劉 娜,路雪芹,胡玉冰,劉佳利,張 蜀

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南475000;2.臨汾市中心醫(yī)院

糖尿病高危足是指糖尿病病人未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變,不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史[1],與糖尿病足Wagner分級中0級一致。糖尿病高危足是糖尿病足潰瘍的前期,存在發(fā)展為糖尿病足潰瘍的高風(fēng)險狀態(tài)。60歲以上的病人足潰瘍患病率為13.89%,年齡越大、病程越長,越容易發(fā)生糖尿病足潰瘍[2-3]。在絕大多數(shù)情況下,足部潰瘍是由于誘發(fā)因素與足部自護(hù)行為不當(dāng)之間的相互作用引起[4]。研究顯示,糖尿病足自我護(hù)理不良是足潰瘍主要因素[5-6];充分的足部自我護(hù)理,可以使?jié)兟式档鸵话?截肢率降低85%[6]。因此,糾正可改變的足潰瘍危險因素,是預(yù)防足潰瘍的關(guān)鍵[7]。本研究旨在調(diào)查糖尿病高危足病人的足部自護(hù)行為及相關(guān)因素,為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理和減少足潰瘍提供依據(jù)。糖尿病痛苦是指病人對于糖尿病相關(guān)的自我管理、疾病支持、情感負(fù)擔(dān)以及能否獲得高質(zhì)量治療等擔(dān)憂而產(chǎn)生的一系列消極情緒反應(yīng)[8]。長期的糖尿病痛苦會導(dǎo)致病人的治療依從性降低,進(jìn)而影響病人的生活質(zhì)量。糖尿病高危足病人由于癥狀困擾、對未來的不明確,產(chǎn)生疾病不確定感,進(jìn)而引起病人的焦慮等情緒。社會支持能夠使病人以積極的心態(tài)面對和處理糖尿病管理中的困難,緩解精神壓力[9]。本研究通過調(diào)查老年2型糖尿病足部自護(hù)行為和糖尿病痛苦現(xiàn)狀,探討社會支持在糖尿病痛苦和足部自護(hù)行為間的中介效應(yīng),旨在降低病人相關(guān)痛苦、提高病人足部自護(hù)行為,預(yù)防足潰瘍發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年3月—9月采用便利抽樣法選取開封市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院的老年2型糖尿病高危足病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥60歲;2)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為糖尿病的病人[10];3)糖尿病足Wagner分級為0級的糖尿病病人[10];4)意識清楚,能進(jìn)行正常交流者;5)愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)存在其他原因,如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、先天性痛覺缺如等引起的神經(jīng)病變者;2)合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病者。根據(jù)Kendall提出的樣本含量粗略估算法,以調(diào)查指標(biāo)的5～10倍確定樣本量。本研究自變量共26項,考慮到10%～20%的無效問卷,因此,樣本量至少為143例,本研究收回有效問卷305份,樣本量符合要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷

根據(jù)研究目的自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷包括年齡、性別、文化程度、病程、吸煙、飲酒、最近1次空腹血糖及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2 足部自我護(hù)理行為量表(Chinese Version of the Nottingham Assessment of Functional Footcare,CNAFF)

該量表由Lincoln等[11]編制,李靜等[12]漢化,用于評估足部護(hù)理行為,量表包括5個維度、24個條目。采用Likert 4級評分法計分,從“經(jīng)常、有時、很少、從不”依次計分0～3分,其中8個條目為反向計分。量表得分為0～72分,標(biāo)準(zhǔn)分=(量表或維度的實際得分/量表或該維度的滿分)×100,得分<60分表示足部護(hù)理行為較差,60～80分表示足部護(hù)理行為處于中等水平,得分>80分表示足部護(hù)理行為良好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.77,重測信度為0.76,信效度良好。

1.2.3 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

采用肖水源[13]編制的社會支持評定量表評價糖尿病高危足病人社會支持情況,該量表包括3個維度、10個條目。量表得分為22～66分,評分越高說明病人得到的社會支持越多。分?jǐn)?shù)劃分為3個水平:高水平45～66分,中水平23～44分,低水平≤22分。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.862,已被驗證有較好的信效度。

