夏艷秋 楊亞林 楊佩詩 黃宏麗 董 莉

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院婦一科,上海,200437)

早發(fā)性卵巢功能不全(Premature Ovarian Insufficiency,POI)指女性40歲以前出現(xiàn)的卵巢儲備功能減退,臨床以月經(jīng)失調、促性腺激素水平升高[促卵泡素(Follicle-stimulating Hormine,FSH)>25 IU/L]、雌激素水平波動性下降為主要特征[1-2]。自身免疫反應所介導的卵巢顆粒細胞異常凋亡而引起的卵泡提前閉鎖是本病發(fā)生的重要因素[3-4]。課題組前期研究已證實,朱氏調經(jīng)方對改善卵巢功能臨床療效顯著,能通過升高調節(jié)性T細胞和降低輔助性17細胞,抑制炎癥反應,降低炎癥介質對卵巢的損害[5-8]。本研究擬進一步探討補腎活血方對于腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)與γ干擾素(Interferon Gamma,IFN-γ)表達的影響,探討朱氏調經(jīng)方治療POI的潛在作用機制,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年8月岳陽醫(yī)院收治的腎虛血瘀型POI患者120例作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將分組結果裝入不透明信封,按照患者進入研究的先后順序,根據(jù)相應信封中的分組進行入組,分為觀察組(n=58,脫落2例),對照組(n=59,脫落1例)。觀察組年齡23～39歲,平均年齡(30.40±3.74)歲;病程小于1年有7例,1～3年共45例,大于3年有6例;平均病程(1.53±1.14)年。對照組年齡22～39歲,平均年齡(30.83±2.95)歲;病程小于1年有6例,1～3年共45例,大于3年共8例;平均病程(1.95±1.29)年。2組患者年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理審批號:2017倫理審查039號)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識》擬定[1]:1)年齡≤40歲;2)月經(jīng)量少、稀發(fā)或停經(jīng)≥4個月(排除妊娠);3)血清性激素指標:至少2次基礎血清FSH>25 U/L(2次檢查需要間隔至少4周)。全部符合上述3點時方可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨病辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中醫(yī)婦科學》擬定POI腎虛血瘀型辨證標準[9-10]。其中主證包括:經(jīng)期不規(guī)則(月經(jīng)先期或后期)、經(jīng)量減少、經(jīng)行血塊或經(jīng)閉不行、腰膝酸軟、肢倦神疲、可伴不孕。次證:潮熱出汗、感覺異常、易激動、失眠、抑郁、眩暈、性交痛、性欲淡漠、骨關節(jié)肌肉痛、頭痛、心悸、皮膚蟻行感、健忘。舌脈:舌質淡紅或淡黯,苔薄,脈沉細、沉澀或沉弦。其中主證必備,次證兼有2項或2項以上,結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 1)年齡18～40歲發(fā)育正常的育齡期女性;2)符合上述POI的西醫(yī)診斷標準及腎虛血瘀證的中醫(yī)辨證標準;3)患者入組前3個月未接受激素治療;5)自愿參加本研究,遵從本研究治療方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)處于急性炎癥期或腫瘤疾病使用放化療患者;2)合并器質性疾病如生殖道畸形、性腺發(fā)育不全等或已經(jīng)行雙側卵巢切除術;3)合并嚴重原發(fā)基礎疾病,如糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等;4)合并嚴重的心理障礙、癲癇等精神神經(jīng)疾病;5)重度過敏性體質及對本研究涉及藥物過敏;6)正在使用其他藥物治療該病或參與其他藥物臨床試驗。

1.5 脫落與剔除標準 1)不能遵從本研究方案治療;2)因身體情況變化而符合排除標準;3)被誤納;4)出現(xiàn)嚴重不良事件經(jīng)評估不再適合繼續(xù)參與研究;5)主動要求退出;6)治療過程中妊娠。

1.6 治療方法 觀察組采用朱氏調經(jīng)方治療,方藥組成:巴戟天15 g、黃芪20 g、當歸20 g、菟絲子12 g、黨參20 g、紫河車粉3 g、覆盆子12 g、熟地黃12 g、淫羊藿15 g、丹參20 g,統(tǒng)一由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院中藥房提供代煎服務,每貼中藥煎汁2袋,200 mL/袋,2次/d,1袋/次,口服時沖入紫河車粉3 g,不間斷連續(xù)服用6個月經(jīng)周期,月經(jīng)期間不停藥。

對照組采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝[芬嗎通,規(guī)格:雌二醇1 mg(白)/雌二醇1 mg+地屈孕酮10 mg(灰)](Abbott Healthcare Products B.V.,荷蘭,生產(chǎn)批號:357153)口服序貫治療,從月經(jīng)第1天開始,前14 d,每日口服雌二醇片(白)1片,后14 d,每日口服雌二醇地屈孕酮片(灰)1片,共服28 d為1個療程。并于第29天起繼續(xù)按上述方法開始下一個療程,連續(xù)服用6個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定中醫(yī)證候評分標準并觀察中醫(yī)證候的變化及改善情況。腎虛血瘀型中醫(yī)證候評分包括腰膝酸軟、潮熱汗出、耳鳴、失眠、易激動、抑郁、眩暈、疲乏、骨關節(jié)和(或)肌肉疼痛、頭痛、心悸、皮膚蟻行感、性交痛、性欲淡漠、健忘。每種癥狀按輕重程度評為0～3分,乘以癥狀評分指數(shù),滿分為60分。

1.7.2 月經(jīng)癥狀評分 月經(jīng)癥狀評分包括月經(jīng)周期是否規(guī)律;經(jīng)期長短;經(jīng)量;經(jīng)色;經(jīng)質。每種癥狀按輕重程度評為0～3分,滿分15分。

1.7.3 血清性激素水平 患者月經(jīng)周期第2～5天時抽取上肢靜脈血5 mL,閉經(jīng)或月經(jīng)逾期3個月未至者抽血時間不限,測定患者FSH、黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)、雌二醇(Estradiol,E2)、抗米勒管激素(Anti-Müllerian Hormone,AMH)水平。將采集血液室溫靜置10 min后,用4 ℃低溫離心機離心5 min(離心半徑9.5 cm)轉速3 500 r/min,吸取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定。

1.7.4 血清TNF-α、IFN-γ水平 患者月經(jīng)周期第2～5天時抽取上肢靜脈血5 mL,閉經(jīng)或月經(jīng)逾期3個月未至者抽血時間不限。于離心機中離心5 min(離心半徑9.5 cm)轉速3 500 r/min,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定。

1.7.5 卵巢超聲影像學檢測 于月經(jīng)周期第2～5天由岳陽醫(yī)院超聲科程遵華副主任醫(yī)師行子宮及雙側卵巢超聲檢測(如月經(jīng)超3個月未至則于就診當日行超聲檢查)，將彩色多普勒框置于卵巢，測量雙側卵巢動脈收縮期血流流速峰值(Peak Systolic Velocity,PSV)及動脈阻力指數(shù)(Resistance Index,RI)。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂中醫(yī)證候療效判定標準,分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈:證候基本消除,療效指數(shù)≥90%。顯效:證候明顯好轉,90%>療效指數(shù)≥70%。有效:證候有所好轉,70%>療效指數(shù)≥30%。未愈:證候無變化甚或加重,則療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分)/治療前中醫(yī)證候評分×100%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組患者治療前證候評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與對照組比較,治療后觀察組患者中醫(yī)證候評分明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候評分比較分)

2.2 中醫(yī)證候療效比較 治療后,觀察組患者對中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組中醫(yī)證候療效,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

2.3 治療前后月經(jīng)癥狀比較 治療前2組患者月經(jīng)癥狀評分、周期評分、經(jīng)期評分、經(jīng)量評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),治療后2組患者月經(jīng)癥狀評分均較前改善,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01),2組評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,2組患者月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量均比治療前得到明顯改善,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。對照組改善月經(jīng)周期作用優(yōu)于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),觀察組與對照組在改善經(jīng)期與經(jīng)量方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 2組患者月經(jīng)癥狀評分比較分)

2.4 治療前后血清激素水平比較 治療前2組患者血清激素水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與治療前比較,2組患者治療后血清FSH、LH水平下降,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01),2組患者FSH水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)、觀察組LH水平優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);與治療前比較,治療后2組患者血清E2、AMH水平均上升,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),2組治療后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者血清激素水平比較

