林泉宏，方 月，于長英

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院，福建 廈門，361000；2.廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院，福建 廈門，361000）

安氏II類亞類錯牙合畸形在臨床上并不少見，表現(xiàn)為牙弓中的一側(cè)磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系、對側(cè)磨牙為中性關(guān)系，前牙多伴有擁擠或偏斜，牙弓對稱性及II類錯牙合側(cè)咬合功能較差。對于輕中度牙列擁擠的安氏II類亞類錯牙合畸形患者，通過遠(yuǎn)移上頜磨牙來開辟間隙以期糾正磨牙關(guān)系，已逐漸成為一種重要矯治手段[1]。常用的矯治方法有口外弓[2]、Jones Jig矯治器[3]、鐘擺矯治器[4]、keles滑動矯治器[5]等，但都存在遠(yuǎn)中側(cè)磨牙支抗不易控制，需要患者主動配合等問題，影響了矯治效果，延長了療程[6]。隨著微種植體支抗釘在臨床中的普及使用[7]，因支抗釘能提供絕對支抗[8]，在解決單側(cè)不對稱推磨牙向后這一難題更為優(yōu)越，我們應(yīng)用微種植支抗釘結(jié)合滑動桿單側(cè)推磨牙向遠(yuǎn)中矯治安氏II類亞類錯牙合畸形，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選取2017年7月-2022年7月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院正畸科收治的安氏Ⅱ類亞類錯牙合畸形患者35例（男11例，女7 例），年齡15～25歲，平均18.5歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①安氏Ⅱ類亞類錯牙合畸形：一側(cè)磨牙中性關(guān)系，另一側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系；②上頜牙列輕中度擁擠，擁擠度平均4～5mm；③正畸治療前牙列完整；④下頜平面角為低角或均角，所有患者Bolton指數(shù)基本正常，無顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。

1.2 矯治過程及方法

微種植體支抗釘植入：在單側(cè)磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中側(cè)，上頜第一磨牙相對應(yīng)頰側(cè)顴牙槽骨區(qū)，局部浸潤麻醉后，植入微支抗釘種植體（Mico one支抗釘系統(tǒng)），直徑2.0mm，長12.0mm。

滑動桿彎制：滑動桿由牽引鉤、近中圈曲、連接部及遠(yuǎn)中圈曲組成，采用0.017＂×0.025＂的不銹鋼方絲，在磨牙頰面管近中抵住頰面管彎制遠(yuǎn)中圈曲（內(nèi)徑約1.5mm），90度折向齦方，彎制連接部，連接部平行離開3mm主弓絲，于第一前磨牙近中3mm、近尖牙托槽遠(yuǎn)中處彎制近中圈曲（內(nèi)徑約1.5mm），同時在近中圈曲處彎制牽引鉤。如圖示1。

圖1 彎制完成的滑動桿

矯治方法：所有患者使用ormco直絲弓自鎖托槽技術(shù)，為加速磨牙遠(yuǎn)移的速度，縮短矯治時間，早期支抗釘與上頜尖牙緊8扎增強(qiáng)前牙支抗，防止前牙唇傾，然后使用Ni-Ti推簧推上頜第一磨牙向后，推力約為250g左右，考慮到復(fù)發(fā)的可能，通常需要對磨牙遠(yuǎn)移做一定程度的過矯正，待磨牙關(guān)系由遠(yuǎn)中關(guān)系調(diào)整成輕度近中關(guān)系后，使用0.25mm的結(jié)扎絲將微種植釘與彎制好的滑動桿牽引鉤緊密8扎，滑動桿遠(yuǎn)中圈抵住上頜第一磨牙的托槽近中，防止已經(jīng)遠(yuǎn)移的磨牙近中移動，同時利用唇側(cè)的固定矯治器，依次利用推簧推或皮鏈拉第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙依次向遠(yuǎn)中移動，形成尖牙中性關(guān)系，即去除種植體和滑動桿，繼續(xù)矯治，直至治療結(jié)束。如圖2。

