在機(jī)體感染過(guò)程中會(huì)釋放到血液中，因此能在血清中被檢出，可作為鑒別感染和非感染性疾病指標(biāo)之一［4-6］。微小核糖核酸-146a（miRNA-146a）長(zhǎng)度在18~22 個(gè)核苷酸的非蛋白編碼DNA，可參與機(jī)體感染性疾病過(guò)程。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是患者在接受機(jī)械通氣治療48 h 后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)性感染，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［7］。VAP 發(fā)生時(shí)患者肺部會(huì)分泌大量黏液，肺功能下降，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。短期內(nèi)脫機(jī)困難患者面臨氣管切開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)，增加氣道管理難度，同時(shí)增加氣管食管瘺、氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后［8］。本文分析早期液體平衡量、sTREM-1、miRNA-146a 與VAP 的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月至2020 年12 月本院ICU VAP 患者80 例為觀察組。另選擇同期非VAP 患者80 例為對(duì)照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣48 h；②排除其他原因引起的發(fā)熱（>38℃）；③外周血白細(xì)胞<4×109/L 或≥12×109/L 或?qū)崪y(cè)值比原基數(shù)值明顯增加；④以下指標(biāo)至少符合2 項(xiàng)：a.新出現(xiàn)膿痰或痰性狀改變或氣道分泌物增加，需增加吸痰次數(shù)；b.新出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促、呼吸困難或這些癥狀加重；c.肺部細(xì)濕啰音或管狀呼吸音；d.換氣功能惡化（動(dòng)脈血氧飽和度降低），吸入氧濃度增加，機(jī)械通氣參數(shù)需求增加；⑤實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)支持VAP 診斷；⑤連續(xù)胸部X 線檢查（至少2 次），以下條件至少符合1 項(xiàng)：a.新的或持續(xù)加重的肺部浸潤(rùn)灶；b.肺部實(shí)變；c.肺部新發(fā)空洞。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~80 歲；②入住ICU；③機(jī)械通氣在>48 h；④實(shí)驗(yàn)室檢查和病史等資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 前存在呼吸道感染；②合并惡性腫瘤；③嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。虎荏w位制動(dòng)；⑤意識(shí)狀態(tài)不清或精神狀態(tài)不穩(wěn)定的患者。觀察組男41 例，女39 例；年齡18~79（50.28±6.03）歲；入住ICU 時(shí)間2~39（19.38±3.08）d；疾病嚴(yán)重程度：低危41 例、中危29 例及高危10 例。對(duì)照組男43 例，女37 例；年齡20~80（50.24±6.04）歲；入住ICU 時(shí)間2~34（19.37±3.04）d。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.3 方法 （1）sTREM-1、miRNA-146a 檢查：抽取兩組患者肘靜脈血3 mL，離心處理后留下血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)sTREM-1 水平。使用熒光定量分析法檢測(cè)miRNA-146a 相對(duì)表達(dá)量。（2）早期液體平衡量：患者入院48 h 統(tǒng)計(jì)，液體平衡量=液體輸入量（口服及靜脈輸注液體的總和）-液體輸出量（鼻胃管、引流液、尿量液體的總和）。正平衡：平衡量數(shù)值為正數(shù)。負(fù)平衡標(biāo)準(zhǔn)：平衡量數(shù)值為負(fù)數(shù)。（3）急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（APACHE II）：急性生理學(xué)評(píng)分（0~48 分）、年齡（0~6 分）、慢性健康狀況評(píng)價(jià)（0~5 分），總分為0~71 分。臨床肺部感染積分（CPIS）：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸片，總分0~10 分。APACHE II 分?jǐn)?shù)越高，表示健康情況越差；CPIS 評(píng)分越高，表示肺部感染越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用Pearson 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者sTREM-1、miRNA-146a 水平比較 觀察組患者sTREM-1、miRNA-146a 水平高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者sTREM-1、miRNA-146a水平比較（±s）

表2 兩組患者sTREM-1、miRNA-146a水平比較（±s）

組別 n sTREM-1（pg/mL）對(duì)照組 80 169.58±13.25miRNA-146a1.67±0.19觀察組 80 298.61±12.34 2.71±0.16 t 值 19.003 4.927 P 值 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者早期液體平衡量情況比較 觀察組患者早期體液平衡量中負(fù)向率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者早期液體平衡量情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者APACHE II 評(píng)分、CPIS 評(píng)分比較 觀察組患者APACHE II 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），CPIS 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者APACHE II評(píng)分、CPIS評(píng)分比較［（±s），分］

表4 兩組患者APACHE II評(píng)分、CPIS評(píng)分比較［（±s），分］

組別 n APACHE II CPIS對(duì)照組 80觀察組 8022.69±1.87 3.06±0.46 16.98±1.83 5.97±0.41 t 值 19.519 6.387 P<0.001 <0.001值

2.5 早期液體平衡量及sTREM-1、miRNA-146a與VAP的相關(guān)性分析 早期液體平衡量與APACHE II 評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.05），與CPIS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；sTREM-1、miRNA-146a 與APACHE II 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與CPIS 評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 早期液體平衡量及sTREM-1、miRNA-146a對(duì)VAP關(guān)系分析

