高 燕,張 歡,龔思媛,吳佳倩,甘秀妮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,重慶400010

隨著對(duì)譫妄研究的不斷深入,亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium,SSD)近年來(lái)逐漸受到人們的關(guān)注。其癥狀可包括意識(shí)水平改變、注意力不集中、定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、情感不穩(wěn)定、語(yǔ)言改變和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律變化中的一個(gè)或者幾個(gè),但未達(dá)到譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],臨床發(fā)病率為6.0%～75.9%[2]。亞譫妄綜合征同樣會(huì)帶來(lái)病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、認(rèn)知功能下降、病死率增高等不良結(jié)局[2-4]。研究發(fā)現(xiàn),亞譫妄綜合征極易被忽視和漏診[5],分析其原因在于,護(hù)士對(duì)于亞譫妄綜合征認(rèn)知水平不高[6-8]、不會(huì)正確使用亞譫妄綜合征評(píng)估工具等[9]。亞譫妄綜合征是一個(gè)動(dòng)態(tài)波動(dòng)、可識(shí)別的疾病,隨著疾病可進(jìn)展為譫妄或者臨床轉(zhuǎn)歸,且目前亞譫妄綜合征并無(wú)針對(duì)性的藥物治療方案,因此及時(shí)識(shí)別、對(duì)癥處理至關(guān)重要,而篩查工具的應(yīng)用則能簡(jiǎn)化、

規(guī)范這一步驟。故本研究采用范圍綜述的方法,將國(guó)內(nèi)外涉及亞譫妄綜合征評(píng)估工具的文獻(xiàn)進(jìn)行概括總結(jié),比較其內(nèi)涵特點(diǎn)以及開(kāi)發(fā)過(guò)程,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇亞譫妄綜合征評(píng)估工具提供建議,促進(jìn)其在臨床上科學(xué)、有效地開(kāi)展。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)亞譫妄綜合征評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)、檢驗(yàn)及對(duì)比的相關(guān)文獻(xiàn);2)亞譫妄綜合征風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的開(kāi)發(fā)及驗(yàn)證的相關(guān)文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)研究?jī)?nèi)容未涉及亞譫妄綜合征;2)研究類(lèi)型為綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、書(shū)籍、Protocol、信件以及會(huì)議論文;3)非中、英文文獻(xiàn);4)無(wú)法獲取全文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù):PubMed、Web of Science、EMbase、PsycINFO、the Cochrane Library、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù);指南網(wǎng):醫(yī)脈通、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國(guó)國(guó)立網(wǎng)(NCG)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站(RNAO)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年5月22日,文獻(xiàn)類(lèi)型不限。中文檢索詞:亞譫妄綜合征、亞臨床譫妄、亞譫妄;英文檢索詞:subsyndromal delirium、subclinical delirium。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例,檢索式為:subsyndromal delirium OR subclinical delirium;中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例,檢索式為:亞譫妄綜合征+亞臨床譫妄+亞譫妄。另外,檢索參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充檢索。

1.3 資料提取及分析

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9進(jìn)行去重后,由2名具有循證理論與實(shí)踐培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的研究者獨(dú)立對(duì)篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩,排除完全不相關(guān)文獻(xiàn);然后按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全文閱讀,納入符合要求的文獻(xiàn),意見(jiàn)分歧咨詢第3人。2名研究者首先構(gòu)建資料提取表,按照納入文獻(xiàn)的10%進(jìn)行預(yù)提取,根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)提取表進(jìn)行修正。最終納入的信息包括:文獻(xiàn)名稱(chēng)、作者、年份、國(guó)家、樣本量、機(jī)構(gòu)、使用的工具名稱(chēng)、適用人群、評(píng)估內(nèi)容等,并進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩查結(jié)果