圖2 滑動桿結(jié)合微種植釘遠(yuǎn)移上頜磨牙示意圖

圖3 上頜牙弓寬度測量模型示意圖

1.3 測量項目、方法及統(tǒng)計

1.3.1 模型測量分析

測量治療前后牙齒模型，將模型使用隱適美iTero口掃儀口掃至電腦內(nèi)，使用軟件OrthoCAD分別測量以下指標(biāo)：單側(cè)上頜第一磨牙后移量：以腭皺襞近中點為參照點，矯治前后上頜第一磨牙中央窩投影在腭中縫的矢狀向前后距離的差值，即上頜第一磨牙的后移動量；前牙覆合覆蓋；上頜牙弓前、中、后段寬度：分別為上頜尖牙牙尖點（Intercanine Width）、第一前磨牙中央窩（Interpremolar Width）、第一磨牙中央間寬度（Intermolar Width），如圖示3。

1.3.2 X 線頭影測量分析

由同一設(shè)備并由同一技師拍攝治療前后的頭顱定位側(cè)位片，由筆者及科室另外2位正畸?？漆t(yī)師在X線頭影側(cè)位片上進(jìn)行線距和角度測量，每張頭顱側(cè)位片均測量2次，選取2次測量值平均值為最終結(jié)果。測量定點及參照線如下：蝶按點（S）、鼻根點（N）、上牙槽座點（A）、下牙槽座點（B）、上頜第一磨牙牙冠標(biāo)記線的最下點（M點）、上頜中切牙切緣點（I點）、上頜第一磨牙阻抗中心（OM）、上頜中切牙阻抗中心（OI）、過Ptm點至PP平面的垂線（Y軸）；分別測量以下指標(biāo)：①SNA角：反應(yīng)上頜相對應(yīng)于顱部的矢狀向關(guān)系；②SNB角：反應(yīng)下頜相對應(yīng)于顱部的矢狀向關(guān)系；③ANB角：反應(yīng)上下頜骨對顱部的矢狀向關(guān)系；④SN-MP角：SN平面與下頜平面的交角，代表下頜平面陡度；⑤OP-FH角：牙合平面與FH平面的交角，代表牙合平面的斜度；⑥U1-PP角：上前牙長軸與腭平面的夾角；⑦U6-PP角：上頜第一磨牙長軸與腭平面的夾角；⑧ANS—Me(mm)：代表面下1/3的高度；⑨M-Y軸(mm)：上頜第一磨牙至Y軸的水平距離；⑩I-Y軸 (mm)：上中切牙到Y(jié)軸的水平距離；OM-PP(mm)：上頜第一磨牙阻抗中心至腭平面的垂直距離；OI-PP(mm)：上頜中切牙阻抗中心至腭平面的垂直距離，如圖示4。

圖4 頭影測量坐標(biāo)示意圖

測量結(jié)果采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，矯治前后數(shù)據(jù)應(yīng)用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例使用微種植支抗釘結(jié)合滑動桿矯治安氏II類亞類錯牙合畸形患者均順利完成治療并取得滿意療效，遠(yuǎn)中側(cè)磨牙由II類關(guān)系調(diào)整為I類關(guān)系，上下頜牙弓協(xié)調(diào)，中線居中。

表1，2為35例患者治療前后模型、X線頭影測量統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果。從表1模型測量結(jié)果中顯示使用支抗釘結(jié)合滑動桿治療后，上頜第一磨牙后移量平均增加5.15mm，牙弓前段寬度、中段寬度平均增加分別為5.45mm、4.55mm，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而前牙覆合、覆蓋以及牙弓后段寬度變化無統(tǒng)計學(xué)意義。在X線頭影測量分析結(jié)果中顯示，OP-FH角增大2.72°、上頜第一磨牙至Y軸距離平均減小3.3mm、上頜第一磨牙至腭平面距離平均減小0.92mm，變化具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。而SNA角、SNB角、ANB角、SN-MP角、U1-PP角、U6-PP角、ANS—Me距離、I-Y軸距離、OI-PP距離變化無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 35 例患者牙齒模型測量分析結(jié)果(mm,)

表1 35 例患者牙齒模型測量分析結(jié)果(mm,)

注：*P＜0.05;**P＜0.001

表2 35 例患者X 線頭影測量分析結(jié)果()

表2 35 例患者X 線頭影測量分析結(jié)果()

注：*P＜0.05;**P＜0.001

3 典型病例

林某，男，17歲，右側(cè)磨牙和尖牙中性關(guān)系，左側(cè)磨牙和尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系，上頜兩側(cè)第一磨牙在牙弓內(nèi)位置不對稱，前牙覆蓋正常，深覆牙合I°；上中線基本居中，22唇向異位；上牙弓擁擠4.0mm，下頜牙列輕度擁擠，47舌向傾斜。全景片顯示：患者4顆第三磨牙均存在?；颊邆?cè)貌為直面型，正側(cè)面觀面型無異常，顳下頜關(guān)節(jié)無異常。診斷：安氏Ⅱ類2分類亞類錯牙合，上牙列中度擁擠，22唇向異位萌出。

設(shè)計：①正畸拔除17；②直絲弓矯治技術(shù)；③微種植支抗釘結(jié)合滑動桿單側(cè)遠(yuǎn)移上頜磨牙。上述方法推左側(cè)磨牙向遠(yuǎn)中移動為4.2mm，達(dá)到左側(cè)第一磨牙中性關(guān)系，治療結(jié)束時尖磨牙達(dá)中性關(guān)系，左側(cè)上頜第三磨牙完全萌出，替代第二磨牙，上下頜牙列咬合關(guān)系良好（見圖4～5）。

圖4 治療前口內(nèi)像

圖5 治療后口內(nèi)像

4 討論

4.1 微種植支抗釘結(jié)合滑動桿推磨牙的優(yōu)勢

對于因單側(cè)磨牙近中移動的磨牙形成的安矢II類亞類錯牙合來說，采取推上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動非拔牙矯治，能有效保留了牙弓的完整性[9]，從而獲得穩(wěn)定的上下頜牙齒尖窩交錯關(guān)系，患者的咀嚼效率及矯正結(jié)束后后期穩(wěn)定性更高[10]。由于上頜第一磨牙的牙周面積較大，多為三根，因此推磨牙支抗的要求并不低，王慧娟[1]、劉汝平[11]通過口外弓單側(cè)推磨牙向遠(yuǎn)中來糾正磨牙關(guān)系，王大為[12]通過nance腭托遠(yuǎn)移上頜磨牙矯治安氏II類錯牙合，相對于口外弓需要依賴患者配合的不可控制性，nance腭托雖不依賴患者但是存在異物感較強(qiáng)，支抗強(qiáng)度不足等缺點[13]，微支抗釘結(jié)合滑動桿推磨牙具有不依賴患者配合，擁有絕對的強(qiáng)支抗[14]，推磨牙療效更確切。本研究顯示使用支抗釘結(jié)合滑動桿治療后，模型測量上上頜第一磨牙后移量平均增加5.15mm，頭影測量測量上上頜第一磨牙至Y軸距離平均減小3.3mm，提示微種植支抗釘結(jié)合滑動桿能有效推磨牙向遠(yuǎn)中。既往研究種植體支抗釘推磨牙中未見報道牙弓前、中、后段牙弓寬度的變化，本研究顯示磨牙遠(yuǎn)移后，牙弓前段寬度、中段寬度平均增加分別為5.45mm、4.55mm，而牙弓后段寬度變化無統(tǒng)計學(xué)意義，提示磨牙的遠(yuǎn)移對牙弓前、中段寬度影響較大，而對于牙弓后段寬度影響較小。

4.2 微種植釘植入位置

在上頜推磨牙向遠(yuǎn)中治療中，微種植支抗釘?shù)闹踩胛恢檬浅C治中需要注意的問題，有的學(xué)者[15]將微種植體支抗釘植入在上頜第一磨牙和上頜第二磨牙牙根之間，后移磨牙，但是植在牙根間的缺點是后移量有限[16]，后移超過2mm時需重新更換種植釘?shù)奈恢肹17]。有研究[18]提示顴牙槽嵴處的微種植釘支抗推磨牙向遠(yuǎn)中移動較傳統(tǒng)頰側(cè)種植釘支抗對磨牙的垂直向壓入及對抗切牙唇傾的效果好。本實驗是將支抗釘植入在顴牙槽嵴的位置，位于上頜第一磨牙頰側(cè)近中頰根上方根尖區(qū)骨質(zhì)膨隆，臨床上可通過手指觸摸到，該區(qū)域骨量大，骨密質(zhì)高，頰側(cè)骨皮質(zhì)較厚[19]，支抗釘植入位置與牙根后移沒有沖突，在磨牙后移動過程無需更換位置，避免了后續(xù)支抗釘?shù)脑俅胃鼡Q植入，但是需要注意的是該植入?yún)^(qū)域是屬于移形黏膜，比較容易產(chǎn)生軟組織炎癥及增生，所以臨床需要注意選用較長的螺釘，本實驗選用直徑2mm×長12mm支抗釘，避免后續(xù)軟組織增生，導(dǎo)致螺釘被軟組織包裹而無法牽引使用。本研究提示，在使用微種植體結(jié)合滑動桿推磨牙過程中，通過結(jié)扎絲將彎制的滑動桿和支抗釘緊密8扎，結(jié)果表明前牙的覆合覆蓋、U1-PP角變化無統(tǒng)計學(xué)意義，表明支抗控制良好，對前牙沒有產(chǎn)生不良的唇傾作用，有效保護(hù)了前牙支抗。而OP-FH角增大、上頜第一磨牙至腭平面距離平均減小0.92mm，變化具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，提示種植體支抗在后移磨牙的過程中產(chǎn)生的垂直向分力，會對磨牙會產(chǎn)生一定的壓低作用，從而引起牙合平面順時針旋轉(zhuǎn)。

4.3 滑動桿的作用

本研究滑動桿采用0.017＂×0.025＂的不銹鋼方絲，取材便捷，彎制容易，滑動桿在輔助磨牙遠(yuǎn)中移動發(fā)揮了重要作用?；瑒訔U牽引鉤與支抗釘通過皮鏈頜內(nèi)牽引，能有效推已經(jīng)近中磨牙向遠(yuǎn)中移動，后期磨牙推到位后，用結(jié)扎絲可與滑動桿的牽引鉤與微種植支抗釘緊八扎，能有效維持住已經(jīng)遠(yuǎn)移磨牙的矢狀向位置，不讓磨牙近中移動，無需臨床上做nance弓維持已經(jīng)遠(yuǎn)移磨牙的矢狀向位置[7]，療效確切。

4.4 適應(yīng)證的選擇

安氏II類亞類錯牙合形成大多是由于單側(cè)磨牙近中移動造成，這可能跟替牙期乳磨牙的早失或者齲齒有關(guān)，此時患者的擁擠度都不算很大，本研究選用牙列輕中度擁擠的患者，合適的適應(yīng)證取得了滿意的矯治效果，而牙列重度擁擠的患者并不適合推磨牙向遠(yuǎn)中，另外，臨床中我們也需要考慮患者磨牙遠(yuǎn)中移動的量是否足夠，李若萱[20]等研究表明，成人有第三磨牙無擁擠者，其剩余間隙為(1.447±1.078)mm，在不拔除上頜第二或第三恒磨牙情況下，推磨牙向后的潛力很小。因此在實施推磨牙矯治過程中，優(yōu)先選擇有上頜第三磨牙的患者，如果上頜第三磨牙的位置正及形態(tài)佳時，特別是對于生長發(fā)育期青少年，上頜第三磨牙萌出位于第二磨牙遠(yuǎn)中頸部時，可以通過考慮拔除上頜第二磨牙來提供上頜第一磨牙的遠(yuǎn)中間隙，這能有效縮短矯治時間，而在上頜第三磨牙位置不正時，或者形態(tài)根形不佳時，應(yīng)拔除第三磨牙來提供間隙及解除磨牙遠(yuǎn)中移動阻力。