劉怡靈，李 琴，董 行

（湖北航天醫(yī)院，湖北 孝感，432009）

下面部輪廓是人體美學(xué)中的重要組成部分，其外形和線條對整個面部美學(xué)起著決定性作用。然而，下面部輪廓的形態(tài)受多種因素的影響，包括年齡、重力、骨骼結(jié)構(gòu)、脂肪分布和肌肉張力等。因此，下面部輪廓的塑形和修飾一直是醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向。

近年來，聚焦超聲技術(shù)和A型肉毒毒素作為下面部輪廓塑形的有效手段受到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用。微聚焦超聲技術(shù)可以通過局部高能量的超聲波作用于皮膚和軟組織，促進(jìn)膠原再生和皮膚緊實(shí)，從而實(shí)現(xiàn)下頜線的提升和下面部輪廓的重塑[1]。A型肉毒毒素則可以通過松弛下頜角肌肉，消除咬肌肥大和改善下頜輪廓，達(dá)到面部輪廓的微調(diào)和優(yōu)化[2]。本文將對這兩種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用及效果進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此項研究的受試者為2022年3月至2022年9月在湖北航天醫(yī)院皮膚科就診的30名女性，平均年齡（41.5±11.3）歲，均有不同程度下面部皮膚衰老松弛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30-60歲；②均符合WSRS量表評分的2-4級（表1）。③患者及家屬對本研究知情、同意；④依從性好，能嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求來院復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。虎谔幱谌焉锘虿溉殡A段；③對肉毒毒素過敏；④面部皮膚有損傷或感染；⑤有任何植入金屬器件等情況。⑥資料缺失或中途退出者。

表1 WSRS 量表

1.2 研究設(shè)計

本研究采用單臂研究設(shè)計，所有患者都接受聚焦超聲技術(shù)與A型肉毒毒素的聯(lián)合治療。

1.3 治療方法

在治療過程中，首先使用聚焦超聲技術(shù)緊致下頜線和下頜角。1周后在下頜線注射A型肉毒毒素，達(dá)到進(jìn)一步收緊皮膚的效果。

采用半島超聲炮治療儀（MFUS One，湖南半島醫(yī)療科技有限公司），根據(jù)操作步驟依次選用不同治療頭：M4.5、M3.0、D4.5、D3.0。治療操作步驟：（1）囑患者清潔面部并拍照。（2）連接好儀器，安裝治療頭。（3）檢查并確認(rèn)治療位置，然后使用白色的畫線筆清晰劃出每個區(qū)域。（4）在操作區(qū)域均勻涂抹耦合劑，拉平皮膚，使治療頭與皮膚緊貼，M3.0、M4.5用Ⅳ檔能量以定位蓋章式的操作方式，用手柄控制輸出，每次發(fā)射完之后，將治療頭從下向上的方向移動約1mm的位置，然后繼續(xù)依次進(jìn)行治療操作；D4.5、D3.0以V檔能量使用滑動方式操作。在接受治療后，建議嚴(yán)格防曬和補(bǔ)水[3]。

在本研究中，我們使用的是BOTOX A型肉毒毒素注射液（Allergan Inc.，Irvine，CA，USA），規(guī)格為每瓶100U。（1）微滴注射的肉毒素配比：一支100U肉毒素首先采用2.5ml濃度為0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行溶解，溶解后為40U/ml濃度，再取所配比得肉毒素溶液稀釋1倍至20U/ml，作為頸闊肌微滴注射藥物濃度。（2）標(biāo)記注射位點(diǎn)以及注射范圍：以耳垂口角連線為治療區(qū)上界，兩側(cè)降口角肌后緣為前界，胸鎖乳突肌前緣為后界，雙側(cè)鎖骨上緣為下界，在此范圍內(nèi)每間隔1.5cm為一個注射位點(diǎn)。注射層次為皮內(nèi)或皮下，判斷標(biāo)準(zhǔn)：以注射時能夠看到皮丘形成，且注射時能夠感受到推注的壓力為準(zhǔn)，每點(diǎn)注射量0.6U。不同患者注射計量略有差別。（3）在微滴注射之前，囑患者徹底全面清洗面部，然后在治療區(qū)域涂上適量復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司），再用保鮮膜覆蓋，等待約20分鐘后卸除麻醉藥膏，在注射部位上做出明確的標(biāo)記，用75%的酒精對注射部位進(jìn)行消毒，用30G的針頭注射肉毒素[4]。