1.2.4 糖尿病問題量表(Problem Areas in Diabetes Scale,PAID)

PAID由Polonsky等[14]在1995年編制完成,臺灣學(xué)者完成漢化,量表包括4個維度、20個條目。量表得分0～80分,采用Likert 5級評分,“不是問題、很小問題、中度問題、有點嚴(yán)重問題、嚴(yán)重問題”依次賦值0～4分,分?jǐn)?shù)越高,代表糖尿病病人心理壓力越大,糖尿病痛苦越嚴(yán)重,本研究采用是否≥40分作為糖尿病足病人相關(guān)壓力大小依據(jù)[15]。測得中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94,重測信度為0.65[16]。

1.3 資料收集方法

研究者采用一對一的調(diào)查方法對病人進(jìn)行調(diào)研,調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語告知病人本次調(diào)研的目的及調(diào)研過程中的注意事項,并遵守保密匿名原則?？紤]到老年人的閱讀能力,調(diào)研人員根據(jù)老年病人的回答代填寫問卷。調(diào)研過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,現(xiàn)場完成并回收問卷。正式發(fā)放問卷311份,其中6份因研究對象做檢查等原因,中途退出問卷填寫而剔除,最終回收有效問卷305份,有效回收率為98.07%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

305例2型糖尿病高危足病人,年齡60～89(70.46±6.94)歲。其他資料見表1。

表1 老年2型糖尿病高危足病人一般資料(n=305)

2.2 老年2型糖尿病高危足病人足部自護(hù)行為得分情況

本組老年2型糖尿病高危足病人足部自護(hù)行為總分為(46.42±5.57)分,305例糖尿病高危足病人中足部自護(hù)行為差者116例(38.03%),中等者153例(50.16%),良好者36例(11.80%);總分及各維度得分見表2。

表2 老年2型糖尿病高危足病人足部自護(hù)行為得分情況 單位:分

2.3 老年2型糖尿病高危足病人社會支持得分情況

305例病人中有26例(8.52%)得分處于良好水平,50例(16.39%)病人處于較差水平,229例(75.08%)處于中等水平?？偡旨案骶S度得分見表3。

表3 老年2型糖尿病高危足病人社會支持得分情況 單位:分

2.4 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦得分情況

305例病人中有糖尿病痛苦64例(20.98%)。總分及各維度得分見表4。

表4 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦得分情況 單位:分

2.5 老年2型糖尿病高危足病人足部自護(hù)行為、社會支持、糖尿痛苦相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示,老年2型糖尿病高危足病人足部自護(hù)行為總分與社會支持總分呈正相關(guān)(r=0.470,P<0.01)、與糖尿病痛苦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.427,P<0.01);社會支持與糖尿病痛苦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.431,P<0.01)。見表5。

表5 老年2型糖尿病高危足病人足部自護(hù)行為、糖尿病痛苦和社會支持的相關(guān)性(r值)

①P<0.01。

2.6 社會支持在足部自護(hù)行為與糖尿病痛苦之間的中介作用

以糖尿病痛苦為自變量,社會支持為中介變量,足部自護(hù)行為為因變量,采用AMOS 26.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,結(jié)果顯示,卡方與自由度的比(χ2/df)為1.390,適配度指數(shù)(goodness fit index,GFI)=0.961,比較適配指數(shù)(comparative fit index,CFI)=0.986,規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index,NFI)=0.952,相對擬合指數(shù)(relative fit index,RFI)=0.937,增值擬合指數(shù)(incremental fit index,IFI)=0.986,Tucker Lewis 指數(shù)(Tucker Lewis index,TLI)為 0.982,近似誤差均方根 (root mean square error of approximation,RMSEA)為 0.036,所有指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)[18],表明模型擬合度良好。模型顯示,糖尿病痛苦對足部自護(hù)行為有直接預(yù)測作用(-0.271,P<0.001),糖尿病痛苦對社會支持有直接預(yù)測作用(-0.522,P<0.001),社會支持對糖尿病高危足病人足部自護(hù)行為有直接預(yù)測作用(0.428,P<0.001)。社會支持在糖尿病痛苦與足部自護(hù)行為之間起到部分中介的作用,其中介效應(yīng)值為(-0.522)×0.428=-0.223,總效應(yīng)值為(-0.271)+(-0.223)=-0.494,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比為45.14%。變量間的相互效應(yīng)見圖1、表6。

