徐建軍，范路艷

（鞏義市人民醫(yī)院 影像科，河南 鄭州 451250）

胸腔積液在呼吸科較為常見(jiàn)，根據(jù)性質(zhì)可分為漏出液和滲出液，臨床中以滲出液最為常見(jiàn)［1］。誘發(fā)滲出性胸腔積液的病因復(fù)雜，主要包括結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液，這兩種在臨床癥狀、生化/常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上存在相似性，診斷難度較大，容易發(fā)生誤診，而不同性質(zhì)的滲出液的臨床治療與預(yù)后截然不同［2］。因此，早期準(zhǔn)確鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液尤為重要，對(duì)臨床工作的開(kāi)展具有重要指導(dǎo)價(jià)值。目前，鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)為胸膜活檢發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變或胸腔積液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞/結(jié)核分枝桿菌，但活檢操作復(fù)雜、具有創(chuàng)傷性、伴多種并發(fā)癥等，應(yīng)用受限，而胸腔積液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或結(jié)核分枝桿菌的陽(yáng)性率較低，缺乏足夠的靈敏度，故需積極探索簡(jiǎn)便、安全且有效的診斷方法。多層螺旋CT（MSCT）的密度分辨率較高，已有研究［3］表明其在鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，但靈敏度與特異度仍有待提升。尾加壓素Ⅱ（UⅡ）廣泛分布于心血管、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，并可存在于肝癌、乳腺癌等多種腫瘤組織中，研究［4］指出其可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲與轉(zhuǎn)移等，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。另有研究［5］表明，腫瘤性胸腔積液患者胸水UⅡ水平高于結(jié)核性胸腔積液患者，檢測(cè)胸水UⅡ水平對(duì)鑒別診斷腫瘤性與結(jié)核性胸腔積液具有一定的價(jià)值，且特異度良好，但靈敏度較差。鑒于此，為進(jìn)一步提高鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液的準(zhǔn)確性，本研究將MSCT 檢查與胸水UⅡ水平檢測(cè)聯(lián)合用于結(jié)核性與惡性胸腔積液患者的診斷中，探索其鑒別效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鞏義市人民醫(yī)院2019 年10 月至2022 年11 月收治的46 例惡性胸腔積液患者（惡性組）與59 例結(jié)核性胸腔積液患者（結(jié)核組）的臨床資料。惡性組男28 例，女18 例；年齡43～74 歲，平均（54.65±9.12）歲；體重指數(shù)（BMI）18.75～26.42 kg/m2，平均（22.86±2.08）kg/m2；原發(fā)性肺癌40 例（鱗癌19 例，腺癌17 例，小細(xì)胞肺癌4 例），乳腺癌3 例，縱隔腫瘤3 例。結(jié)核組男37 例，女22 例；年齡40～76 歲，平均（55.89±10.41）歲；BMI 18.92～26.78 kg/m2，平均（22.97±2.13）kg/m2；肺結(jié)核26 例，單純結(jié)核性胸膜炎33 例。兩組性別、年齡、BMI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性組均符合惡性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］（胸腔積液脫落細(xì)胞中找到腫瘤細(xì)胞，和/或胸膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)惡性病變）；②結(jié)核組均符合結(jié)核性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］（痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性/結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；γ 干擾素釋放試驗(yàn)分析技術(shù)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性；胸腔積液涂片抗酸桿菌陽(yáng)性或胸膜活檢組織萋-尼染色/結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性，胸膜穿刺活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫改變；經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后胸腔積液逐漸吸收等）；③胸腔積液均為滲出性（胸水總蛋白/血清總蛋白比值>0.5，和/或胸水乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶比值>0.6，和/或胸水乳酸脫氫酶>正常血清乳酸脫氫酶值上限的2/3 等）［8］；④納入研究者均進(jìn)行MSCT 檢查及胸水UⅡ水平檢測(cè)；⑤相關(guān)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型感染；②由結(jié)核與腫瘤兩種因素導(dǎo)致的胸腔積液；③漏出液；④膿胸、肺炎旁積液；⑤入院前3 個(gè)月進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)性胸膜腔檢查/治療，或曾有胸部創(chuàng)傷史；⑥存在其他免疫性疾??；⑦入院前曾有過(guò)抗結(jié)核或抗腫瘤治療史；⑧伴心腦血管疾病；⑨伴肝腎功能不全、高血壓、糖尿?。虎庥刑瞧べ|(zhì)激素、非甾體抗炎藥等使用史。

