潘震東,黃 適,陳小霞,方威龍,張揚(yáng)雨,謝璐安,劉茂華

(1．廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001; 2．廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是臨床常見(jiàn)的以腹痛、腹脹、腹部不適為主要癥狀的功能性腸道疾病, 與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣如頻率和(或)糞便性狀改變[1-2]。據(jù)研究,IBS影響著全球9%～23%的人口[3],在北美和歐洲地區(qū)IBS的患病率為4.4%～4.8%[4],我國(guó)IBS的患病率約4.4%[5]。根據(jù)IBS羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],IBS可以分為便秘型腸易激綜合征(IBS-C)、腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)、混合型腸易激綜合征(IBS-M)和不定型腸易激綜合征(IBS-U)4個(gè)亞型,其中腹瀉型最為多見(jiàn)。目前,IBS-D的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。近年有研究[7]提出IBS-D的發(fā)病與腦腸互動(dòng)功能紊亂密切相關(guān),即中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)雙向調(diào)控胃腸道功能,導(dǎo)致內(nèi)臟高敏,引起患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等臨床癥狀。IBS患者是胃腸病診所中最大的亞群之一,生活質(zhì)量較差,但該病的確切病因至今尚不確定[8]。臨床調(diào)查認(rèn)為,該病與腸道細(xì)菌、黏膜炎癥、腦腸軸、遺傳、心理、飲食等因素相關(guān)[9-10]。IBS反復(fù)遷延,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11],并且由于患病人數(shù)逐年上升,不僅影響社會(huì)效率,還占用了越來(lái)越多的社會(huì)資源[12]。因此,研究該病的病因、發(fā)病機(jī)制及治療方法具有積極意義。中醫(yī)學(xué)對(duì)IBS有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和了解,《本草綱目》言:“腦為元神之府,主宰五臟六腑。”認(rèn)為腦功能失調(diào)不僅會(huì)導(dǎo)致抑郁等不良情緒,還會(huì)導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)功能失調(diào),故臨床IBS患者多伴有肝郁不疏等癥狀[13]。目前,西醫(yī)臨床治療IBS主要采用止痛藥、止瀉藥、解痙藥、調(diào)節(jié)神經(jīng)藥、抗焦慮抑郁藥進(jìn)行對(duì)癥治療[14],但這些藥物副作用較大,且治療效果不理想。中醫(yī)治療該病有明顯優(yōu)勢(shì),特別是對(duì)IBS-D有一定的療效。筆者查閱痛瀉要方對(duì)IBS-D有明顯療效的相關(guān)報(bào)道,搜集近3年來(lái)痛瀉要方與西藥對(duì)比治療IBS-D的相關(guān)文章,評(píng)價(jià)其臨床療效,以期為臨床提供循證和合理用藥。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

檢索數(shù)據(jù)庫(kù):中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、重慶維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Embase。檢索時(shí)間:2019年1月—2022年12月。中文關(guān)鍵詞為腹瀉型腸易激綜合征、痛瀉要方。英文關(guān)鍵詞采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式,包括diarrhoeal dysentery、syndrome、irritable bowel、irritable colon、colitis、mildewed mucous colitis。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①采用痛瀉要方或加味痛瀉要方治療IBS-D的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),無(wú)論盲法或盲法;②研究對(duì)象為IBS-D明確診斷者,患者性別、年齡及病例來(lái)源均不受限制;③IBS-D的治療以痛瀉要方或加減方為主,對(duì)照組給予常規(guī)西藥(促動(dòng)力藥、止瀉藥等)治療;④結(jié)局指標(biāo)為臨床療效總有效率(顯效率和有效率)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床研究采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②綜述、評(píng)論、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn);③對(duì)照組和/或治療組均運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

采用Endnote軟件對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行查重,清除重復(fù)文獻(xiàn)及綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和點(diǎn)評(píng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn),得到初篩文獻(xiàn);對(duì)初篩文獻(xiàn)進(jìn)行整篇文章閱讀,排除不符合研究?jī)?nèi)容或不符合干預(yù)/對(duì)照措施的文獻(xiàn),得到納入文獻(xiàn)。采用Excel對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)抽取,包括作者、年份、試驗(yàn)方法、總樣本、IBS-D病程、干預(yù)措施(試驗(yàn)組/對(duì)照組)及IBS-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療程、結(jié)局指標(biāo)等。整個(gè)過(guò)程由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行,調(diào)研完成后進(jìn)行交叉核對(duì),對(duì)有分歧的地方通過(guò)討論解決,最后確定納入文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)估

采用Revman 5.4.1軟件Cochrane手冊(cè)中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容:采用隨機(jī)分配方法、分配方案是否隱蔽、盲法性、結(jié)果數(shù)據(jù)是否齊全、研究結(jié)果是否有選擇地報(bào)告,是否有偏倚其他渠道。通過(guò)JADAD量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量,包括:隨機(jī)序列的生成、隱藏方案的分配、盲法的存在、退出和退出的描述。為了保證meta分析的質(zhì)量及篩選過(guò)程的可靠性,避免主觀偏見(jiàn)產(chǎn)生,文獻(xiàn)篩選及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并核對(duì)。若在選擇上有區(qū)別,需要協(xié)商解決,有區(qū)別的由論文導(dǎo)師(第三方)確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4.1版軟件進(jìn)行meta分析。首先,對(duì)文獻(xiàn)包含的研究成果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1。當(dāng)I2<50%、P>0.1時(shí),表示幾個(gè)類(lèi)似研究異質(zhì)性較低,可以利用固定效應(yīng)模型來(lái)進(jìn)行meta分析;當(dāng)I2>50%時(shí),說(shuō)明幾個(gè)類(lèi)似的研究異質(zhì)性非常大,必須用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)進(jìn)行meta分析。如有必要,可以采用敏感性分析對(duì)meta結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)定性檢測(cè)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio,RR)或比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)量,兩者可信區(qū)間以95%CI來(lái)表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)117篇,其中CNKI論文37篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)論文40篇、VIP論文33篇、CBM論文7篇。經(jīng)過(guò)篩選,最后共納入7篇滿足要求的文獻(xiàn),總計(jì)563例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1,文獻(xiàn)收錄基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本信息