圖1 社會支持中介作用結(jié)構(gòu)方程模型圖(標(biāo)準(zhǔn)化)

表6 中介模型的作用效應(yīng)(標(biāo)準(zhǔn)化)

3 討論

3.1 老年2型糖尿病高危足病人足部自護(hù)行為情況

本研究結(jié)果顯示,老年2型糖尿病病高危足病人足部自護(hù)行為總分為(46.42±5.57)分,和之前的研究結(jié)果相似[19-20],說明老年糖尿病高危足的病人足部自護(hù)行為不足。主要原因可能是隨著病程、年齡和并發(fā)癥的增加,老年人進(jìn)行足部護(hù)理比較困難,并且高危足病人并沒有出現(xiàn)足潰瘍,病人或者家屬對足部護(hù)理沒有引起高度重視,認(rèn)為不需要特別照護(hù),導(dǎo)致病人足部問題在初期階段往往被忽略;同時由于足部護(hù)理需要長期堅持,每天堅持檢查雙腳及鞋子比較枯燥,在短期內(nèi)看不到明顯成效,從而導(dǎo)致病人自護(hù)水平低。糖尿病是一種慢性病,病人的健康意識,對疾病的影響很大。因此,建議醫(yī)務(wù)人員提高糖尿病高危足病人足部護(hù)理知識,內(nèi)容應(yīng)簡明扼要,告知病人足部皮膚護(hù)理正確方法,例如:皮膚干燥需要使用潤膚露、真菌感染需要使用抗真菌藥,幫助病人糾正錯誤的護(hù)理方式。同時病人應(yīng)主動參與足部皮膚的保護(hù),強(qiáng)化足部皮膚保護(hù)意識,提高足部自護(hù)行為。

3.2 老年2型糖尿病高危足病人社會支持情況

本組病人的社會支持總分為(33.00±9.46)分,低于國內(nèi)常模。年齡增高會導(dǎo)致老年人行動不便及家庭照護(hù)功能減弱,并且老年病人對社會支持的需求比普通人群高[21];隨著社交媒體的發(fā)展,越來越多的人選擇從網(wǎng)絡(luò)獲得支持[22],宣傳知識也是通過微信公眾號或者其他網(wǎng)絡(luò)渠道,但是老年人對智能設(shè)備使用不熟練,導(dǎo)致獲取信息渠道有限;隨著社會城市化結(jié)構(gòu)發(fā)展及家庭模式變化,老年人單獨居住,并且很多老年病人不愿意將煩惱與子女分享,不愿給子女增添負(fù)擔(dān),從而情感得不到陪伴和情感支持;同時老年人由于年邁或病程的反復(fù)遷延,同時合并其他各種慢性病,在病情控制不佳的時候,會將大量的時間和精力用于疾病的治療,無暇參與社會團(tuán)體活動,對社會資源利用度不足。因此建議醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注老年人足部皮膚問題,采用個性化的預(yù)防措施對病人進(jìn)行足部皮膚保護(hù)知識的健康教育,并及時了解病人掌握知識情況,激發(fā)病人的適應(yīng)能力,提高自護(hù)行為。

3.3 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦情況

本研究2型糖尿病病人的糖尿病痛苦總分為(30.63±12.67)分,其中有20.98%病人存在糖尿病痛苦,說明糖尿病高危足病人確實存在心理方面的負(fù)擔(dān)。主要是因為糖尿病高危足病人具有神經(jīng)病變或者下肢血管病變,有一部分病人已經(jīng)出現(xiàn)腳麻木的感覺,擔(dān)心會出現(xiàn)新的并發(fā)癥,或者隨著時間的延長和病情的發(fā)展,足部麻木的癥狀又會轉(zhuǎn)變成哪些癥狀,病人對疾病的不確定感,從而增加病人的精神壓力[23]。因此建議醫(yī)務(wù)人員與病人建立好關(guān)系,幫助病人或家屬掌握糖尿病知識,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時將治療的進(jìn)展及時與病人分享,讓病人了解疾病的進(jìn)展,保持積極樂觀心態(tài)。同時鼓勵病人參與老年團(tuán)體活動,分散老年人的注意力,讓他內(nèi)心不再感到孤獨。

