唐洪波,葉曉燕,宋成虎,李宇芳

作者單位: 516211 廣東省惠州市,惠陽三和醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科

臨床上,引起慢性心力衰竭的因素很多,多種因素綜合作用可導(dǎo)致慢性心臟實質(zhì)損傷。如不及時有效地治療,可導(dǎo)致患者心功能不全。該病主要治療方法是充分的血液透析,控制血容量負(fù)荷、血壓、甲狀旁腺鈣磷平衡,以維持電解質(zhì)、水和酸堿平衡。在世界各地,慢性腎病影響超過5億人。慢性腎臟病患者需要間歇性或維持性血液透析。但隨著血液透析時間延長,患者心力衰竭的風(fēng)險增加,這是影響患者生存的重要因素[1]。近年來,左卡尼汀作為一種產(chǎn)生于哺乳動物能量代謝所必需的天然物質(zhì),可有效促進脂類代謝。血液透析過程中合理應(yīng)用左卡尼汀,可有效緩解和控制血液透析引起的心力衰竭,減少血液透析不良反應(yīng)及并發(fā)癥,提高患者抵抗力,但單一用藥治療效果欠佳。本研究觀察沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合左卡尼汀治療血液透析慢性心力衰竭的療效及對患者腦鈉肽(BNP)水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2019年1月—2021年1月惠陽三和醫(yī)院收治的血液透析慢性心力衰竭患者62例,根據(jù)治療方法不同分為試驗組和對照組各31例。試驗組男17例,女14例;年齡32～77(52.61±3.34)歲;病程2～9(5.41±0.34)年;美國紐約心功能(NYHA)分級:Ⅲ級15例,Ⅳ級16例;原發(fā)疾病:糖尿病腎病12例,慢性腎小球腎炎8例,高血壓腎病6例,多囊腎3例,其他2例。對照組男16例,女15例;年齡32～76(52.31±3.21)歲;病程2～8(5.42±0.33)年;NYHA分級:Ⅲ級17例,Ⅳ級14例;原發(fā)疾病:糖尿病腎病9例,慢性腎小球腎炎11例,高血壓腎病7例,多囊腎2例,其他2例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在透析過程出現(xiàn)慢性心力衰竭,左心室射血分?jǐn)?shù)<45%者;(2)無不可控制的腦血管疾病和高血壓者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期或哺乳期女性;(2)精神疾病患者;(3)濕疹和真菌感染患者;(4)因嚴(yán)重心臟病引起的慢性心力衰竭患者;(5)有藥物禁忌證者;(6)心肌梗死急性發(fā)作者;(7)患有惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者。

1.3 治療方法 對照組采取纈沙坦分散片(桂林華信制藥有限公司生產(chǎn))80 mg口服,每天1次;左卡尼汀注射液(山東齊都藥業(yè)有限公司生產(chǎn))2 g混合生理鹽水20 ml靜脈推注,每次透析結(jié)束后給藥,連續(xù)治療12周。試驗組采取沙庫巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd生產(chǎn),北京諾華制藥有限公司分裝)初始劑量為100 mg口服,每天2次,之后根據(jù)患者病情逐漸增加劑量,直至200 mg,每天2次,治療12周;左卡尼汀注射液用法用量同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo):包括左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、左室后壁厚度、左室重量指數(shù)、室間隔厚度(采用超聲心動圖監(jiān)測)、血氧飽和度、動脈氧分壓、碳酸氫離子水平(采用血氣分析儀監(jiān)測)、BNP水平(采用免疫熒光檢測);(2)心力衰竭糾正時間、心功能改善2級時間及呼吸困難緩解時間;(3)不良反應(yīng)。

綜上所述，MRAA-LDA-DAO產(chǎn)前超聲具有較典型的超聲特征，但是僅根據(jù)其3VT切面上的表現(xiàn)，不易與右弓優(yōu)勢型DAA鑒別，而這兩種疾病預(yù)后完全不同，DAA胎兒因形成完全血管環(huán)，左、右弓壓迫食管，出生后多會出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀而需手術(shù)治療，而MRAA-LDA-DAO胎兒多無臨床癥狀，不需特殊處理。所以建議在掃查中增加掃升弓部冠狀切面，明確主動脈“第一分支”與LDA的關(guān)系，明確診斷MRAA-LDA-DAO或者右弓優(yōu)勢型DAA，為圍產(chǎn)期咨詢和產(chǎn)后及時救治提供更全面可靠的信息。

