趙國欽

（河南省南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

鼻缺損是由于各種原因?qū)е碌谋遣拷M織完整性遭到破壞，出現(xiàn)缺失或畸形，其中外傷是導(dǎo)致鼻缺損最常見的原因[1]。一旦發(fā)生鼻缺損，不單對患者的嗅覺、語言、呼吸等功能產(chǎn)生影響，而且對患者面部容貌造成嚴(yán)重影響，甚至可導(dǎo)致患者輕生等嚴(yán)重后果。近年來，隨著微創(chuàng)整形外科的發(fā)展，鼻整形美容術(shù)成為修復(fù)鼻缺損的主要治療手段，特別對外傷所致鼻缺損，往往需要選取周圍皮瓣進(jìn)行缺損鼻組織整形美容修復(fù)，手術(shù)難度大，術(shù)后皮瓣存活是鼻整形美容修復(fù)成功與否的關(guān)鍵，術(shù)后護(hù)理的重點不僅要關(guān)注皮瓣的存活，而且還要兼顧鼻部瘢痕的預(yù)防，因此對護(hù)理工作提出更高的美學(xué)要求[2]。為了尋求一種安全、有效提升皮瓣修復(fù)美容整形鼻缺損皮瓣存活率，且降低術(shù)區(qū)瘢痕形成率，引導(dǎo)患者樹立積極的疾病應(yīng)對方式，我們在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用系統(tǒng)化皮瓣管理及健康教育指導(dǎo)，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年4月某三甲醫(yī)院收治的116例外傷所致鼻缺損患者為研究對象。分為對照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、鼻缺損情況、外傷類型、手術(shù)方法等一般資料比較，差異均為統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥12歲；②明確診斷存在鼻缺損，且為外傷所致；③接受鼻部皮瓣修復(fù)美容整形術(shù)；④患者簽訂手術(shù)同意書；⑤患者對本研究知情，自愿參與研究，且簽訂知情同意書；⑥無鼻外傷或鼻部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜12歲，不能配合研究者；②合并骨折等其他外傷；③妊娠期或哺乳期女性；④合并凝血功能障礙；⑤合并惡性腫瘤或其他臟器功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

常規(guī)鋪巾消毒，給予0.5%鹽酸利多卡因浸潤麻醉，根據(jù)術(shù)前設(shè)計，取額部或鼻唇溝皮瓣，注意不能切斷皮管帶蒂，根據(jù)鼻缺損情況決定是否需截取自體肋軟骨雕刻鼻軟骨支架，然后將皮瓣與缺損鼻組織及血管逐一吻合，待皮瓣移植2周后，可間斷夾閉蒂部，阻斷血流10min～20min，若移植皮瓣血流良好，則說明皮瓣存活良好，可擇期剪斷蒂部，進(jìn)行二期鼻整形。

1.3.2 護(hù)理方法

（1）對照組實施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)區(qū)皮膚清潔等準(zhǔn)備工作，保證供區(qū)皮膚完整、無感染、無硬結(jié)；指導(dǎo)患者合理飲食，鼓勵多食新鮮水果和蔬菜，禁食辛辣刺激食物，避免上火；術(shù)后保持鼻部無菌、干燥，指導(dǎo)患者注意保護(hù)鼻部，穿寬松衣物，避免擠壓、摩擦鼻部，促進(jìn)皮瓣存活。（2）觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)化皮瓣管理及健康教育指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下：①給予患者心理護(hù)理，通過溝通等技巧拉近與患者的心理距離，取得患者的信任，向患者講解鼻部皮瓣修復(fù)美容整形術(shù)的基本步驟，以及目前臨床效果，使患者對手術(shù)有一個系統(tǒng)的了解和認(rèn)知；可向患者介紹成功病例，幫助患者樹立治療信心。②協(xié)助患者完善心電圖、血常規(guī)、血凝、肝腎功能、胸片等各項術(shù)前檢查，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果指導(dǎo)患者飲食等活動，為手術(shù)做準(zhǔn)備。③遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并密切觀察患者用藥反應(yīng)；指導(dǎo)患者保持充足睡眠，注意保暖，避免感冒等增加術(shù)后感染風(fēng)險，對于疼痛或睡眠障礙者，可遵醫(yī)囑給予安定或鎮(zhèn)痛藥物，促進(jìn)患者睡眠。④術(shù)后指導(dǎo)患者去枕平臥位6h，然后逐漸過渡到半坐臥位，避免患者出現(xiàn)體位性低血壓引起頭暈，同時利于鼻部血液循環(huán)，促進(jìn)鼻部消腫。⑤保持鼻部皮瓣溫度，密切觀察皮瓣血運，注意皮下有無滲血、皮下血腫、皮下積液等，保持切口無菌干燥，定時觀察皮瓣顏色和溫度，間接評估皮瓣血運情況，若皮瓣溫度低于周圍正常皮膚2°C，或皮瓣色澤發(fā)白，則提示皮瓣血運不良，應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。⑥對于存在皮瓣蒂者，應(yīng)注意保護(hù)皮瓣蒂，用無菌紗布包扎，避免包扎過緊，以不影響血運為宜。調(diào)整室內(nèi)空氣溫濕度，不可使空氣過于干燥，不利于皮瓣成活，且對患者鼻黏膜造成損傷；注意保暖，避免引發(fā)感冒，加重鼻塞癥狀。⑦對于存在鼻支架者，術(shù)后注意鼻腔放置橡膠管，避免意外牽拉，導(dǎo)致鼻腔塌陷，每日用0.9%生理鹽水沖洗橡膠管，保持其通暢，囑咐患者不可用力咳嗽、打噴嚏等導(dǎo)致鼻腔內(nèi)瞬間增壓的活動，對于存在閉塞者，應(yīng)指導(dǎo)患者用嘴呼吸，并指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸運動，以促進(jìn)呼吸，增加機(jī)體載氧量，促進(jìn)皮瓣存活和傷口愈合。⑧開展各項護(hù)理工作時，護(hù)理人員應(yīng)注重相關(guān)醫(yī)療知識的普及，從相關(guān)護(hù)理知識著手指導(dǎo)患者行為，在患者接受專業(yè)護(hù)理的同時接受具有針對性的健康教育，不僅提升患者接受度，而且還提高護(hù)理效果。加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，及時對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，幫助患者樹立治療信心，消除不良心理情緒。

1.4 評價指標(biāo)

（1）鼻整形手術(shù)效果評估量表（hinoplasty outcomes evaluation，ROE）于術(shù)后6個月采用ROE量表對鼻整形修復(fù)效果進(jìn)行評價，該量表包括生理方面、情感/精神方面、社會方面3個維度，共6個條目，每個條目采用0～4分Likert 5級評分法計分，再將得分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，總分100分，得分越高表示患者對鼻整形修復(fù)效果越滿意[3]。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.903。

（2）溫哥華瘢痕評估量表（Vancouver scar scale，VSS）于術(shù)后6個月采用VSS量表對兩組患者鼻部皮膚瘢痕形成情況進(jìn)行評分，以評價鼻部美容效果。該量表從皮膚色素沉著、血管分布、皮膚柔軟度、自覺癥狀4個維度評價，采用1～4分Likert 4級評分法計分，總分16分，得分越高說明瘢痕形成越明顯，美容效果越差[4]。該量表在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.895。

（3）心理狀態(tài)評價 分別在護(hù)理前和術(shù)后6個月采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評價兩組患者心理狀態(tài)。SAS和SDS各保護(hù)20個條目，采用1～4分Likert 4級評分法計分，總分80分，得分越高說明患者焦慮、抑郁程度越重。SAS和SDS在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.917和0.911。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻整形修復(fù)效果比較

術(shù)后6個月，觀察組ROE評分為（89.37±9.45）分，高于對照組（73.85±10.37）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.425，P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者ROE 量表總分及各維度評分比較（分，）

表2 兩組患者ROE 量表總分及各維度評分比較（分，）

2.2 兩組患者鼻部瘢痕形成情況比較

術(shù)后6個月，觀察組VSS評分為（6.59±1.27）分，低于對照組（8.11±1.65）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.559，P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者VSS 量表總分及各維度評分比較（分，）

表3 兩組患者VSS 量表總分及各維度評分比較（分，）

2.3 兩組患者心理狀態(tài)評分比較

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月，觀察組患者SAS、SDS評分明顯低于對照組，組間及護(hù)理前后組內(nèi)比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS 量表評分比較（分，）