2.6 早期液體平衡量及sTREM-1、miRNA-146a 預(yù)測(cè)VAP 發(fā)生價(jià)值分析 早期液體平衡量（負(fù)向）聯(lián)合sTREM-1、miRNA-146a 預(yù)測(cè)VAP 發(fā)生價(jià)值最高，見(jiàn)表6。

表6 早期液體平衡量及sTREM-1、miRNA-146a預(yù)測(cè)VAP發(fā)生價(jià)值分析

3 討論

VAP 是我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)室病房?jī)?nèi)常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，具有發(fā)病率高、治療難度大、死亡率高的特點(diǎn)，易引起多器官障礙［9］。且VAP 患者病原學(xué)常為耐藥菌，如耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等，多重耐藥菌導(dǎo)致的VAP 抗感染方案復(fù)雜且治愈率偏低，常伴隨胃腸道損傷，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等，延長(zhǎng)ICU 時(shí)間［10］。研究顯示［11］，VAP 死亡率達(dá)47.30%。VAP 發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，與年齡、疾病、機(jī)械通氣時(shí)間等有關(guān)。急危重癥患者的早期液體平衡狀態(tài)與多種因素有關(guān)，也影響患者病情和機(jī)械通氣質(zhì)量等［12］。程森中等［13］研究發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、腦血管疾病和使用抑酸制劑的患者VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。急危重癥患者中高齡患者器官老化和功能衰竭，合并多種基礎(chǔ)性疾病，多種因素綜合作用下易發(fā)生VAP［14］。合并腦血管疾病或肢體功能障礙的患者長(zhǎng)期臥床，肢體運(yùn)動(dòng)能力下降，胸廓運(yùn)動(dòng)受到限制，導(dǎo)致咳嗽反射消失或減弱，使得分泌物聚集在呼吸道，導(dǎo)致感染加?。?5］。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，會(huì)加重黏膜損傷，外源性致病菌進(jìn)入肺部的風(fēng)險(xiǎn)增加，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然臨床能通過(guò)體液補(bǔ)給增加患者氧氣供應(yīng)量和肺功能活動(dòng)能力，但過(guò)度補(bǔ)給或補(bǔ)給不充分都會(huì)導(dǎo)致肺泡水腫，延長(zhǎng)通氣時(shí)間，不利于感染控制［16］。另有研究發(fā)現(xiàn)［17］，早期液體負(fù)平衡的患者機(jī)械通氣治療期間機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，級(jí)聯(lián)瀑布樣炎癥反應(yīng)相對(duì)增加。sTREM-1 能夠選擇性在中性粒細(xì)胞和一部分單核細(xì)胞表達(dá)，會(huì)增加炎性反應(yīng)因子產(chǎn)生，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放髓過(guò)氧化物酶，最終引起炎癥反應(yīng)，加重感染。miRNA-146a 是一種NF-kB 依賴性基因，表達(dá)后參與嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的負(fù)調(diào)控。有研究顯示［18］，miRNA-146a 可能通過(guò)靶向調(diào)控某種蛋白，激活炎癥因子，促使炎癥發(fā)生和發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者sTREM-1、miRNA-146a 水平較對(duì)照組明顯升高，早期液體量負(fù)向情況增多。VAP 患者機(jī)體感染加重，肺部炎性黏液大量分泌，肺組織損傷加速損傷，sTREM-1 大量釋放至血液中，miRNA-146a 隨之大量表達(dá)。VAP 患者呼吸功能和運(yùn)動(dòng)能力下降，機(jī)體免疫功能減弱，早期液體量減少，需要臨床給予補(bǔ)充。分析患者健康和疾病情況發(fā)現(xiàn)，觀察組APACHE II 評(píng)分較低，CPIS 評(píng)分明顯升高。VAP 導(dǎo)致患者肺功能下降，活動(dòng)能力減少，需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)和接受其他治療，故健康水平較低，且呼吸和肺部感染癥狀明顯加重。早期液體平衡量及sTREM-1、miRNA-146a 影響VAP 患者APACHE II 評(píng)分、CPIS 評(píng)分，其中早期液體平衡量與APACHE II 評(píng)分呈正相關(guān)，與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；sTREM-1、miRNA-146a 與APACHE II 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與CPIS 評(píng)分呈正相關(guān)。早期液體平衡量（負(fù)向）聯(lián)合sTREM-1、miRNA-146a 預(yù)測(cè)VAP發(fā)生價(jià)值最高。積極預(yù)測(cè)VAP 發(fā)生和發(fā)展有利于提升重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)后，指導(dǎo)臨床診治。在早期液體量減少、sTREM-1、miRNA-146a 水平升高情況下，患者機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，液體失衡還可能促使細(xì)菌增殖，增加VAP。

綜上所述，VAP 患者早期液體平衡量多為負(fù)向，sTREM-1、miRNA-146a 表達(dá)增加，機(jī)體健康情況差，肺部感染嚴(yán)重，聯(lián)合檢測(cè)早期液體平衡量及sTREM-1、miRNA-146a 水平能提升其預(yù)測(cè)價(jià)值。