影響扦插繁殖效率的因素很多，概括起來可以分為外部因素和內(nèi)部因素。外部因素包括扦插基質(zhì)、生長激素、光照、溫度、水分等，內(nèi)部因素包括扦插枝條長度、插穗年齡、插穗健康情況等。本研究在前期大量試驗的基礎(chǔ)上，對小花清風(fēng)藤扦插繁殖進行內(nèi)部因素(插穗的年齡)與外部因素(生長激素的種類及其濃度和扦插基質(zhì))的考察。

慢性腎病中晚期會導(dǎo)致貧血、高血壓、電解質(zhì)紊亂及鈣磷代謝紊亂等疾病,是心肌損傷和心臟形態(tài)功能改變的重要原因。慢性腎病常在終末期出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生存。當(dāng)前,慢性腎病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后的第四大威脅人類健康的疾病。在尿毒癥合并慢性腎臟病患者治療中,維持性血液透析是腎臟替代療法,是提高患者生存質(zhì)量、延長預(yù)期壽命的重要措施。血液透析可緩解水鈉潴留,減輕心容量負(fù)荷,改善心臟功能。另外,血液透析在心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程中也有重要作用[3-4]。

2.2 超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo)比較 治療前,2組左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、左室后壁厚度、左室重量指數(shù)、室間隔厚度、血氧飽和度、動脈氧分壓、碳酸氫離子及BNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,2組左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室重量指數(shù)、室間隔厚度均較治療前減小,左室射血分?jǐn)?shù)、血氧飽和度、動脈氧分壓及碳酸氫離子水平均較治療前升高,BNP水平較治療前降低,且試驗組減小、升高或降低的幅度大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

2 結(jié) 果

夏菠菜出苗后仍要蓋遮陽網(wǎng)，晴蓋陰揭，遲蓋早揭，以利降溫保溫。苗期澆水應(yīng)是早晨或傍晚進行小水勤澆。2～3片真葉后，追施兩次速效氮肥。每次施肥后要澆清水，以促生長。

表1 對照組與試驗組治療效果比較 [例(%)]

首先，藥這種東西肯定是不好吃的。維生素C也一樣，它又稱抗壞血酸，看其分子結(jié)構(gòu)圖，它有4個與碳相連的羥基OH，CO間共價鍵較緊密，不易斷裂；而H則較易與O分離而水解，溶液中H離子的濃度越高它就越酸。所以這玩意如果直接吃基本可以說會酸到“面目猙獰”。那么這種酸到難以下咽的東西居然還能出品咀嚼片，還是香橙味的，嘎巴嘎巴吃糖似地嚼了，還挺好吃的，是怎么做到的？

表2 對照組與試驗組治療前后超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo)比較

2.3 心力衰竭糾正、心功能改善2級及呼吸困難緩解時間比較 治療12周后,試驗組心力衰竭糾正、心功能改善2級及呼吸困難緩解時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

2.1 治療效果比較 試驗組治療總有效率為100.00%,高于對照組的77.42%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.891,P=0.005),見表1。

表3 對照組與試驗組心力衰竭糾正的時間、心功能改善2級時間及呼吸困難緩解時間比較

2.4 不良反應(yīng)比較 試驗組出現(xiàn)干咳1例,對照組出現(xiàn)干咳1例,低血壓1例,試驗組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(3.23% vs. 6.45%,χ2=0.350,P=0.554)。

3 討 論

血液透析超濾膜的孔徑主要通過相對分子質(zhì)量<500的物質(zhì),中度尿毒癥不僅易引起毒素積聚,還可引發(fā)各種并發(fā)癥。胞外液濃度過低會導(dǎo)致血液溶質(zhì)濃度升高,小血管反射性收縮,左室后負(fù)荷增加,最終導(dǎo)致心力衰竭加重,故維持性血液透析對心力衰竭的影響是雙重的。如何改善心功能,抑制心力衰竭加重,是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[5-6]。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效:患者臨床癥狀全部消失,心功能分級降低2級或2級以上,左室射血分?jǐn)?shù)>55%;有效:與治療前比較,患者癥狀改善,心功能分級降低1級,左室射血分?jǐn)?shù)有所提高,達到50%,心力衰竭糾正;無效:未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

長時間血液透析治療導(dǎo)致心力衰竭的患者左卡尼汀水平下降,而在腎衰竭和心力衰竭患者中,左卡尼汀合成緩慢,即肉堿生成速度慢。左卡尼汀的主要作用是運輸長鏈脂肪酸,促進氧化和供能,脂肪酸氧化過程中80%供給心肌,故左卡尼汀含量的降低會導(dǎo)致心肌功能受損[8]。靜脈注射左卡尼汀可加速脂肪酸氧化,提高心肌血管內(nèi)皮能量供給,有助于恢復(fù)缺血心肌血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能的完整性,促進缺血心肌血管血流恢復(fù),從而改善左室舒張末期內(nèi)徑和左室后壁厚度,對改善心室結(jié)構(gòu)有重要意義[9-11]。左卡尼汀不僅可促進脂肪酸氧化,且可明顯降低心肌細(xì)胞內(nèi)脂肪酸厭氧代謝產(chǎn)物的積累,對降低心臟負(fù)荷、減少心功能損害有重要意義,從而有效改善左心室舒張功能,提高左心室收縮功能。左卡尼汀可擴張血管,改善冠脈循環(huán)、體循環(huán)及肺循環(huán),以正性肌力作用改善患者心功能,降低心功能評分[12]。

