張庚贊,于 君

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東250013

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》中指出,腦卒中是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因[1],而在腦卒中發(fā)病進(jìn)行積極救治后存活下來(lái)的病人中,約80%將出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱,接近半數(shù)病人日常生活不能自理[2]。穴位注射作為一項(xiàng)具有中醫(yī)特色的護(hù)理技術(shù),在腦卒中病人偏癱治療中發(fā)揮著重要作用,并取得了良好的效果。穴位注射利用穴位特殊性和穴位的局部性,在減少用藥劑量的同時(shí)達(dá)到相應(yīng)的治療效果,既能直接將藥物通過(guò)經(jīng)脈系統(tǒng)調(diào)理氣血,刺激穴位,調(diào)暢脈絡(luò),既能達(dá)到針灸的功效,又能起到肌內(nèi)注射一樣的活血通絡(luò)的效果[3]。本研究采用Meta分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表關(guān)于活血化瘀藥物穴位注射治療腦卒中后偏癱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為穴位注射治療腦卒中后偏癱的臨床應(yīng)用提供更可靠的證據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù),檢索有關(guān)應(yīng)用活血化瘀藥物穴位注射治療腦卒中后偏癱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2022年11月30日。中文檢索詞包括偏癱、腦卒中偏癱、穴位注射、水針療法;英文檢索詞以hemiplegia、stroke hemiplegia、point injection、acupuncture point為檢索詞。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),以保證查全率。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

比較活血化瘀藥物穴位注射和常規(guī)治療對(duì)腦卒中后偏癱病人療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),文種限定為中文、英文。研究對(duì)象種族、性別、病種及病程不限。干預(yù)措施為對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療方法(包括降顱壓、擴(kuò)容、溶栓、抗凝等西藥治療方案或單純針刺治療、康復(fù)訓(xùn)練等中醫(yī)治療方案);治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用活血化瘀藥物穴位注射,注射的穴位(上肢主要取肩髃、合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、手三里等穴位;下肢主要取伏兔、血海、足三里、三陰交等穴位。)及療程不限。結(jié)局指標(biāo)包括主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo):1)神經(jīng)功能缺損評(píng)分;2)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA);3)肌力;4)有效率。納入的研究至少包含1個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

治療組聯(lián)合應(yīng)用了除活血化瘀藥物以外其他藥物的研究;文獻(xiàn)中重要信息缺失,如病人信息、結(jié)局指標(biāo)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選

參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[4]納入文獻(xiàn)。將各數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索結(jié)果以題錄形式導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote,應(yīng)用軟件篩選重復(fù)文獻(xiàn),再進(jìn)行1次人工去重。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要,剔除不相關(guān)文獻(xiàn)。獲取篩選后的文獻(xiàn)全文。閱讀全文,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選文獻(xiàn),確定最終納入文獻(xiàn)。由2名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì),如遇分歧則與第3名研究者進(jìn)行商議。

1.3.2 資料提取

對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,提取的主要內(nèi)容:1)一般資料包括作者姓名、發(fā)表年限;2)研究特征包括樣本量、研究對(duì)象隨機(jī)分組方法、干預(yù)措施、治療時(shí)間、療效標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)評(píng)估時(shí)間等。數(shù)據(jù)收集由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成并進(jìn)行交叉核對(duì)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)從隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法與否、基線可比性、失訪/退出5個(gè)方面對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 資料分析方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)表示;數(shù)值變量選擇均方差(MD)及其95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究間的異質(zhì)性,如果P≥0.1且I2≤50%,則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型;如果P<0.1且I2>50%,查找異質(zhì)性來(lái)源,如果沒(méi)有臨床異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果異質(zhì)性較大,則僅做描述性分析。對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析,若需合并數(shù)據(jù)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,若異質(zhì)性較大且無(wú)法判斷來(lái)源,則行描述性分析。對(duì)各研究進(jìn)行敏感性分析,方法為剔除某一研究后檢驗(yàn)Meta分析結(jié)果有無(wú)方向性變化,從而判斷結(jié)果的可靠性。最后繪制漏斗圖分析有無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)文獻(xiàn)575篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)115篇,閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后排除文獻(xiàn)64篇,獲得51篇;閱讀全文后排除文獻(xiàn)35篇,最終納入文獻(xiàn)16篇,均為中文文獻(xiàn),涉及1 830例腦卒中后偏癱病人。納入文獻(xiàn)流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2項(xiàng)研究[5,8]詳細(xì)介紹了隨機(jī)分組方案;納入的研究均未說(shuō)明是否采取了分配隱藏和盲法;納入的研究均完整報(bào)告了結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù),均未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告研究結(jié)果的證據(jù);所有納入的研究均無(wú)明顯的其他偏倚來(lái)源。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 偏癱治療有效率

