陳余 呂潔 楊劍 廖雕

摘 要 嗜鉻細(xì)胞瘤是分泌兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，兒童嗜鉻細(xì)胞瘤尤為少見。腫瘤分泌的大量兒茶酚胺類物質(zhì)可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，對心臟及全身循環(huán)系統(tǒng)會(huì)造成重大危害，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)常超過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。兒童嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期血流學(xué)管理是難點(diǎn)，目前沒有麻醉管理指南，因此只能通過病例報(bào)道不斷積累該類疾病的麻醉經(jīng)驗(yàn)。本研究報(bào)道1例機(jī)器人輔助兒童嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者采用Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；嗜鉻細(xì)胞瘤；兒童；麻醉

中圖分類號 R608 R737 R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0612-04

Anesthesia management in robot-assisted excision of pheochromocytoma for a child： a case report

CHEN Yu1， LYU Jie2， YANG Jian2， LIAO Diao3

（1. College of Anesthesiology， Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China; 2. Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China; 3. Operating Room， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China）

Abstract Pheochromocytoma is a kind of neuroendocrine tumor that originated from chromaffin cells of the adrenal medulla， which is very rare in children. It could secrete a large number of catecholamines， including epinephrine， norepinephrine and dopamine， which could cause severe hemodynamic disorder and affect heart and circulatory system badly. Perioperative blood management is very important in children with pheochromocytoma. There is no anesthesia management guideline for pheochromocytoma surgery for now， thus accumulation of related anesthesia experience is very important. A case of robot-assisted excision of pheochromocytoma for a child monitored by Flotrac/Vigileo system was reported in this paper.

Key words Robot-assisted surgery; Pheochromocytoma; Child; Anaesthesia

收稿日期：2022-01-13 錄用日期：2022-10-24

Received Date： 2022-01-13 Accepted Date： 2022-10-24

通訊作者：呂潔，Email：63699928@qq.com

Corresponding Author： LYU Jie， Email： 63699928@qq.com

引用格式：陳余，呂潔，楊劍，等.機(jī)器人輔助兒童嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)麻醉管理一例報(bào)道[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2023，

4（6）：612-615.

Citation： CHEN Y， LYU J， YANG J， et al. Anesthesia management in robot-assisted excision of pheochromocytoma for a child： a case report [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 612-615.

近年來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在兒童泌尿外科得到了廣泛的運(yùn)用。機(jī)器人輔助兒童嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有手術(shù)視野清晰、定位精準(zhǔn)、運(yùn)動(dòng)范圍廣、抖動(dòng)幅度小的優(yōu)勢。然而，由于機(jī)器人的機(jī)械手臂缺乏力反饋，因此可能導(dǎo)致擠壓腫瘤過度，從而引起血壓升高，甚至高血壓危象。本研究報(bào)道1例機(jī)器人輔助兒童嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者中使用Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的麻醉管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患兒男，11歲，體重59 kg，身高161 cm，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛3月余，視力減退7 d”入院。入院檢查：體溫36.6℃，脈搏88次/min，血壓163/128 mmHg。眼底照相：視盤水腫，黃斑區(qū)水腫異常滲出。CT報(bào)告：右腎上腺腫塊影，考慮右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。初步診斷：嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)前2周予酚芐明降壓，乳酸鈉林格注射液擴(kuò)容治療。

1.2 方法

患兒術(shù)前禁食、禁飲6 h，入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓123/82 mmHg，心率82次/min，脈氧飽和度98%，行床旁經(jīng)胸心臟超聲提示左心室肥厚（如圖1）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖5 mg，依托咪酯12 mg，順阿曲庫銨10 mg，舒芬太尼20 μg，5 min后插入6.5#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣。麻醉維持：右美托咪啶0.4 μg/（kg·h），瑞芬太尼3 μg/（kg·h），丙泊酚4 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，七氟烷2%～4%持續(xù)吸入。麻醉誘導(dǎo)后行左橈動(dòng)脈穿刺和超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，橈動(dòng)脈連Flotrac/Vigileo系統(tǒng)。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓心輸出量（Arterial Pressure-based Cardiac Output，APCO）、每搏量（Stroke Volume，SV）、每搏量變異（Stroke Volume?Variation，SVV）、全身血管阻力（Systemic Vascular?Resistance，SVR）、中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）、動(dòng)脈血壓（Arterial Blood Pressure，ABP）、心率（Heart Rate，HR），記錄麻醉誘導(dǎo)后、探查腫瘤時(shí)、腫瘤切除后、手術(shù)結(jié)束后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)。