2.5 治療前后血清TNF-α、IFN-γ水平比較 2組患者治療前的血清TNF-α、IFN-γ水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);與治療前比較,2組患者治療后血清TNF-α水平均下降,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01),治療后2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較,2組患者治療后血清IFN-γ水平均下降,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01);2組患者治療后血清IFN-γ水平治療,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組變化顯著大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后血清TNF-α、IFN-γ比較

2.6 治療前后超聲影像學指標比較 2組患者卵巢動脈PSV、RI在治療前差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與治療前比較,治療后2組患者卵巢動脈PSV均上升,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01),2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較,治療后觀察組RI降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 2組患者治療前后卵巢動脈PSV、RI比較

3 討論

國醫(yī)大師朱南孫教授認為POI的病因可從《金匱要略》提及的“因虛、積冷、結氣”3個方面解釋:“經(jīng)水出諸腎”,腎虛則氣血生化無源,沖任衰少,胞宮失養(yǎng);現(xiàn)代人生活方式多貪涼飲冷,不重保暖,腎陽受損而失溫煦之職,寒凝胞脈,閉阻不行;更有婦人心思婉曲,情志不遂,氣機郁滯,不能行血,而成血瘀之證。以上種種皆導致胞宮不得按時滿溢,發(fā)為本病。據(jù)此,朱南孫教授將80年行醫(yī)經(jīng)驗總結為朱氏調經(jīng)方[11],該方以巴戟天、淫羊藿為君,溫復下焦陽氣,使血得溫則行;臣以黨參、丹參、當歸、黃芪4味益氣健脾,養(yǎng)血活血;佐以熟地黃滋補腎精;使藥以菟絲子、覆盆子平補肝腎,更加入紫河車益精填髓。該方寓通于補,共奏補腎調經(jīng),益氣活血之功。研究結果提示觀察組治療后月經(jīng)情況及中醫(yī)證候較治療前顯著改善,證候療效優(yōu)于對照組,充分顯示了中醫(yī)整體觀和辨證論治優(yōu)勢,證實朱氏調經(jīng)方在臨床上可有效緩解多種不適癥狀,提高POI患者生命質量、減輕患者思想負擔,緩解焦慮情緒,更有利于患者積極主動配合治療。

POI的發(fā)病機制眾說紛紜,免疫因素引起的慢性低度炎癥可能是導致POI的重要因素[12-14]。國外一項研究發(fā)現(xiàn),POI患者的中性粒細胞/淋巴細胞比值明顯升高,并且和FSH水平正相關[15],這提示了機體炎癥狀態(tài)可能是POI發(fā)病過程中的關鍵環(huán)節(jié)。IFN-γ是由Th1細胞所分泌的細胞因子,它可以促進B細胞增殖分化、分泌抗原及誘導殺傷細胞分化和增強其功能,誘發(fā)自身免疫性卵巢炎,破壞卵泡的顆粒細胞[12,16-17]。而TNF-α由巨噬細胞產(chǎn)生,作為重要的炎癥介質,也可作用于B細胞,促進其增殖、分化及抗體產(chǎn)生,誘導局部炎癥反應,免疫攻擊可造成卵巢組織形態(tài)及卵巢功能損傷,誘導顆粒細胞凋亡的發(fā)生,加速卵巢儲備的消耗[18]。研究表明,TNF-α與IFN-γ在卵巢組織的蛋白及基因表達增多,可能增強卵巢顆粒細胞上一系列細胞因子的表達產(chǎn)生自身免疫反應,導致卵泡提前閉鎖[19-20]。

綜上所述,朱氏調經(jīng)方能夠有效改善POI患者中醫(yī)證候及月經(jīng)癥狀,調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,增加卵巢血供同時顯著降低外周血TNF-α及IFN-γ水平,通過抑制機體炎癥反應,改善免疫平衡狀態(tài),從而改善卵巢功能。這可能是朱氏調經(jīng)方針對POI療效的作用機制之一。從長遠角度來看,朱氏調經(jīng)方在安全性評估、遠期療效、提高有生育需求POI患者妊娠率及改善負性情緒和抑郁狀態(tài)方面均有很大的挖掘潛力,在未來希望能進行更多大樣本、多中心的臨床研究,以期在改善育齡女性生命質量,保護生育力方面做出更大的貢獻。

利益沖突聲明:無。