近幾年來,對慢性腎衰與心力衰竭的研究逐漸成為臨床研究熱點。采取有效措施減少心肌耗能及心肌衰竭,可改善患者預(yù)后。長期血液透析患者往往會出現(xiàn)消化道反應(yīng)、嚴(yán)重貧血及腎源性高血壓等癥狀,嚴(yán)重影響心血管系統(tǒng)的正常功能及患者的生活質(zhì)量,甚至生存質(zhì)量。充分的血液透析是維持患者生理狀態(tài)的關(guān)鍵,加強溶質(zhì)清除和超濾,可減輕心血管系統(tǒng)損傷。但透析過多會增加左卡尼汀在血液中的損失,從而增加心力衰竭的風(fēng)險[7]。

纈沙坦為血管緊張素受體拮抗劑,口服吸收較快,注射纈沙坦后2 h血藥濃度最高,藥物半衰期大約是9 h。30%經(jīng)尿排出,70%通過膽汁排出,纈沙坦可特異性阻斷AT1受體,不與AT2受體結(jié)合[13-15]。AT1受體的阻滯可抑制AT1的不良作用。血中的AT1通過增強AT2受體和保護心臟的作用,在心肌纖維化時,會降低血壓,減少醛固酮分泌,從而抑制心肌重構(gòu)[16]。

在我國,隨著血液透析患者的增多,心力衰竭臨床發(fā)病率逐漸增加。如不能有效預(yù)防疾病的發(fā)展,將影響機體各系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn),嚴(yán)重影響患者的健康,甚至危及生命。雖左卡尼汀有一定的治療作用,利尿藥可增加體內(nèi)水分的排泄,減輕患者水腫癥狀;強心藥可暫時改善心肌收縮力。但這些藥物并不能從根本上緩解心肌損害,只能改善患者的癥狀?；颊甙l(fā)生心肌損傷和心室重構(gòu)時很難逆轉(zhuǎn)[17-18]。研究發(fā)現(xiàn),阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可減輕患者心肌重構(gòu)。本研究中,試驗組應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑沙庫巴曲纈沙坦鈉片可明顯改善患者的心肌重構(gòu)現(xiàn)象,延緩病情發(fā)展,并為患者贏得更多治療時間。沙庫巴曲纈沙坦鈉片可作用于利鈉肽和腦啡肽酶,擴張血管,減少心排泄,水解腦啡肽酶,使身體內(nèi)的多肽失活,抑制利鈉肽,擴張血管,降低心臟前后負(fù)荷,改善慢性心功能不全,可有效改善心臟血流動力學(xué),逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[19-21]。

本研究結(jié)果顯示,試驗組治療總有效率高于對照組,心力衰竭糾正、心功能改善2級及呼吸困難緩解時間顯著短于對照組。治療后,試驗組BNP顯著低于對照組,血氧飽和度、動脈氧分壓及碳酸氫離子水平顯著高于對照組,超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo)左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室重量指數(shù)及室間隔厚度顯著低于對照組,左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對照組。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合左卡尼汀治療血液透析慢性心力衰竭的療效更好,可顯著改善患者臨床癥狀,促進恢復(fù)。

高職院校的英語教材中涉及多方面的題材，其知識面可謂寬廣，為學(xué)生的閱讀提供了大量的素材，這就為高職院校的學(xué)生閱讀提出了更多的要求，從內(nèi)容上看，學(xué)生可以閱讀文學(xué)、科技、歷史、政治、經(jīng)濟、醫(yī)療等方面的內(nèi)容。大范圍的閱讀，能拓寬學(xué)生的閱讀視野，為以后的閱讀減少障礙，提高學(xué)生閱讀的興趣。

行為改造型激勵理論著重研究激勵的目的的理論，激勵的目的正是為了改造和修正行為，主要包括斯金納的“強化理論”、海德的“歸因理論”等。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合左卡尼汀治療血液透析慢性心力衰竭的效果確切,可加速改善患者病情,改善心功能及心力衰竭,并降低BNP水平,改善血氣水平,且安全性高,值得推廣和應(yīng)用。

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