3.4 老年2型糖尿病高危足病人各變量的相關(guān)性

老年2型糖尿病高危足病人的足部自護(hù)行為與社會支持呈正相關(guān),足部自護(hù)行為與糖尿病痛苦呈負(fù)相關(guān),即病人的社會支持水平越高,其足部自護(hù)行為越高,心理痛苦水平越高其自護(hù)行為越低。分析其原因可能是有穩(wěn)定婚姻及家庭支持的病人,其家屬不僅可以起到監(jiān)督作用,而且可以緩解病人的壓力,從而促進(jìn)病人的行為[24],其次客觀支持較好的病人,知識獲取途徑比較多,也有較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)對抗疾病。糖尿病高危足病人因疾病的長期性和不穩(wěn)定性,從而產(chǎn)生負(fù)性情緒,負(fù)性情緒會影響病人的自我效能感,缺乏追求健康的動力,從而病人的自護(hù)能力降低[25]。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對糖尿病高危足病人進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)和情感關(guān)懷,緩解其內(nèi)心焦慮及抑郁情緒,幫助病人解決其疑慮,同時增強(qiáng)病人對自身疾病的把控感,消除病人由于對疾病向未知方向發(fā)展的不確定性造成的焦慮感。

3.5 老年2型糖尿病高危足病人社會支持在糖尿病痛苦與足部自護(hù)行為的中介作用

本研究結(jié)果顯示,社會支持在老年2型糖尿病高危足病人痛苦和足部自護(hù)行為之間起部分中介作用,即糖尿病問題和社會支持對老年2型糖尿病高危足病人的足部自護(hù)行為具有預(yù)測作用。另外,糖尿病痛苦也通過社會支持對老年2型糖尿病高危足足部自護(hù)行為起到間接預(yù)測作用,中介效應(yīng)值為-0.223,占總效應(yīng)45.41%。說明社會支持能削弱糖尿病心理問題對足部行為的負(fù)面作用。分析其原因,首先,病人的病情作為一種壓力源時,病人會出現(xiàn)對疾病管理的挫敗感及缺乏自信等負(fù)面情緒,而社會支持作為一種心理社會支持,為病人提供情感上的支持和理解,幫助病人疏解其不良情緒,使其認(rèn)識到管理疾病并不是那么困難,使得病人有信心面對疾病,從而提高自護(hù)行為;另一方面提供物質(zhì)上的幫助,較好的物質(zhì)基礎(chǔ)可以使病人在面對疾病的時候沒有后顧之憂,沒有經(jīng)濟(jì)壓力,在面對不能報銷或者消耗品時(比如血糖測試紙)可以選擇購買;其次病人參加各種團(tuán)體活動,從而從中了解到各種知識,社會利用度良好,增強(qiáng)其足部自護(hù)行為。其次,病人追求社會支持的過程中,能夠向家人及朋友表達(dá)自己的訴求,從而家人、朋友或其他團(tuán)體組織可以精準(zhǔn)地為病人提供幫助和支持。

建議醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)工作者為老年2型糖尿病高危足病人提供合適的信息接受渠道,同時應(yīng)對家屬進(jìn)行健康教育,讓家屬參與到病人自護(hù)行為的管理當(dāng)中,一方面起到監(jiān)督的作用,另一方面可以使病人情感得到慰藉。但也提示醫(yī)護(hù)人員在和病人溝通的過程中,在關(guān)注老年人足部自護(hù)行為的同時也應(yīng)重視病人疾病痛苦情緒,給予積極干預(yù),同時幫助病人養(yǎng)成良好的認(rèn)知態(tài)度,以發(fā)揮個人的力量,從而促進(jìn)病人的自護(hù)行為,預(yù)防足潰瘍。