吳曉華，曾玉紅，王金萍，盧劍

贛縣區(qū)人民醫(yī)院，江西 贛州 341100

宮內(nèi)節(jié)育器為我國(guó)當(dāng)前常見(jiàn)的、有效的長(zhǎng)效避孕措施，具有操作簡(jiǎn)便和安全、避孕效果確切等優(yōu)勢(shì)，受到眾多育齡女性認(rèn)可。宮內(nèi)節(jié)育器能于女性子宮腔中放置15～20 年不等，在女性步入絕經(jīng)期后應(yīng)將節(jié)育器取出。由于絕經(jīng)期女性體內(nèi)雌激素水平顯著下降，陰道黏膜的彈性減弱甚至喪失，女性宮頸口易產(chǎn)生硬化、子宮宮腔體積減小、宮頸變小等狀況，導(dǎo)致宮頸口難以擴(kuò)張，出現(xiàn)器械無(wú)法通過(guò)女性宮頸而取器失敗的情況［1-2］。同時(shí)，女性的絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，其子宮萎縮程度越嚴(yán)重，甚至可出現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓現(xiàn)象，增加取器難度，加重機(jī)體疼痛感，影響女性舒適度和身心健康［3］。臨床研究［4］指出，在節(jié)育器取出術(shù)前改善宮頸條件、促進(jìn)宮頸松弛和軟化十分必要，能降低絕經(jīng)期女性取環(huán)難度，緩解機(jī)體痛苦，提高取環(huán)成功率，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。間苯三酚屬于平滑肌解痙藥，其能直接作用在胃腸道、泌尿生殖道的平滑肌，減輕機(jī)體痙攣性疼痛感，還能引起子宮松弛，促進(jìn)子宮頸口擴(kuò)張，安全性高［5-6］。本研究就術(shù)前應(yīng)用間苯三酚對(duì)絕經(jīng)期節(jié)育器取出術(shù)患者的效果影響展開(kāi)調(diào)查，旨為臨床診療提供實(shí)踐依據(jù)和新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2022 年6 月于贛縣區(qū)人民醫(yī)院接受節(jié)育器取出術(shù)治療的絕經(jīng)后女性90 例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)B 超和婦科檢查能見(jiàn)節(jié)育器在宮內(nèi)，能見(jiàn)尾絲脫落或無(wú)尾絲脫落的金屬單環(huán)；②絕經(jīng)時(shí)間＞1 年；③術(shù)前開(kāi)展感染三項(xiàng)、血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、白帶常規(guī)、肝功能、心電圖、腎功能和空腹血糖等檢查均顯示正常；④意識(shí)清晰，且認(rèn)知正常，能正常交流；⑤患者知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2 次測(cè)量體溫均顯示在37.5 ℃及以上者；②有心臟病和高血壓等重大疾病者；③有精神疾患、血栓性疾病、婦科腫瘤或乳腺癌者；④全身狀況不良，無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)者；⑤有嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑥缺失臨床資料者；⑦處在各種疾病急性期，或有生殖道炎癥者。按照患者術(shù)前不同用藥方案分成對(duì)照組、觀察組，各45 例。對(duì)照組：年齡（50.62±2.18）歲，年齡范圍45～55 歲；絕經(jīng)時(shí)間（4.48±1.70）年，絕經(jīng)時(shí)間范圍1～8 年；體質(zhì)量指數(shù)（22.15±1.34）kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)范圍19.6～27.3 kg/m2；節(jié)育器宮內(nèi)放置時(shí)間（11.25±3.29）年，節(jié)育器宮內(nèi)放置時(shí)間范圍6～18 年。觀察組：年齡（50.81±2.10）歲，年齡范圍46～56 歲；絕經(jīng)時(shí)間（4.39±1.62）年，絕經(jīng)時(shí)間范圍1～8 年；體質(zhì)量指數(shù)（22.08±1.40）kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)范圍19.5～27.1 kg/m2；節(jié)育器宮內(nèi)放置時(shí)間（11.16±3.35）年，節(jié)育器宮內(nèi)放置時(shí)間范圍6～17 年。對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)贛縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往病史，了解節(jié)育環(huán)在宮腔內(nèi)所處具體部位，并明確位置正常。在排除有生殖道炎癥和器官功能異常、其他手術(shù)禁忌，以及哮喘、青光眼等用藥治療禁忌情況下開(kāi)展后續(xù)治療。術(shù)前72 h，給予兩組米非司酮片治療，口服劑量為75 mg，并在術(shù)前12 h 再次服用75 mg 米非司酮片。同時(shí)給予觀察組注射用間苯三酚（湖北午時(shí)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060385，規(guī)格：40 mg）靜脈注射治療，即在術(shù)前30 min 予以患者靜脈注射40 mg 間苯三酚，后開(kāi)展節(jié)育器取環(huán)術(shù)治療，而對(duì)照組則直接開(kāi)展取環(huán)術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。記錄并對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量。（2）宮頸軟化效果。術(shù)中通過(guò)查體等婦科檢查判定宮頸軟化程度。充分軟化：8 mm 宮頸擴(kuò)張器通過(guò)宮頸口時(shí)未感覺(jué)到顯著阻力，不斷擴(kuò)張宮頸后9～10 mm 宮頸擴(kuò)張器能順利通過(guò)；軟化：7 mm 擴(kuò)張器通過(guò)患者宮頸口時(shí)未察覺(jué)到顯著阻力，不斷擴(kuò)張宮頸口后便于10 mm 擴(kuò)張器通過(guò)；軟化不良：利用5 mm 擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)宮，并在不斷擴(kuò)宮處理后能通過(guò)9 mm 擴(kuò)張器，而進(jìn)出宮頸口能感到緊張感，并有顯著阻力感；軟化無(wú)效：患者的宮頸口處在緊閉狀態(tài)，由4 mm 擴(kuò)張器不斷擴(kuò)張后，最大限度能通過(guò)7 mm 擴(kuò)張器。軟化總有效=充分軟化+軟化。（3）鎮(zhèn)痛效果評(píng)估。參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）量表予以評(píng)估［7］，總分范圍在0～10 分。無(wú)痛記0 分，1～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表有中度疼痛，7～10分代表有重度疼痛。以無(wú)痛、輕度疼痛之和代表鎮(zhèn)痛總有效。（4）取環(huán)效果。順利：無(wú)須擴(kuò)張宮頸即可將節(jié)育器直接取出；困難：宮頸口經(jīng)過(guò)擴(kuò)張后，須在牽拉、旋轉(zhuǎn)、剪斷節(jié)育器情況下方可取出；失?。菏中g(shù)器械難以進(jìn)入宮腔，未將節(jié)育器取出。以順利、困難之和代表取環(huán)成功總有效。（5）不良事件發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥、不良反應(yīng)的發(fā)生狀況，其中并發(fā)癥涉及腸管損傷、宮頸損傷、感染、子宮穿孔及出血等，不良反應(yīng)涉及頭痛、腹痛和惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（8.52±2.49）min 長(zhǎng)于觀察組（3.57±1.10）min，術(shù)中失血量（15.46±3.37）mL多于觀察組（9.18±2.25）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

2.2 宮頸軟化效果

觀察組的宮頸軟化總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組宮頸軟化效果對(duì)比［例（%）］

2.3 鎮(zhèn)痛效果

觀察組的鎮(zhèn)痛總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比［例（%）］

2.4 取環(huán)效果

觀察組的取環(huán)總成功率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組取環(huán)效果對(duì)比［例（%）］

2.5 不良事件發(fā)生率

兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。對(duì)照組發(fā)生出血者1 例、腹痛者1 例和惡心1 例，總發(fā)生率為6.67%（3/45）。觀察組發(fā)生腹痛和惡心者各1 例，總發(fā)生率為4.44%（2/45）。兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.18，P=0.673）。

3 討論

宮腔內(nèi)放置節(jié)育器是臨床當(dāng)前開(kāi)展最廣泛的避孕措施，其能促使子宮內(nèi)膜發(fā)生無(wú)菌性炎癥，干擾受精卵著床，致使女性無(wú)法正常受孕，具備可逆、經(jīng)濟(jì)、長(zhǎng)效和方便等優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于絕經(jīng)后女性，宮內(nèi)節(jié)育器喪失作用后屬于異物，故建議圍絕經(jīng)期女性在閉經(jīng)3～6 個(gè)月后將節(jié)育器取出。而眾多女性因害怕疼痛，對(duì)節(jié)育器取出的必要性認(rèn)知不足，錯(cuò)過(guò)最佳取環(huán)時(shí)機(jī)［8］。同時(shí)，在絕經(jīng)后，女性因卵巢功能衰退，機(jī)體內(nèi)雌激素表達(dá)顯著減少，生殖系統(tǒng)與宮腔發(fā)生萎縮，可引起環(huán)嵌頓，加之宮頸組織的彈性降低、宮頸管狹窄和宮頸的耐受性減弱，易出現(xiàn)宮頸管粘連和閉合狀況，增加取環(huán)難度，甚至可誘發(fā)感染、子宮穿孔、出血等并發(fā)癥［9-10］。因此，在開(kāi)展取環(huán)術(shù)前通過(guò)藥物治療來(lái)擴(kuò)張宮頸和軟化宮頸，確保成功取環(huán)是臨床急需解決的難題。

間苯三酚屬于胃腸動(dòng)力抑制劑，常被臨床用于膽道功能障礙、消化系統(tǒng)出現(xiàn)的急性痙攣性疼痛等治療，其能作用于泌尿生殖道和胃腸道處平滑肌，發(fā)揮解除平滑肌痙攣等作用，對(duì)生化指數(shù)和血液、器官無(wú)不良影響，且無(wú)致癌性和致畸性，極少數(shù)患者有不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，在臨床不同領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。有研究［11-12］指出，間苯三酚能選擇性作用于女性宮頸，引起宮頸松弛，強(qiáng)化宮頸彈性，達(dá)到軟化宮頸效果，且對(duì)子宮體收縮無(wú)顯著影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組的宮頸軟化總有效率、鎮(zhèn)痛總有效率、取環(huán)總成功率較對(duì)照組高，提示絕經(jīng)期節(jié)育器取出術(shù)患者在術(shù)前應(yīng)用間苯三酚能更好地強(qiáng)化宮頸軟化效果及鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步提升取環(huán)成功率。分析原因在于，間苯三酚是一種非阿托品和非罌粟堿類(lèi)、親肌性平滑肌解痙藥，術(shù)前靜脈注射能松弛宮口，解除平滑肌的痙攣性收縮，確保探針順利進(jìn)入女性宮腔，緩解手術(shù)操作引起的疼痛感，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛、宮頸軟化和成功取環(huán)等目的。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示絕經(jīng)期節(jié)育器取出術(shù)前應(yīng)用間苯三酚治療的安全性高，無(wú)明顯不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生。其原因可能在于，靜脈注射給藥能預(yù)防胃腸道吸收，從而避免胃腸道反應(yīng)等不良事件發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用間苯三酚能更好地提升絕經(jīng)期節(jié)育器取出術(shù)患者的宮頸軟化效果和鎮(zhèn)痛效果，提高取環(huán)成功率，可于臨床推廣。