彭藝飛

1.阿莫西林克拉維酸鉀代替阿莫西林

幽門螺桿菌并不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，對阿莫西林的耐藥率僅為0～5%；而阿莫西林克拉維酸是導(dǎo)致肝臟毒性最常見的藥物，相較阿莫西林（單藥罕見引起轉(zhuǎn)氨酶升高），復(fù)合制劑易引起淤膽性肝炎。在美國一項(xiàng)前瞻性藥物性肝損傷研究中，有12010的病例被認(rèn)為由阿莫西林克拉維酸鉀引起，遠(yuǎn)高于排在第二位的異煙肼。

治療幽門螺桿菌的阿莫西林日劑量達(dá)到2克，遠(yuǎn)高于阿莫西林克拉維酸鉀（2：1）通常推薦劑量。且尚未有指南和共識推薦應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀治療幽門螺旋桿菌。抗幽門螺旋桿菌療程長，長期大劑量使用阿莫西林克拉維酸鉀導(dǎo)致肝損傷的風(fēng)險進(jìn)一步增加。因此，抗幽門螺旋桿菌感染不應(yīng)使用阿莫西林克拉維酸鉀代替阿莫西林。

2.克拉霉素緩釋片代替克拉霉素普通片

幽門螺旋桿菌主要定植在胃竇部，抗菌藥物在胃部局部濃度越高，越有利于殺滅幽門螺桿菌。普通片劑起效快，能快速對胃內(nèi)幽門螺旋桿菌起效。

緩釋制劑的主要優(yōu)勢在于緩慢釋放藥物達(dá)到長效治療目的，在胃部釋放少部分，大部分在小腸和結(jié)腸釋放，因此對胃竇部的幽門螺旋桿菌起不到太大的殺滅作用。且緩釋劑型并沒有獲準(zhǔn)用于幽門螺桿菌的治療，即臨床使用緩釋劑型為超說明書用藥；一天兩次的用法，失去了開發(fā)緩釋劑型的意義，造成藥物浪費(fèi)及不良反應(yīng)增加。

3.以H₂受體拮抗劑代替質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

目前推薦的根除幽門螺桿菌方案均含有PPI，主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH從而增強(qiáng)抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗生素化學(xué)穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗生素濃度。PPI抑酸完全、抑酸時間長，抑酸能力大大超過H₂受體拮抗劑。

此外，Hp可產(chǎn)生尿素酶，尿素酶促使Hp定植于胃黏膜；PPI可與尿素酶的活性部位形成二硫鍵，從而抑制尿素酶的活性，使Hp的代謝活性及其在胃內(nèi)的定植受到抑制。因此，不宜用H₂受體阻滯劑替代質(zhì)子泵抑制劑。

4.質(zhì)子泵抑制劑一天劑量一次性給予，未分為2次給藥

PPI應(yīng)用于幽門螺桿菌治療時，采用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日分2次給藥；PPI經(jīng)代謝生成的活性產(chǎn)物作用于活化的質(zhì)子泵，才能取得最佳抑酸效果。晨起時壁細(xì)胞上新生質(zhì)子泵最多且進(jìn)餐使其活化，因此應(yīng)在早餐前使用PPI。

與抗菌藥物聯(lián)合根除幽門螺桿菌，抑酸時要求胃內(nèi)pH值大于5的時間超過18小時／天，故PPI每日使用兩次，以減少夜間酸突破現(xiàn)象；另一次應(yīng)在晚餐前0.5小時服用。將質(zhì)子泵抑制劑一次性使用不能有效根除幽門螺旋桿菌。

5.無特殊情況，選擇左氧氟沙星作為初次抗幽門螺旋桿菌治療藥物

抗幽門螺旋桿菌的抗菌藥物有6種，即阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星。其中，克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐藥率高（>20%），阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率低（<5%）。

2016年，美國FDA對氟喹諾酮類新增黑框警告，警示這些藥物與發(fā)生肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)、神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致殘性永久性副作用相關(guān)。為了盡可能提高治療根除率，從有效性、安全性上考慮，不宜使用含左氧氟沙星方案用于幽門螺桿菌感染的初次治療。

6.甲硝唑與藿香正氣水等含酒精的藥物一起使用

甲硝唑與酒精同時服用會導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，而藿香正氣水含有酒精。使用甲硝唑期間要向患者仔細(xì)交代，治療中和停藥后一周內(nèi)禁忌飲酒。

7.膠體果膠鉍

我國多數(shù)地區(qū)為抗菌藥物高耐藥地區(qū)，推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為14天，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C實(shí)10天治療有效（根除率> 90%）。鉍劑的主要作用是對幽門螺桿菌耐藥菌株額外增加30%～40%的根除率，短期應(yīng)用安全性高，治療失敗后抗生素選擇余地大。因此，除非有鉍劑禁忌或已知屬于低耐藥率地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療根除幽門螺桿菌應(yīng)盡可能應(yīng)用鉍劑四聯(lián)方案。

鉍劑在胃酸環(huán)境中溶解性極差，一般轉(zhuǎn)化成非定型的主要含氯氧化鉍的沉淀物，具有很好的抗幽門螺桿菌活性，能破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)。使用鉍劑24小時后，幽門螺桿菌成為亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的碎片。

雖然指南僅指明使用枸櫞酸鉍鉀220毫克一天2次為標(biāo)準(zhǔn)治療劑量，果膠鉍劑量待確定；但由于鉍化合物大部分不吸收，只要以鉍計算的劑量達(dá)到指南要求的440毫克／天，應(yīng)該也是可以達(dá)到治療效果的。200毫克一天3次的用法較指南劑量增加了50%，增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率，甚至?xí)l(fā)腦病。