1.2 方法

1.2.1 MSCT 檢查 患者入院24 h 內(nèi)，均采用多層螺旋CT 機(jī)（荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：16 層Brilliance）對(duì)其進(jìn)行檢查。參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流180 mA，層厚與層距均為5 mm。首先進(jìn)行常規(guī)胸部掃描，從患者肺尖至肺底，并對(duì)重點(diǎn)部位進(jìn)行薄層（2 mm）掃描，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，通過(guò)肘靜脈、采用高壓注射器注射100 mL 碘造影劑（速率為3 mL/s）。肺窗窗寬1 000 HU，縱隔窗寬300 HU，肺窗窗位-500～700 HU，縱隔窗位25～50 HU。若患者胸腔積液過(guò)多，先抽取積液，再行MSCT 檢查。將檢查數(shù)據(jù)上傳至工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)以及多平面重建等，然后由兩名影像科經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師閱片，若意見(jiàn)不一致，則請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，作出統(tǒng)一判斷。

1.2.2 胸水UⅡ水平檢測(cè) 納入研究者均于入院后24 h 內(nèi)，在標(biāo)準(zhǔn)胸腔穿刺術(shù)下抽取新鮮胸水10 mL，離心10 min（3 000 r/min），取上清液，并將其放在-80℃冰箱保存待測(cè)。檢查前將保存的胸水在室溫下復(fù)融，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)胸水中UⅡ水平，嚴(yán)格按照相關(guān)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①惡性組、結(jié)核組MSCT 影像學(xué)特點(diǎn)及胸水UⅡ水平比較。其中影像學(xué)特點(diǎn)包括CT 值、積液量、縱隔移位、胸膜增厚（厚度>10 mm）、胸膜鈣化、增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化、包裹性積液、支氣管狹窄或阻塞情況。②MSCT 鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的價(jià)值。③胸水UⅡ水平對(duì)惡性與結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷價(jià)值。④MSCT、胸水UⅡ水平單獨(dú)與聯(lián)合對(duì)惡性與結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷效能比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25,P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5用校正卡方，理論頻數(shù)為0 用Fisher 精確檢驗(yàn)；胸水UⅡ水平對(duì)結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)進(jìn)行分析，曲線(xiàn)下面積（AUC）用Z 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡性組、結(jié)核組MSCT 影像學(xué)特點(diǎn)及胸水UⅡ水平比較

惡性組CT 值與結(jié)核組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），惡性組中大量積液、縱隔移位、胸膜彌漫性或局限性增厚、增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化、支氣管狹窄或阻塞的占比均高于結(jié)核組（P<0.05），惡性組中胸膜鈣化、包裹性積液占比低于結(jié)核組（P<0.05），見(jiàn)表1。另惡性組胸水U Ⅱ水平為26.67（13.08,31.95）ng/mL，結(jié)核組胸水UⅡ水平為11.07（7.19,13.86）ng/mL，惡性組胸水UⅡ水平高于結(jié)核組（U=16.387,P<0.001）。

表1 惡性組、結(jié)核組MSCT 影像學(xué)特點(diǎn)比較

2.2 MSCT 鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的價(jià)值

納入研究的105 例患者經(jīng)MSCT 檢查，有47 例診斷為惡性胸腔積液，其中有9 例為假陽(yáng)性，有58 例診斷為結(jié)核性胸腔積液，其中有8 例為假陰性，見(jiàn)表2。MSCT 檢查鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden 指數(shù)分別為82.61%（38/46）、84.75%（50/59）、83.81%（88/105）、80.85%（38/47）、86.21%（50/58）、0.6736。

表2 MSCT 鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的價(jià)值（例）

2.3 胸水UⅡ水平對(duì)惡性與結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷價(jià)值

經(jīng)ROC 曲線(xiàn)分析（見(jiàn)圖1），胸水UⅡ水平鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的最佳截?cái)帱c(diǎn)為19.51 ng/mL，靈敏度、特異度分別為65.22%、88.14%，AUC 為0.787（95%CI：0.696～0.861），Youden 指數(shù)為0.5336，準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為78.10%、81.08%、76.47%。