7篇文獻(xiàn)中共563例患者,其中試驗(yàn)組282例、對(duì)照組281例(脫落1例)。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),見(jiàn)圖2、圖3。結(jié)果顯示,納入的7個(gè)研究基線具有可比性,結(jié)果資料完整,無(wú)選擇性的報(bào)告研究,亦無(wú)偏倚的出處;所有研究者都是自己獨(dú)立完成試驗(yàn)過(guò)程,并提交完整的資料。7篇文獻(xiàn)中,5篇文獻(xiàn)研究提及“采用隨機(jī)數(shù)字表法”,1篇文獻(xiàn)研究提及“采用完全隨機(jī)法”,1篇提到“隨機(jī)”但不知具體方法。7篇文獻(xiàn)研究均采用盲法;所有的研究都沒(méi)有明確表明采用了分配隱藏方案。

圖2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖

圖3 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比圖

2.3 總體療效分析

7項(xiàng)研究[15-21]均報(bào)道了臨床療效。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0<50%,P=0.96>0.1,表明研究之間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以選擇固定效應(yīng)模型(FEM)進(jìn)行合并分析。兩組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示年齡相關(guān)因素是影響藥物治療效果的重要因素。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,RR值=1.21, 95%CI[1.13,1.31],Z=4.97,P<0.000 01,提示痛瀉要方治療IBS-D的臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥。見(jiàn)圖4。

圖4 痛瀉要方治療IBS-D臨床有效率的meta分析森林圖

2.4 偏倚檢驗(yàn)

以總有效率作為指標(biāo)分析7個(gè)納入研究的漏斗圖,漏斗圖呈對(duì)稱(chēng)分布,說(shuō)明7個(gè)研究無(wú)發(fā)表偏倚現(xiàn)象,見(jiàn)圖5。

圖5 治療組與對(duì)照組治療IBS-D的漏斗圖

2.5 復(fù)發(fā)率分析

圖中包含了3個(gè)文獻(xiàn)研究[10-11,14]存在復(fù)發(fā)情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),3個(gè)研究均選擇二分類(lèi)變量進(jìn)行描述。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0<50%,P=0.58>0.1,表明研究之間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,RR值=0.49,95%CI[0.33,0.74],Z=3.38,P<0.01,表明痛瀉要方治療IBS-D在降低復(fù)發(fā)率效果優(yōu)于西藥常規(guī)治療。見(jiàn)圖6。

圖6 痛瀉要方治療IBS-D臨床復(fù)發(fā)率的meta分析森林圖

3 討 論

IBS是一種腸道功能紊亂性疾病,其主要臨床表現(xiàn)為慢性反復(fù)腹痛或腹部不適。目前,治療該病的藥物種類(lèi)包括胃腸動(dòng)力藥、解痙藥、抗焦慮藥等,但該類(lèi)藥物治療效果不顯著,且病情易復(fù)發(fā)[22]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,IBS-D病位在腸,主要涉及脾、肝、腎等[23],其基本病因可以概括為稟賦不足、外邪侵襲、飲食失宜、情志不遂、精神緊張、久病失治、病后體虛等[24]。IBS-D的癥狀較復(fù)雜,但目前諸多學(xué)者認(rèn)為肝郁脾虛是其主要病機(jī)[25-26]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,IBS的發(fā)病主要是由于內(nèi)臟高敏感性、胃腸動(dòng)力異常、腦腸軸相互作用、腸道菌群紊亂及精神因素所致[27]。西醫(yī)針對(duì)該病多是對(duì)其腹脹不適、腹痛、腹瀉、排便不盡的癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療,如使用解痙劑、止瀉劑或緩瀉劑、抗菌藥物、微生態(tài)制劑[28],但臨床效果不佳,且極易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療IBS-D多以整體觀念為主[29],方劑主要使用痛瀉要方、參苓白術(shù)散、葛根芩連湯、四神丸、烏梅丸等,臨床治療效果頗佳[30]。由于IBS-D主要病機(jī)為肝郁脾虛,故本次研究重點(diǎn)討論痛瀉要方對(duì)該病的治療作用。痛瀉要方中炒白術(shù)味苦、甘, 性溫, 歸脾、胃經(jīng),具有健脾益氣、燥濕利水之效[31],為君藥。白芍入肝經(jīng)[32],養(yǎng)血調(diào)經(jīng),柔肝止痛,平抑肝陽(yáng),為臣藥。炒白術(shù)瀉木以治肝旺[33];陳皮性味溫、苦辛,利氣調(diào)中, 宣通五臟, 統(tǒng)治百病。以上2味藥物共為佐藥[34]。防風(fēng)辛可疏肝,香可理脾,風(fēng)能勝濕,是理脾引經(jīng)的要藥[35],為使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之效[36]。本次研究納入的文獻(xiàn)有7篇[15-21]表明痛瀉要方對(duì)IBS-D有顯著療效,且復(fù)發(fā)率低,對(duì)臨床實(shí)踐具有明確的參考意義。然而,納入分析的隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)量和質(zhì)量有待進(jìn)一步提高,必須進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的大樣本雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),才能正確評(píng)估痛瀉要方治療IBS-D的臨床療效、安全性,為其提供高質(zhì)量的論證證據(jù)。