2 結(jié)果

該患者的總手術(shù)時(shí)間為245 min；總供入量：乳酸鈉林格注射液2670 ml，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液1000 ml，濃縮紅細(xì)胞2 U，血漿200 ml，白蛋白150 ml，共計(jì)4420 ml；總出量：尿量2000 ml，失血量300 ml，共計(jì)2300 ml。術(shù)畢帶管送PACU，無創(chuàng)血壓為115/75 mmHg，心率105次/min，患者清醒后拔管并送返病房。術(shù)后7 d出院，無手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告：腫瘤伴大片壞死，傾向嗜鉻細(xì)胞瘤。在手術(shù)過程中，患者血流動(dòng)力學(xué)變化較大，麻醉誘導(dǎo)后動(dòng)脈血壓稍降低。機(jī)械臂探查腫瘤時(shí)，血壓最高升至177/122 mmHg，APCO上升到10.3 L/min，SVV和CVP波動(dòng)不明顯。切除腫瘤后，血壓最低為77/38 mmHg，SVV增高，CVP較手術(shù)開始前波動(dòng)不明顯（見表1）。術(shù)中監(jiān)測患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)提示pH值逐漸降低，經(jīng)補(bǔ)堿后恢復(fù)正常。血紅蛋白由于血液稀釋和出血呈降低趨勢，經(jīng)輸血后有改善。K+由于未能及時(shí)補(bǔ)充在逐漸降低。血糖在腫瘤切除后升高，手術(shù)結(jié)束后逐漸下降（見表2）。在整個(gè)手術(shù)中，患者的APCO 隨著手術(shù)操作變化十分劇烈（如圖2）。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)性高血壓是兒童腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的最常見癥狀，每年每百萬兒童中有0.2～0.5例該疾病[1]。該患兒在術(shù)前行心臟彩超提示左心室增厚，結(jié)合其眼底照相結(jié)果和視力減退的臨床癥狀，說明該患兒長期存在高血壓可能。嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷通常由尿或血漿兒茶酚胺水平及其代謝物升高而確定，但是本例患兒并沒有做相關(guān)檢查。本研究描述了2個(gè)臨床問題：機(jī)器人輔助兒童嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉管理；Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測到的血流動(dòng)力學(xué)變化。

Flotrac/Vigileo系統(tǒng)提供了主要的循環(huán)指標(biāo)，該系統(tǒng)中血流動(dòng)力學(xué)變化的因素更加細(xì)化，包括心輸出量（APCO）[2]和外周血管阻力。在探查和分離腫瘤時(shí)，ABP、APCO、HR明顯升高，SVV和CVP波動(dòng)不明顯，均在正常范圍，患兒此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化是由于腫瘤擠壓、兒茶酚胺類物質(zhì)過度釋放引起，麻醉處理后靜脈推注艾司洛爾和酚妥拉明治療。切除腫瘤后，ABP降低，HR、SVV升高，CVP沒有明顯變化，但此時(shí)血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)提示Hb降低。通過兩者數(shù)據(jù)分析，考慮在腫瘤切除后，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放突然減退，同時(shí)存在手術(shù)創(chuàng)面失血。由于腹腔鏡氣腹壓力使得CVP變化不明顯，此時(shí)Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測敏感性及準(zhǔn)確性高于CVP，可輸注濃縮紅細(xì)胞2 U，血漿200 ml，白蛋白150 ml補(bǔ)充血容量，提高膠體滲透壓，避免輸注大量乳酸林格液造成術(shù)后組織水腫，合理進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。據(jù)報(bào)道，在接受腹部大手術(shù)的高?；颊咧?，使用Flotrac/Vigileo系統(tǒng)進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（Early Goal Directed Therapy，EGDT）可以減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間[3]。目前，尚無明確的關(guān)于兒童嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中液體管理的指南，本研究中使用Flotrac/Vigileo系統(tǒng)，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)變化，可更加明確患兒血壓波動(dòng)的主要影響因素，從而能幫助麻醉醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，使液體管理更為安全、有效。本例患兒血鉀最低濃度為2.8 mmol/L，可能是由于血液的稀釋及尿量增多，因此在術(shù)中應(yīng)注意電解質(zhì)監(jiān)測，并及時(shí)調(diào)整。

近年來，機(jī)器人輔助手術(shù)的使用在穩(wěn)步增長，其在兒科中的主要應(yīng)用領(lǐng)域是泌尿外科[4]。兒童泌尿外科中嗜鉻細(xì)胞瘤的病例較少，機(jī)器人輔助手術(shù)可以減少失血量，縮短手術(shù)時(shí)間[5]。然而，在機(jī)器人輔助兒童泌尿外科手術(shù)中，氣腹易引起患兒生命體征的波動(dòng)及酸堿代謝失衡。此外，研究發(fā)現(xiàn)，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可以將機(jī)器人技術(shù)更安全地應(yīng)用于兒童。但嗜鉻細(xì)胞瘤可引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈的變化，麻醉醫(yī)師需要全程關(guān)注手術(shù)操作，同時(shí)配合手術(shù)操作維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免因循環(huán)劇烈波動(dòng)影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

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