初步檢索共獲得文獻(xiàn)1 690篇、指南4篇,去重后剩余1 327篇文獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)閱讀題目摘要初篩以及全文閱讀,去除明顯不相關(guān)、重復(fù)文獻(xiàn)、僅與譫妄相關(guān)、無(wú)可用數(shù)據(jù)、會(huì)議摘要、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)以及沒(méi)有明確的亞譫妄綜合征定義的研究后,最終納入文獻(xiàn)11篇[10-20]。其中,中文文獻(xiàn)3篇[17-19];英文文獻(xiàn)8篇[10-16,20]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的11篇文獻(xiàn)主要來(lái)源于中國(guó)(n=3)[17-19]、哥倫比亞(n=2)[11,20]、美國(guó)(n=2)[10,13]、日本(n=1)[16]、愛(ài)爾蘭(n=1)[14]、加拿大(n=1)[12]和澳大利亞(n=1)[15]。納入文獻(xiàn)樣本量<500例的有8篇文獻(xiàn)[11-12,14-17,19-20],501～1 000例的有2篇[13,18],>1 000例的僅為1篇[10]。僅有3篇文獻(xiàn)為多中心研究[10,12-13],其余均為單中心研究。納入文獻(xiàn)中僅1篇為亞譫妄綜合征評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)研究[10],2篇風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建[18-19],其余均為驗(yàn)證以及比較研究。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入的亞譫妄綜合征評(píng)估工具

本研究共納入6個(gè)亞譫妄綜合征評(píng)估工具,分別為:意識(shí)模糊評(píng)估法(the Confusion Assessment Methods,CAM)[21]、 ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)[22-23]、養(yǎng)老院意識(shí)模糊評(píng)估(NH-CAM)[10]、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(the Intensive Delirium Screening Checklist,ICDSC)[24]、譫妄等級(jí)評(píng)定量表修訂版98(the Delirium Rating Scale,DRS-R-98)[25]、改良譫妄診斷量表(Delirium Diagnostic Tool-provisional,DDT-pro)[20],工具匯總信息見(jiàn)表2。

表2 亞譫妄綜合征評(píng)估工具及預(yù)測(cè)模型

2.4 納入的亞譫妄綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

本研究共納入3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型:1)成人ICU譫妄預(yù)測(cè)模型(Prediction of Delirium for Intensive care,PRE-DELIRIC)[26]是ICU譫妄的預(yù)測(cè)模型,被應(yīng)用于ICU亞譫妄綜合征的預(yù)測(cè)及臨床驗(yàn)證,是ICU亞譫妄綜合征評(píng)估領(lǐng)域的首個(gè)預(yù)測(cè)模型;2)成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測(cè)函數(shù)模型[18];3)急診創(chuàng)傷患者亞譫妄發(fā)生預(yù)測(cè)模型[19]。預(yù)測(cè)模型匯總信息見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 亞譫妄綜合征的評(píng)估工具特征及局限性

3.1.1 意識(shí)模糊評(píng)估法及其改良版本

納入的6個(gè)亞譫妄綜合征評(píng)估工具,均為譫妄評(píng)估量表,各量表診斷條目中均有“注意力不集中”該條目為譫妄4個(gè)核心癥狀之一[27-28]。在適用人群方面,CAM適用人群較為廣泛,且已翻譯為各種語(yǔ)言版本,有較好的國(guó)際適用性,且該量表設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單,非精神病學(xué)家可以接受,并有助于快速識(shí)別譫妄[21]。Ely等[23]在DSM-Ⅳ和CAM的基礎(chǔ)上制定了CAM-ICU評(píng)估量表,用于評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)室中因機(jī)械通氣無(wú)法在語(yǔ)言上配合的病人,其信度和效度得到眾多研究的肯定,被認(rèn)為是ICU譫妄診斷最優(yōu)的診斷工具,常為護(hù)理人員所采用[29]。該量表用于診斷ICU譫妄具有很高的靈敏度(93%～100%)與特異度(98%～100%),而且能克服無(wú)法評(píng)估因氣管插管或氣管切開(kāi)而言語(yǔ)障礙病人的難題,這是其最大的優(yōu)點(diǎn)。CAM-ICU易于掌握,使用便捷,平均2 min就能完成1次評(píng)估[23],目前在國(guó)外已有廣泛應(yīng)用,其翻譯版本在非英語(yǔ)國(guó)家中應(yīng)用也有較高的效度和信度[30-31]。但該量表為二分量診斷條目,不能以分值判斷病人病情嚴(yán)重程度的變化。

