龔正興

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科，河南 新鄉(xiāng)，453000）

上瞼凹陷主要指眶骨下緣與瞼板上緣之間軟組織容量不足。上瞼凹陷的常見(jiàn)原因分為先天性、外傷性、老年性等，其中年齡相關(guān)性最為常見(jiàn)[1]。臨床實(shí)際工作中，需要重瞼整形并上瞼不同程度凹陷的年輕患者更為常見(jiàn)。這類患者在行單純重瞼成形術(shù)時(shí)存在上瞼皮膚松垂，重瞼形態(tài)不佳、多重瞼等情況[2]。在重瞼成形術(shù)的同時(shí)適當(dāng)矯正上瞼凹陷會(huì)使患者視覺(jué)上更為年輕，減少因上瞼不同程度凹陷所呈現(xiàn)的重瞼并發(fā)癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2019年11月份至2022年8月份于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科要求行重瞼成形術(shù)并存在I-Ⅲ°上瞼凹陷的求美者53名。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.雙側(cè)均為單瞼，要求行重瞼成形術(shù)；2.符合Park法[3]測(cè)量的I-Ⅲ°上瞼凹陷，排除因外傷、年齡過(guò)大所致[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.上瞼Ⅳ°凹陷；2.上瞼下垂；3.重瞼修復(fù)術(shù)；4.局部或全身有其他因素導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為隨機(jī)分為對(duì)照組（自體塊狀脂肪移植聯(lián)合重瞼術(shù)，n=25）；觀察組（眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合重瞼術(shù)，n=28）。

1.2 方法

術(shù)前拍攝睜閉眼照，并簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書(shū)。根據(jù)患者眼周情況，眉弓、鼻背、顴骨高度以及瞼裂長(zhǎng)寬情況設(shè)計(jì)重瞼形態(tài)，以拐角型重瞼設(shè)計(jì)器進(jìn)行術(shù)前模擬，以醫(yī)患雙方均滿意形態(tài)為依據(jù)。亞甲藍(lán)注射液標(biāo)記切口線。

對(duì)照組:實(shí)施自體塊狀脂肪移植并重瞼成形術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾。1:1混合2%利多卡因、羅哌卡因注射液，并加入1:10萬(wàn)腎上腺素做眶隔內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉達(dá)成后，11號(hào)尖刀片沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚全層，眼科剪減除其下寬約2-4mm眼輪匝肌，顯露眶隔及瞼板前組織。在上瞼外側(cè)、提上瞼肌腱膜表面將眶隔膜剪開(kāi)長(zhǎng)約2mm缺口，輕壓眼球可見(jiàn)其內(nèi)眶隔脂肪自然疝出。齒顳夾取疝出脂肪，眼科剪仔細(xì)祛除表面所附筋膜，脂肪根部再次進(jìn)行麻藥注射以減輕其牽拉不適感。單極電凝將疝出脂肪切除。脂肪取出后，修剪脂肪形成直徑約1mm左右塊狀脂肪，通過(guò)眶隔小切口移植入上瞼凹陷部位。

觀察組：行眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合重瞼術(shù)。前期步驟同對(duì)照組。剪除部分輪匝肌后，充分暴露眶隔。在上瞼外側(cè)、提上瞼肌腱膜表面將眶隔膜剪開(kāi)長(zhǎng)約2mm缺口，可見(jiàn)其內(nèi)眶隔脂肪疝出。齒顳夾取疝出脂肪，眼科剪仔細(xì)祛除表面所附筋膜，形成蒂在下方的眶隔脂肪瓣。同時(shí)在上瞼凹陷的遠(yuǎn)端對(duì)應(yīng)眶隔上剪開(kāi)長(zhǎng)約2mm缺口，眶隔脂肪瓣通過(guò)眶隔膜后方穿出遠(yuǎn)端缺口，7-0絲線將遠(yuǎn)端缺口與脂肪瓣縫合固定。

兩組患者移植完成后囑患者睜、閉眼，觀察有無(wú)局部腫塊或凹凸不平現(xiàn)象。電凝徹底止血。適當(dāng)去皮。瞳孔垂線上行皮膚-上瞼提肌腱膜-皮膚縫合，囑患者睜閉眼，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行縫合點(diǎn)位的調(diào)整，直至寬度、弧線滿意，睫毛微翹為止。視情況而定是否合并內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。無(wú)燈光條件下檢查雙側(cè)重瞼線高度及弧度一致。

1.3 術(shù)后處理

重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子薄涂切口處，凡士林紗布、無(wú)菌紗布輕度加壓包扎。術(shù)后第一天祛除全部敷料，局部消毒后涂抹重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。術(shù)后7天拆線。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 上瞼凹陷改善情況