1.4 治療評估

1.4.1 療效評估

治療前及治療后均由固定人員使用數(shù)碼相機(jī)，在相同的背景、光線下，鏡頭與患者頭部等高，保持1.5m的間隔，分別從正位、45度斜位以及90度側(cè)位對患者頭面部進(jìn)行拍攝，留存數(shù)據(jù)。使用PhotoshopCS6截取求每位患者的下面部正面圖像，分別測量每張照片中的虹膜直徑并記錄，通過 “虹膜直徑尺”（圖1）），以虹膜單位U計算出治療前、治療后1、3及6個月BP、AP、CP的距離及ADE、CDF的角度，以此作為評估依據(jù)[5]。（P（鼻翼點(diǎn)）；B（鼻下緣水平線與下頜緣的交點(diǎn)）；A（口裂水平線與下頜緣的交點(diǎn)）；C（眼外眥點(diǎn)垂線與下頜緣交點(diǎn)）；D（頦下點(diǎn)）；E（D作水平線，A作垂線的交點(diǎn)）；F（眼外眥點(diǎn)垂線與D點(diǎn)水平線交點(diǎn)））。（圖2）

圖1

圖2

圖3 女性患者1，37 歲，因自覺面部皮膚松弛，下垂，法令紋明顯，下頜緣欠清晰就診，采用半島超聲炮治療，1周后進(jìn)行下頜緣的微滴注射，經(jīng)治療后患者的下面部輪廓更緊致，下頜線更清晰，法令紋變淺。

圖4 女性患者2，42 歲，因自覺面部膚色不均、暗沉，下面部皮膚松弛下垂明顯前來就診，經(jīng)過半島超聲炮治療及1 周后的保妥適微滴注射后，法令紋改善明顯，下頜線清晰流暢緊致，膚色明顯更加白嫩。

1.4.2 滿意度評估

在隨訪期間，請患者對治療效果按照十分滿意、滿意、不滿意、十分不滿意四個級別進(jìn)行評價。滿意度＝（十分滿意＋滿意）例數(shù)／總例數(shù)×100%，并記錄患者再次接受的此種治療的意愿。

1.5 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗和方差分析來比較治療前后的差異，以及不同年齡患者之間的差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有30名女性患者參加了本研究，年齡在30歲至60歲之間，平均年齡為（41.5±11.3）歲。經(jīng)WSRS量表評估，其中2級4例，3級17例，4級9例；所有患者均接受了聚焦超聲技術(shù)與A型肉毒毒素聯(lián)合治療。治療前和治療后的面部照片和面部皮膚松弛程度評估工具的評估結(jié)果（表2）表明，所有患者的下面部輪廓均得到了明顯的改善，皮膚變得更加緊致，下頜線和下頜角也更加明顯。

表2 下面部測量數(shù)據(jù)比較

在治療后1個月、3個月、6個月的隨訪中，收集了受試患者的隨訪反饋，并進(jìn)行了分析。經(jīng)過VAS評估工具的檢測，治療后1個月的隨訪顯示，超過70%的受試者對治療效果表示滿意，而在接下來的3個月和6個月的隨訪中，滿意度分別達(dá)到了80%和90%，這表明，隨著時間的推移，受試者對治療效果的滿意度也在不斷提升。

少數(shù)患者出現(xiàn)了暫時性的輕微腫脹和疼痛感，但均在24小時內(nèi)自行消失，其余均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 典型案例

女性患者1，37歲，因自覺面部皮膚松弛，下垂，法令紋明顯，下頜緣欠清晰就診，采用半島超聲炮治療，1周后進(jìn)行下頜緣的微滴注射，經(jīng)治療后患者的下面部輪廓更緊致，下頜線更清晰，法令紋變淺。3a、3b為治療前，3c、3d為治療后。

女性患者2，42歲，因自覺面部膚色不均、暗沉，下面部皮膚松弛下垂明顯前來就診，經(jīng)過半島超聲炮治療及1周后的保妥適微滴注射后，法令紋改善明顯，下頜線清晰流暢緊致，膚色明顯更加白嫩。4a、4b為治療前，4c、4d為治療后。