表4 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS 量表評分比較（分，）

注：組內(nèi)與護(hù)理前比較，*P ＜0.05

3 討論

鼻子作為人體重要的嗅覺器官，不僅擔(dān)負(fù)著辨別氣味、呼吸、語言等功能，而且作為面部重要的突出器官，在容貌中同樣擔(dān)負(fù)著重要角色。近年來，隨著人們生活水平的提高，越來越多的人對自身容貌愈發(fā)重視，外傷導(dǎo)致鼻缺損，無疑對患者的容貌造成嚴(yán)重摧殘，皮瓣修復(fù)美容整形術(shù)作為顯微外科的重要方式，是目前恢復(fù)鼻缺損解剖結(jié)構(gòu)及鼻部功能的唯一治療，臨床中常常根據(jù)鼻缺損程度，以及供區(qū)皮膚情況采用不同的部位皮瓣進(jìn)行鼻整形修復(fù)治療。目前已有報道顯示[5]，皮瓣修復(fù)美容整形鼻部手術(shù)臨床應(yīng)用前景廣闊，整形修復(fù)效果滿意；國外學(xué)者 Iyer 等[6]采用LN皮瓣，運用新縫合技術(shù)有效解決了全鼻缺損整形修復(fù)難題；Ding等[7]通過擴(kuò)大副中膜前額皮瓣并運用激光脫毛進(jìn)行遠(yuǎn)端鼻缺損重建；我國學(xué)者倪健等[8]采用皮膚擴(kuò)張結(jié)合軟骨移植分期整形鼻尖、鼻小柱等美學(xué)亞單位的鼻外傷缺損，均說明皮瓣修復(fù)美容整形是鼻外傷所致鼻缺損的可靠治療方法，與本研究結(jié)論一致。但皮瓣存活是鼻整形修復(fù)成功與否的關(guān)鍵，因此，如何促進(jìn)皮瓣存活，降低術(shù)后并發(fā)癥是臨床急需解決的問題。

缺損鼻部解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)只是鼻整形修復(fù)的基本目標(biāo)，而修復(fù)鼻部各項功能恢復(fù)，外觀逼真、無畸形、無瘢痕、無色素沉著才是鼻整形的終極目標(biāo)，這就需要在保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時，通過科學(xué)的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)皮瓣成活，改善切口愈合質(zhì)量，避免瘢痕形成和色素沉著。譚潔等[9]運用個體化護(hù)理，有效提高鼻外傷所致鼻缺損整形修復(fù)效果，提升患者治療滿意度；蒲曉華等[10]采用創(chuàng)面修復(fù)護(hù)理有效提高面部動脈穿支鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部創(chuàng)面愈合效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究在外科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)化皮瓣護(hù)理，術(shù)前給予供區(qū)皮膚準(zhǔn)備、身體準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)，為手術(shù)提供優(yōu)質(zhì)皮瓣，保證手術(shù)順利完成奠定堅實基礎(chǔ)；術(shù)后鼻部護(hù)理，不僅保證移植皮瓣的無菌環(huán)境，為創(chuàng)面愈合和皮瓣存活提供有利條件，而且皮瓣色澤、溫度檢測能夠及時發(fā)現(xiàn)皮瓣血運異常，及時采取補救措施，從而保證皮瓣血運正常；鼻腔留置管護(hù)理有效保證鼻腔的支撐力，避免移植鼻支架移位或塌陷，有效保證鼻部固定效果；術(shù)后鼻部保護(hù)，有效避免鼻部遭受外力摩擦、擠壓、牽拉等外力，有效鞏固了鼻部形態(tài)，促進(jìn)局部皮膚愈合，避免色素沉著、增生硬結(jié)等，進(jìn)而提升鼻整形效果。本研究結(jié)果顯示，接受系統(tǒng)化皮瓣護(hù)理的觀察組患者整形手術(shù)效果評估量表總分及各維度得分均明顯高于對照組，溫哥華瘢痕評估量表總分及各維度得分均低于對照組，說明觀察組患者鼻整形修復(fù)效果更佳，鼻部瘢痕形成情況優(yōu)于對照組。另外，由于鼻部在容貌中的特殊作用，鼻缺損患者往往擔(dān)心鼻修復(fù)效果不佳影響容貌，而且由于對術(shù)后護(hù)理知識的匱乏，加重患者心理負(fù)擔(dān)。本研究在護(hù)理過程中注重相關(guān)知識的教育，將衛(wèi)生知識與護(hù)理技巧相互配合，有效提高患者護(hù)理接受度，并且使患者在接受護(hù)理的同時提升自身對疾病的認(rèn)知度和鼻部護(hù)理技巧掌握度，從而緩解患者不良情緒。同時通過高效的心理疏導(dǎo)和引導(dǎo)，幫助患者樹立治療信心，促進(jìn)患者回歸家庭和社會。結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)相應(yīng)護(hù)理6個月后，SAS、SDS評分均較干預(yù)前下降，且明顯低于對照組，說明本研究對患者負(fù)性心理具有良好改善作用。

綜上所述，皮瓣修復(fù)美容整形術(shù)是治療外傷所致鼻缺損的有效方法，根據(jù)鼻缺損程度，選擇合適的皮瓣及軟骨支架，能夠有效提高缺損鼻功能和外觀。系統(tǒng)化的皮瓣管理及健康教育指導(dǎo)能夠緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低鼻部瘢痕程度，提升鼻整形美容效果，值得臨床推廣應(yīng)用。