納入的16項(xiàng)研究[3,5-19]中,14項(xiàng)研究[3,6-8,10-19]報(bào)道了活血化瘀藥物穴位注射治療腦卒中后偏癱的有效率,涉及1 661例病人。合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.99,I2= 0%),采用固定效應(yīng)模型,合并結(jié)果顯示應(yīng)用活血化瘀藥物穴位注射治療可提高偏癱治療有效率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.55,95%CI(3.16,6.57),P<0.05],見(jiàn)表3。

表3 Meta分析結(jié)果匯總

2.4.2 腦卒中病人神經(jīng)功能缺損評(píng)分

5項(xiàng)研究[3,6,10-11,13]報(bào)道了病人治療前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分,涉及469例病人(另外3項(xiàng)研究[12,14-15]未給具體評(píng)分)。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 1,I2=92%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果顯示治療后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.69,95%CI(-5.62,0.24),P>0.05]。敏感性分析剔除劉景峰等[11]的研究后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示異質(zhì)性減小(P=0.28,I2= 22%),共涉及339例病人,采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果,顯示應(yīng)用活血化瘀藥物穴位注射可降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.30,95%CI(-3.99,-2.62),P<0.05]。通過(guò)對(duì)比分析剔除的研究,發(fā)現(xiàn)劉景峰等[11]的研究中,結(jié)果分析部分?jǐn)?shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤,可能為導(dǎo)致各研究間異質(zhì)性較大的原因。見(jiàn)表3。

2.4.3 FMA評(píng)分

3項(xiàng)研究[5,8-9]報(bào)道了病人治療前后的上肢FMA評(píng)分,涉及229例病人。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.01,I2= 85%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果顯示兩組上肢FMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=15.47,95%CI(7.96,22.98),P<0.000 1]。敏感性分析剔除郭毅堅(jiān)等[8]的研究,結(jié)果顯示異質(zhì)性變小(P=0.88,I2= 0%),通過(guò)對(duì)比分析剔除的研究,發(fā)現(xiàn)郭毅堅(jiān)等[8]的研究中,選擇的研究對(duì)象發(fā)病病程平均在3個(gè)月以上,而另外2項(xiàng)研究中選擇的研究對(duì)象發(fā)病病程平均在37 d以內(nèi),發(fā)病時(shí)間差異較大可能是3項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大的原因。采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示應(yīng)用活血化瘀藥物穴位注射可提高上肢FMA評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.89,95%CI(8.96,12.82),P<0.05],共涉及169例病人。見(jiàn)表3。

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)有效率納入合并的14項(xiàng)研究進(jìn)行倒漏斗圖分析,結(jié)果顯示圖形不對(duì)稱,可能存在發(fā)表偏倚,見(jiàn)圖2。

圖2 穴位注射治療偏癱有效率的倒漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中,治療組和對(duì)照組在干預(yù)前基線水平具有可比性。本研究的干預(yù)措施為活血化瘀藥物穴位注射治療,所納入的文獻(xiàn)均未提及盲法與分配隱藏,可能在一定程度上影響分析結(jié)果的可信度。

3.2 Meta分析結(jié)果

本研究共納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),評(píng)價(jià)活血化瘀藥物穴位注射對(duì)腦卒中后偏癱病人肢體功能改善情況,為活血化瘀藥物的穴位注射治療效果提供了證據(jù)支持。Meta分析結(jié)果表明,活血化瘀藥物穴位注射在提高腦卒中后偏癱病人治療有效率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、上肢FMA評(píng)分等方面均優(yōu)于單純針刺、靜脈輸注活血化瘀藥物、穴位注射生理鹽水等常規(guī)治療方法,可推薦腦卒中后偏癱病人選擇應(yīng)用。

3.3 活血化瘀藥物穴位注射治療腦卒中后偏癱的臨床療效

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,臨床證型以經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻多見(jiàn),風(fēng)痰閉阻腦竅,致偏癱、肢體活動(dòng)障礙?；钛鐾ńj(luò)為其治療的主要方法[7]。丹參、川等藥物具有活血化瘀、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗氧化等作用;針刺穴位具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血平衡的作用。穴位注射護(hù)理技術(shù)可通過(guò)針刺對(duì)穴位及藥物的藥理作用相結(jié)合而發(fā)揮綜合效能[6]。本研究結(jié)果顯示,活血化瘀藥物穴位注射可提高腦卒中病人偏癱治療的有效率,降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分,提高上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,在很大程度上改善了腦卒中病人偏癱癥狀。所納入文獻(xiàn)的注射穴位以血海穴、足三里、手三里、曲池等為主,皆為調(diào)氣行血之要穴。

3.4 本研究的局限性及展望

本研究的局限性主要有:1)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量一般,文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí);2)納入的研究中穴位及注射頻率、療程存在不一致,可能對(duì)合并結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。展望:1)相關(guān)研究質(zhì)量有待提高;2)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)注重方法學(xué)上的嚴(yán)謹(jǐn)性和結(jié)局指標(biāo)報(bào)告的規(guī)范性;3)可考慮在穴位注射后配合穴位按摩護(hù)理以增強(qiáng)臨床療效。