4 討論

根據(jù)1976年Mitz，Peyronie 發(fā)表的一項研究[6]，筋膜平面除皺的有效性得到了證實(shí)，并定義了淺表肌肉腱膜系統(tǒng) (superficial musculoaponeurotic system，SMAS)。此后，基于SMAS 的面部提升術(shù)大量涌現(xiàn)，但學(xué)者對于理想的面部提升術(shù)至今仍未達(dá)成共識。近年來，求美者們越來越傾向于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少且術(shù)后效果明顯而持久的面部提升技術(shù)，非侵入性的技術(shù)逐漸應(yīng)用于抗衰的治療中，如激光、射頻、聚焦超聲技術(shù)等，均有一定的改善皮膚松弛的效果。

其中聚焦超聲技術(shù)作為一種新型的非侵入性的治療方法，它能夠在皮膚和皮下組織中產(chǎn)生高強(qiáng)度聚焦超聲波，達(dá)到面部淺表的肌肉及皮下組織層次，產(chǎn)生熱量發(fā)生作用，促進(jìn)膠原蛋白的增生和收縮，從而達(dá)到緊致皮膚的目的[7]。A型肉毒毒素是一種有選擇性地松弛肌肉的神經(jīng)肌肉阻滯劑[2]。這兩種治療方法的聯(lián)合使用，可以同時從細(xì)胞層面和肌肉層面發(fā)揮作用，對于不同類型的下面部輪廓問題有較好的療效。

經(jīng)過聚焦超聲技術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素頸闊肌注射的治療，1、3、6個月BP、AP、CP均較治療前減小，∠ADE、∠CDF均較治療前增大，表明此技術(shù)能夠有效地使下面部輪廓縮小及下頜緣提升，并能夠維持6個月的時間。A型肉毒毒素發(fā)揮作用的時間較快，在1個月左右就能產(chǎn)生顯著的作用，而其有效的維持時間一般在3～6個月[8]；微聚焦超聲技術(shù)在治療后7天～3個月能夠使膠原快速新生，3～6個月后達(dá)到膠原新生的顯著期[9]，所以將這兩種治療方法聯(lián)合可快速提升療效，延長維持時間。在受試者的照片中，可以清楚地看到下巴的線條變得更加清晰，而且面部輪廓的整體協(xié)調(diào)性也有所提高。此外，本研究還對治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行了分析。研究結(jié)果顯示，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)短期的輕微腫脹、疼痛等不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)都是暫時的，并沒有對患者的生活造成重大影響，所有患者都能夠忍受這些不良反應(yīng)，并且沒有出現(xiàn)任何嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，這進(jìn)一步加強(qiáng)了治療的滿意度。

在本研究中，我們還分析了治療效果與患者的年齡和治療前皮膚松弛程度之間的關(guān)系。結(jié)果表明，這種治療方法對于不同年齡的患者都有較好的治療效果。治療前皮膚松弛程度越輕度，治療效果越好。

總之，聚焦超聲技術(shù)與A型肉毒毒素注射聯(lián)合應(yīng)用是一種很有前途的非手術(shù)改善下面部輪廓的方法。這種治療方案可以在不需要侵入性手術(shù)或漫長的康復(fù)時間的情況下，顯著提高面部外觀。對于那些不愿接受手術(shù)治療或更傾向于非侵入性治療的患者，這種治療方式可以為他們帶來一種更加安全、更加有效的選擇[10]。

這項研究仍有一些不足之處。由于樣本數(shù)目有限，因此需要通過更大規(guī)模的臨床試驗才能得出最終的結(jié)論。其次，研究期限較短，需要進(jìn)行更長時間的隨訪以評估治療的長期療效。最后，本研究采用的是單臂研究設(shè)計，沒有采用隨機(jī)對照試驗設(shè)計，存在一定的研究偏差。

綜上所述，聚焦超聲技術(shù)與A型肉毒毒素的聯(lián)合應(yīng)用是一種安全有效的治療下面部皮膚松弛的方法，可以改善下面部輪廓，提升下頜緣，提高面部美觀性。而且這種治療方法具有創(chuàng)傷性小、無誤工、有效期較長的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣。