第加美,齊金秋,萬秀娟,謝偉楠,胡耀娣,閆 瑜,劉 智,趙 沨

(1.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,安徽 淮南 232000;2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,安徽 淮南 232000;3.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳外科,安徽 淮南 232000)

胃腸道癥狀是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者常見臨床癥狀之一,在透析治療人群中較為普遍,總體發(fā)病率可達(dá)30%～85%,其中60歲以上比例超過40%[1]。已有研究[2-3]顯示,胃腸道癥狀可嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入消化,增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險;胃腸道癥狀已被證實(shí)可能與尿毒癥、合并慢性基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)、透析、藥物治療及飲食生活方式改變等有關(guān)。

老年人群胃腸道癥狀較為多見,一方面身體機(jī)能下降導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)功能改變,另一方面合并基礎(chǔ)疾病及用藥也是導(dǎo)致胃腸道癥狀發(fā)生重要原因[4]。已有研究[5]顯示,隨著年齡增加人體可見消化道蠕動遲緩、胃液分泌減少及消化道粘膜碳酸氫鹽屏障改變等多種問題,上述問題均可能誘發(fā)癥狀性胃腸功能障礙發(fā)生,影響老年人群營養(yǎng)狀況,從而加劇營養(yǎng)不良發(fā)生的可能。有研究[6]報道,腎臟病患者營養(yǎng)狀況與蛋白質(zhì)能量消耗密切相關(guān),蛋白質(zhì)能量消耗異?？赡軐?dǎo)致感染、心血管疾病、抑郁及焦慮情緒等并發(fā)癥發(fā)生,而以上并發(fā)癥也能夠增加蛋白質(zhì)能量消耗水平。

盡管近年來有觀點(diǎn)認(rèn)為胃腸道癥狀可能是ESRD患者營養(yǎng)狀況惡化的潛在原因之一[7],但直接評估兩者間關(guān)系及其對老年人群影響報道仍相對較少[8]。為此,本文回顧性分析安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(淮南市第一人民醫(yī)院)血液凈化中心門診年齡>60歲ESRD透析患者(共94例)的臨床資料,探討老年ESRD透析患者營養(yǎng)狀況與胃腸道癥狀的相關(guān)性,以期為后續(xù)臨床防治工作提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究目的

通過分析門診年齡>60歲ESRD透析患者(共94例),探討老年ESRD透析患者營養(yǎng)狀況與胃腸道癥狀相關(guān)性,旨在為后續(xù)臨床防治工作提供更多參考。

1.2 臨床資料

選取2015年4月至2018年4月期間安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(淮南市第一人民醫(yī)院)門診病情穩(wěn)定的ESRD透析患者,共94例。納入標(biāo)準(zhǔn):①血液透析(hemodialysis,HD)或腹膜透析(peritoneal dialysis,PD);②透析時間>3個月;③年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①胃鏡檢查合并器質(zhì)性胃腸道疾病;②合并感染性疾病;③近4周內(nèi)住院;④導(dǎo)管喂養(yǎng);⑤失訪或其他原因?qū)е屡R床資料不全。研究方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)且患者及家屬知情同意。

1.3 胃腸道癥狀評估

采用GSQ量表進(jìn)行胃腸道癥狀評估,包括腹痛、腹脹、灼熱、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉及近4周出現(xiàn)食欲不振或厭食。癥狀嚴(yán)重程度依據(jù)Likert量表,其中1分表示無癥狀,15分表示癥狀嚴(yán)重?zé)o法忍受,9～10分判定為輕度,11～13分判定為中度,≥14分判定為重度;而胃腸道癥狀發(fā)生判定標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)量表中包含的1個及以上類型癥狀[9]。

1.4 營養(yǎng)狀況評估

入選患者均在透析完成后行營養(yǎng)狀況評估及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測。

1)MIS量表 MIS量表評分標(biāo)準(zhǔn):①透析后體重變化,0～3分, 0分指無變化或體重減少<0.5kg, 3分指體重丟失>5%;②膳食攝入,0～3分,0分指食欲良好、膳食模式未改變,3分指低能量流質(zhì)飲食或饑餓;③胃腸道癥狀,0～3分,0分指無癥狀食欲良好,3分指頻繁嘔吐腹瀉甚至厭食;④影響相關(guān)功能損傷,0～3分,0分指功能正常,3分指臥床或需輪椅協(xié)助;⑤合并癥和透析時間,0～3分,0分指透析時間<1年且無合并癥,3分指患有兩種及以上嚴(yán)重合并癥;⑥皮下脂肪減少,0～3分,0分指正常未見減少,3分指明顯減少;⑦肌肉減少,0～3分,0分指正常未見減少,3分指明顯減少;⑧BMI,0～3分,0分指>20,3分指<16;⑨血清白蛋白,0～3分,0分指≥4g/dl,3分指<3g/dl;⑩TIBC或TRF,0～3分,0分指TIBC>250mg/dl或TRF>200mg/dl,3分指TIBC<150mg/dl或TRF<150mg/dl;分值越高提示營養(yǎng)狀況越差[10]。蛋白質(zhì)能量消耗異常判定ISRNM參考標(biāo)準(zhǔn),即符合生化指標(biāo)水平顯著改變、體重下降、肌肉量減少、蛋白質(zhì)或能量攝入降低中任一項(xiàng)。

2)其他指標(biāo) 其他營養(yǎng)指標(biāo)包括上臂圍、三頭肌皮褶厚度、血肌酐、尿素氮及血紅蛋白。握力水平測定采用日本Takei公司Smedley Ⅲ測力計,每只手測量3次并取最大值;蛋白質(zhì)和能量攝入評價采用墨西哥Cosinfo SC公司HualkCalk?軟件。

1.5 營養(yǎng)干預(yù)方式

由專業(yè)營養(yǎng)師完成膳食調(diào)查,給予個體化營養(yǎng)宣教和膳食指導(dǎo)。無消化道癥狀患者不予干預(yù);有消化道癥狀者同時在透析日給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑250mL(內(nèi)含能量250 kcal和蛋白質(zhì)10g);合并嚴(yán)重消化道癥狀的患者則根據(jù)病情必要時給與腸外營養(yǎng)干預(yù)。連續(xù)干預(yù)6個月,每2個月評估1次營養(yǎng)狀況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入選患者基線臨床資料分析

4組性別比較差異具有顯著性(P<0.05),4組年齡、透析時間、2型糖尿病及胃腸道癥狀用藥率比較差異無顯著性(P<0.05),具體結(jié)果如表1所示。

表1 4組一般資料比較

2.2 入選患者消化道癥狀情況分析

老年ESRD透析患者中合并胃腸道癥狀比例為90.43%(85/94);其中,合并腹痛29例、腹脹35例、胃部灼熱27例、惡心18例、嘔吐9例、便秘47例、腹瀉26例、厭食37例。入選患者中便秘、厭食及腹脹的發(fā)生率分別為55.29%、43.53%、41.18%。入選患者平均GSQ量表評分9～24分,平均評分為(12.87±3.20),輕度組、中度組及重度組平均評分分別為(9.21±0.84)分、(12.07±0.97)分、(16.55±1.84)分。重度組便秘和惡心發(fā)生率均顯著高于輕度組(P<0.05),重度組腹痛發(fā)生率顯著高于輕度組和中度組(P<0.05),具體結(jié)果如表2所示。

表2 入選患者消化道癥狀情況分析

2.3 入選患者營養(yǎng)狀態(tài)分析

無胃腸道癥狀、輕度胃腸道癥狀、中度胃腸道癥狀及重度胃腸道癥狀MIS量表評分分別為(3.17±1.33)分、(4.29±1.41)分、(6.41±1.58)分、(7.28±1.42)分,重度胃腸道癥狀組MIS量表評分均顯著高于無胃腸道癥狀、輕度胃腸道癥狀及中度胃腸道癥狀(P<0.05)。血液透析和腹膜透析患者M(jìn)IS量表評分比較差異無顯著性(P<0.05)(見表3)。如表4～表7所示,中度胃腸道癥狀組每公斤體重攝入蛋白量顯著低于輕度和重度胃腸道癥狀組(P<0.05),中度胃腸道癥狀組血肌酐(Creatinine,Cr)水平顯著高于輕度和重度胃腸道癥狀組(P<0.05),但輕度、中度及重度胃腸道癥狀組其他營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較差異無顯著性(P>0.05)。

表3 血液透析和腹膜透析患者M(jìn)IS量表評分比較

表4 輕度、中度及重度胃腸道癥狀組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

表5 輕度、中度及重度胃腸道癥狀組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

表6 輕度、中度及重度胃腸道癥狀組能量營養(yǎng)攝入指標(biāo)水平比較

表7 胃腸道癥狀影響因素單因素分析

2.4 胃腸道癥狀影響單因素分析

納入Cr、每公斤體重攝入蛋白量構(gòu)建單因素Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn),Cr對胃腸道癥狀的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.94,95%CI= 1.47～9.90,P<0.05),每公斤體重攝入蛋白量對胃腸道癥狀的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=5.34,95%CI=2.09～8.06,P<0.05)(見表7)。

3 討論

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),老年ESRD透析患者中合并胃腸道癥狀比例為90.43%(85/94),癥狀以便秘、腹痛及惡心為主,進(jìn)一步證實(shí)老年ESRD透析人群中較易出現(xiàn)胃腸道癥狀,與以往學(xué)者報道結(jié)果相近[11]。2型糖尿病是慢性腎臟病公認(rèn)的誘發(fā)因素之一,已被證實(shí)能夠引起胃腸道癥狀及加重相關(guān)病情[12];部分學(xué)者認(rèn)為,合并和未合并2型糖尿病患者胃腸道癥狀的發(fā)生率間并無顯著差異[13],而本研究亦證實(shí)這一觀點(diǎn),筆者認(rèn)為這可能與老年ESRD患者胃腸道癥狀的發(fā)生受多種因素影響有關(guān)。

KDIGO指南推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化每千克體重消耗能量和蛋白質(zhì)對機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估;大量臨床研究[14-15]顯示,老年ESRD患者透析治療過程中蛋白質(zhì)和能量攝入均難以滿足正常需求,導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險顯著提高,其中,腹膜透析患者能量攝入較血液透析更少。本文研究結(jié)果顯示,中度胃腸道癥狀組每公斤體重攝入蛋白量顯著低于輕度和重度胃腸道癥狀組(P<0.05),但不同胃腸道癥狀組的其他營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較差異無顯著性(P>0.05);筆者認(rèn)為,這可能與中度胃腸道癥狀組攝入能量較低有關(guān),同時中度胃腸道癥狀組因合并心腦血管疾病或血栓性疾病導(dǎo)致腹膜透析比例更高,這也可能是導(dǎo)致以上現(xiàn)象發(fā)生的原因。與腹膜透析患者相比,血液透析患者每周一般接受3次透析,故接受營養(yǎng)狀態(tài)評估頻率更高,也能獲得更為及時有效的營養(yǎng)干預(yù)。

本文研究發(fā)現(xiàn),血液透析和腹膜透析患者M(jìn)IS量表評分比較差異無顯著性(P>0.05),表明老年ESRD透析患者營養(yǎng)狀況與透析類型無關(guān),與部分學(xué)者研究[16]結(jié)果不符;筆者認(rèn)為,這可能與采用調(diào)查問卷類型和癥狀類型的不同有關(guān)。研究中采用MIS量表包括兩部分消化道癥狀,除腹痛、腹脹、灼熱、惡心、嘔吐、便秘及腹瀉外,還納入?yún)捠嘲Y狀;而厭食癥已被證實(shí)與透析患者營養(yǎng)不良及其他合并癥發(fā)生密切相關(guān)[17]。但本研究并未證實(shí)老年ESRD透析患者胃腸道癥狀嚴(yán)重程度與厭食間相關(guān)性。既往針對胃腸道癥狀嚴(yán)重程度與營養(yǎng)不良相關(guān)性的研究較少;國外學(xué)者采用SGA量表、體重、BMI及生化指標(biāo)評估胃腸道癥狀嚴(yán)重程度與營養(yǎng)狀況的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重胃腸道癥狀患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險更高,但不受其他營養(yǎng)指標(biāo)影響[18]。多項(xiàng)研究[19-22]證明,重度胃腸道癥狀組MIS量表評分均顯著高于無胃腸道癥狀、輕度胃腸道癥狀及中度胃腸道癥狀(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)了存在嚴(yán)重胃腸道癥狀患者更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,但并未發(fā)現(xiàn)其他營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)間的差異。

綜上所述,老年ESRD透析患者合并胃腸道癥狀的比例較高,這一癥狀出現(xiàn)與透析類型無關(guān);同時胃腸道癥狀嚴(yán)重程度受其他營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)及能量營養(yǎng)攝入指標(biāo)的影響。但本研究也存在以下不足:納入樣本量較少、單中心及回顧性報道,使得所得結(jié)果存在偏倚可能;研究中未使用3d飲食記錄對能量營養(yǎng)攝入進(jìn)行評估,這亦影響相關(guān)結(jié)果可信度。