術(shù)后6月隨訪，囑患者坐位并平視前方，游標(biāo)卡尺測(cè)量眶骨下緣至上瞼最凹處距離，依據(jù)park分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：上瞼凹陷深度＜0.5cm者為I級(jí)，0.5至1cm者為II級(jí)，＞1cm者為Ⅲ級(jí)。

1.4.2 滿意度調(diào)查

術(shù)后6 個(gè)月，由2 名非手術(shù)醫(yī)護(hù)及患者本人進(jìn)行滿意度調(diào)查。滿意：上瞼凹陷改善明顯且重瞼自然流暢；基本滿意：上瞼凹陷基本改善且重瞼自然流暢；不滿意：上瞼凹陷無(wú)改善或重瞼形態(tài)不佳?？倽M意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

圖1 患者女性，25 歲，單瞼并上瞼凹陷

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究期間共納入研究對(duì)象53例，觀察組28例，對(duì)照組25例。應(yīng)用SPSS26.0比較兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者上瞼凹陷修復(fù)效果比較

觀察組修復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，應(yīng)用SPSS26.0比較兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前上瞼凹陷情況比較（n）

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組手術(shù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。應(yīng)用SPSS26.0比較兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查比[n(%)]

3 典型病歷

女性患者，25歲，單瞼并上瞼凹陷（II°），行重瞼+內(nèi)眥贅皮矯正聯(lián)合眶隔脂肪轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

4 討論

上瞼皮膚最為菲薄且皮膚張力較弱，自然重力、眶內(nèi)容物減少等多種因素在外觀都能體現(xiàn)出上瞼凹陷的外觀。[4]患者在手術(shù)中常常表現(xiàn)為皮膚、肌肉的菲薄，瞼板前脂肪稀少、眶隔脂肪下沉等。此類患者單純行重瞼術(shù)術(shù)后往往會(huì)伴隨重瞼弧線不夠流暢、多重瞼等情況導(dǎo)致患者滿意度不高。因此，如何在重瞼術(shù)的同時(shí)簡(jiǎn)單有效的改善上瞼凹陷也是手術(shù)者必須思考的問(wèn)題。上瞼凹陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)目前臨床常用的主要是孫寶珊法[5]和Park法。Park法避免了主觀因素對(duì)評(píng)級(jí)的影響，結(jié)果更為準(zhǔn)確。目前對(duì)于治療上瞼凹陷的手術(shù)多種多樣[6-14]，主要分為自體顆粒脂肪移植、塊狀脂肪移植、眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位、真皮脂肪瓣移植、組織替代品的應(yīng)用等。筆者分析對(duì)照組自體塊狀脂肪移植效果較差的原因有以下幾方面原因：1.自體塊狀脂肪在剪切時(shí)不可避免地出現(xiàn)脂肪細(xì)胞損傷脂質(zhì)外泄，導(dǎo)致移植后成活不佳、相關(guān)脂肪液化并發(fā)癥發(fā)生；2.脂肪移植早期主要通過(guò)周圍組織液供給營(yíng)養(yǎng)，塊狀脂肪相對(duì)于顆粒脂肪來(lái)說(shuō)具有顆粒大、與周圍組織液接觸范圍小的劣勢(shì)[15]。而行軸狀蒂眶隔脂肪瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)位移植可以避免上述情況的發(fā)生。軸狀蒂眶隔脂肪瓣由于蒂部血供的留存，所以不存在因血供不足導(dǎo)致脂肪吸收的可能，遠(yuǎn)期效果較好?？舾糁緦?duì)于上瞼局部來(lái)說(shuō)屬于同質(zhì)組織，生理功能一致，具有符合解剖結(jié)構(gòu)、便于取材、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，屬于首選移植組織，且術(shù)后局部形態(tài)好，不會(huì)出現(xiàn)局部凹凸不平情況發(fā)生。上瞼凹陷一般僅為單純的眼瞼部位凹陷，組織結(jié)構(gòu)無(wú)損壞，在手術(shù)時(shí)一般都具有足夠的眶隔脂肪容量。但在臨床工作中也能發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者的外側(cè)眶隔脂肪量不足以很好的改善上瞼凹陷，對(duì)于此類患者往往術(shù)后還需聯(lián)合其他術(shù)式或進(jìn)行二次填充[16]。

5 結(jié)論

眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合重瞼術(shù)可明顯改善上瞼凹陷患者在重瞼術(shù)后的眼部形態(tài)。術(shù)中只需要對(duì)常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行改良，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度在可控范圍。術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間、重瞼形態(tài)、上瞼凹陷的矯正均可以取得滿意的效果。