3.1.2 DRS-R-98量表

DRS-R-98量表[25]由16個(gè)項(xiàng)目組成,除了3個(gè)診斷項(xiàng)目外,還有13個(gè)描述嚴(yán)重程度的項(xiàng)目,嚴(yán)重程度項(xiàng)目包括:項(xiàng)目1睡眠-覺(jué)醒周期中斷;項(xiàng)目2感知障礙和幻覺(jué);項(xiàng)目3妄想;項(xiàng)目4情感不穩(wěn)定;項(xiàng)目5語(yǔ)言問(wèn)題;項(xiàng)目6思維過(guò)程障礙;項(xiàng)目7精神運(yùn)動(dòng)性激動(dòng);項(xiàng)目8遲鈍;項(xiàng)目9定向問(wèn)題;項(xiàng)目10缺乏注意力;項(xiàng)目11短期長(zhǎng)期記憶喪失;項(xiàng)目12長(zhǎng)期記憶喪失;項(xiàng)目13視覺(jué)空間能力喪失。診斷項(xiàng)目包括:項(xiàng)目14癥狀發(fā)生的時(shí)間;項(xiàng)目15癥狀嚴(yán)重程度的波動(dòng);項(xiàng)目16身體失調(diào)。譫妄運(yùn)動(dòng)狀態(tài)用項(xiàng)目7(增加)和項(xiàng)目8(運(yùn)動(dòng)行為減少)來(lái)評(píng)定。高活動(dòng)亞型要求在沒(méi)有少動(dòng)的情況下,項(xiàng)目7(運(yùn)動(dòng)行為增加)得1分;低活動(dòng)亞型要求在沒(méi)有多動(dòng)的情況下,項(xiàng)目8(運(yùn)動(dòng)行為減少)得1分?；旌蟻喰?活動(dòng)不足和活動(dòng)過(guò)度)和無(wú)運(yùn)動(dòng)亞型(沒(méi)有活動(dòng)過(guò)度或活動(dòng)不足)由相應(yīng)的項(xiàng)目來(lái)證明。該評(píng)分適用于入院前24 h。DRS-R-98總分為46分,嚴(yán)重程度總分最高39分,總分≥18分或嚴(yán)重程度分≥15分診斷為譫妄,8～<15分為亞譫妄綜合征,該量表特異度為91%～100%,敏感度為85%～100%[32]。2014年,Meagher等[14]為了降低漏診率,在其研究中將評(píng)分0～6分列為無(wú)譫妄,7～11分為亞譫妄綜合征,≥12分為譫妄。DRS-R-98量表?xiàng)l目較多且比較復(fù)雜,多為精神科專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行使用評(píng)估,該量表也是一種使用較廣泛的評(píng)估譫妄工具,可用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥,并能夠評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度,其3個(gè)診斷量表和13個(gè)嚴(yán)重程度量表也可分開(kāi)進(jìn)行使用,由于其對(duì)時(shí)間變化敏感,故常用于縱向研究及藥物治療研究[32]。

3.1.3 ICDSC

ICDSC量表對(duì)病人意識(shí)水平、注意力不集中、迷失方向、幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、語(yǔ)言或情緒障礙、睡眠障礙和癥狀波動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)ICDSC,當(dāng)上述8個(gè)項(xiàng)目中至少有4個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)偏差時(shí),病人被認(rèn)為有譫妄,而上述項(xiàng)目得分在1～3分的病人被診斷為亞譫妄綜合征[24]。ICDSC量表采用計(jì)分評(píng)估,可以對(duì)譫妄和亞譫妄綜合征的狀態(tài)及嚴(yán)重程度進(jìn)行連續(xù)的記錄且根據(jù)分?jǐn)?shù)高低直觀地觀察病人具有幾項(xiàng)癥狀,較其他譫妄評(píng)估量表具有一定的優(yōu)勢(shì),但I(xiàn)CDSC存在特異度(64%)不理想的問(wèn)題,故指南[33]推薦采用CAM與ICDSC聯(lián)合評(píng)估的方式,既有利于解決CAM-ICU量表二分法無(wú)數(shù)值直觀變化的評(píng)估問(wèn)題,也能改善ICDSC量表特異度不高的問(wèn)題,在評(píng)估過(guò)程中定性與定量相結(jié)合,評(píng)估數(shù)值的變化也能清楚地顯示病人病情的變化。

3.1.4 DDT-pro

DDT-Pro是由3個(gè)項(xiàng)目組成的結(jié)構(gòu)化量表,用于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄的臨時(shí)診斷。它包含了代表該疾病的3個(gè)核心領(lǐng)域,即警覺(jué)性、理解力和睡眠覺(jué)醒周期障礙。警覺(jué)性和理解力項(xiàng)目來(lái)自譫妄認(rèn)知測(cè)試[34],并使用測(cè)試材料進(jìn)行了正式評(píng)估。睡眠-覺(jué)醒周期障礙取自DRS-R-98,并使用觀察的錨定描述符進(jìn)行測(cè)量[25]。每個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)范圍從0分(嚴(yán)重改變)到3分(無(wú)改變),分?jǐn)?shù)越高表示越正常(睡眠-覺(jué)醒周期項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)與DRS-R-98相反,以便與其他兩個(gè)項(xiàng)目相一致)。DDT-Pro的總分為0～9分。在最初的英語(yǔ)和西班牙語(yǔ)驗(yàn)證中,譫妄的最佳分界點(diǎn)是≤6分,不受癡呆癥存在的影響。它有兩種等效的形式,A和B,其中警覺(jué)性和理解力項(xiàng)目有等效的形式,以減少重復(fù)施測(cè)時(shí)可能的效果[35-36]。因?yàn)樗捻?xiàng)目是評(píng)估損傷的嚴(yán)重程度,而且評(píng)分是連續(xù)的,所以DDT-Pro對(duì)譫妄狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化很敏感。但該量表至今只在單中心研究,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本,進(jìn)行多中心大樣本的驗(yàn)證。

總之,在目前尚無(wú)針對(duì)性亞譫妄綜合征評(píng)估工具的情況下,亞譫妄綜合征評(píng)估仍需借助譫妄的評(píng)估工具,且仍存在很多問(wèn)題。建議,后續(xù)應(yīng)開(kāi)發(fā)針對(duì)性的評(píng)估診斷工具。

3.2 亞譫妄綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型特征及局限性

3個(gè)預(yù)測(cè)模型針對(duì)3個(gè)不同的人群,PRE-DELIRIC最早由Van Den Boogaard等[26]于2012年研制,用于預(yù)測(cè)ICU成人譫妄的發(fā)生,2018年該模型由Azuma等[16]被應(yīng)用于成人ICU亞譫妄綜合征的預(yù)測(cè)及臨床驗(yàn)證,是ICU亞譫妄綜合征評(píng)估領(lǐng)域的首個(gè)預(yù)測(cè)模型。該模型雖敏感性較高,但其特異性僅為57.1%?？赡芘c該研究的工具直接取自譫妄預(yù)測(cè)模型用于預(yù)測(cè)亞譫妄綜合征,缺乏亞譫妄綜合征危險(xiǎn)因素的內(nèi)部驗(yàn)證有關(guān),也可能與該研究中亞譫妄綜合征評(píng)估頻率較小(僅每日上午1次),有誤診與漏診的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。且該模型的外部驗(yàn)證納入樣本量(n=70)較少,局限于單中心的模型驗(yàn)證,未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證該模型預(yù)測(cè)亞譫妄綜合征的臨床價(jià)值。李飛等[18]研制的成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測(cè)函數(shù)模型,該模型僅進(jìn)行了成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測(cè)函數(shù)模型的構(gòu)建,尚未通過(guò)AUC積、敏感性與特異性等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行模型的內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證;在模型應(yīng)用方面,部分預(yù)測(cè)因子例如“外科ICU停留時(shí)間>50 h”無(wú)法在病人入住ICU后立即精確預(yù)測(cè),故可能無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人入住心外科ICU 0～50 h內(nèi)發(fā)亞譫妄綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。而程曉雪等[19]研制的急診創(chuàng)傷病人亞譫妄發(fā)生預(yù)測(cè)模型,雖特異性為0.898,然而,其敏感度并未報(bào)道,且并未對(duì)該模型進(jìn)行外部驗(yàn)證且為單中心的研究,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心外部驗(yàn)證驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效能。

4 小結(jié)

本研究共納入6種亞譫妄綜合征評(píng)估工具,3種亞譫妄篩查工具,對(duì)這些工具的內(nèi)容、指標(biāo)以及評(píng)估方式進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果顯示,目前評(píng)估以及篩查工具仍需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的研究驗(yàn)證。當(dāng)下,亞譫妄綜合征并無(wú)針對(duì)性的評(píng)估工具,建議開(kāi)展后續(xù)研究構(gòu)建適合不同人群的工具。也可進(jìn)一步驗(yàn)證譫妄評(píng)估工具對(duì)亞譫妄綜合征的評(píng)估效果,并將科學(xué)、有效的評(píng)估工具應(yīng)用于臨床。