圖1 胸水UⅡ鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的ROC 曲線(xiàn)

2.4 MSCT、胸水UⅡ水平單獨(dú)與聯(lián)合對(duì)惡性與結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷效能比較

MSCT 檢查聯(lián)合胸水UⅡ水平鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值均高于MSCT 檢查、胸水UⅡ水平單獨(dú)診斷（P<0.05），且聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度高于胸水UⅡ水平單獨(dú)診斷（P<0.05），另聯(lián)合診斷的Youden 指數(shù)為0.8258。見(jiàn)表3。

表3 不同方式對(duì)惡性與結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷效能比較

3 討論

在臨床滲出性胸腔積液中，結(jié)核性與惡性胸腔積液是最常見(jiàn)的兩種類(lèi)型，其中惡性胸腔積液約占38%～53%［9］。結(jié)核性胸腔積液經(jīng)積極的抗結(jié)核治療后，總體預(yù)后較好；而惡性胸腔積液尚缺乏有效的治療手段，多以緩解患者癥狀為主，預(yù)后較差。因此，早期及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)結(jié)核性與惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別診斷以指導(dǎo)臨床治療非常重要。目前，雖然胸膜活檢依舊是鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液的主要方式［10］，但受其有創(chuàng)性、技術(shù)要求高等的影響，難以全面開(kāi)展，尤其是部分基層醫(yī)院不具備相關(guān)條件。因此，需尋求操作簡(jiǎn)便、安全且準(zhǔn)確性高的檢查方式以早期明確診斷，避免延誤治療、過(guò)渡治療等。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性組中大量積液、縱隔移位、胸膜彌漫性或局限性增厚、增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化、支氣管狹窄或阻塞的占比均較結(jié)核組高，而胸膜鈣化、包裹性積液占比均較結(jié)核組低，此與王濱杰［11］的研究報(bào)道相一致；MSCT 檢查鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden 指數(shù)分別為82.61%、84.75%、83.81%、80.85%、86.21%、0.6736。上述結(jié)果表明結(jié)核性與惡性胸腔積液在MSCT 中的影像學(xué)征象不同，此為臨床鑒別診斷提供了重要依據(jù)，MSCT 可較好地鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液。MSCT 檢查掃描速度快、分辨率較高、后處理技術(shù)較強(qiáng)，能明確反映胸腔積液存在情況與積液量，通過(guò)觀(guān)察病灶密度可將局限包裹性積液進(jìn)行鑒別，在顯示胸腔積液的同時(shí)亦可幫助臨床醫(yī)師了解患者肺組織受壓情況以及肺內(nèi)是否存在病變等，為良惡性胸腔積液的鑒別提供良好的影像學(xué)征象依據(jù)［12］。結(jié)核性胸腔積液與炎性反應(yīng)、纖維化反應(yīng)等有關(guān)，包裹性積液是結(jié)核性胸腔積液常見(jiàn)癥狀，多表現(xiàn)為胸膜鈣化、均勻性黏膜增厚。惡性胸腔積液主要由腫瘤直接或間接壓迫淋巴管/血管或直接侵犯胸膜所致，胸膜病變常累及整個(gè)胸膜腔，而腫瘤細(xì)胞增生是胸膜增厚的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為局限性或彌漫性胸膜增厚，且易出現(xiàn)肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移等，導(dǎo)致縱膈移位等。通過(guò)MSCT 檢查，根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)，能夠?qū)Y(jié)核性與惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別診斷，但診斷準(zhǔn)確率仍有待提高。

另本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性組胸水UⅡ水平明顯高于結(jié)核組，且經(jīng)ROC 曲線(xiàn)分析，胸水UⅡ水平鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden 指數(shù)分別為65.22%、88.14%、78.10%、81.08%、76.47%、0.5336，AUC 為0.787，表明惡性胸腔積液患者胸水中UⅡ水平顯著升高，檢測(cè)胸水UⅡ水平對(duì)鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液具有良好的輔助價(jià)值，此與謝平等［5］的研究報(bào)道相符合。UⅡ除了具有誘導(dǎo)心肌肥厚/纖維化、胰島素抵抗以及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等作用外［13-14］，還具有促細(xì)胞增值效應(yīng)，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)移等關(guān)系密切［15］。惡性胸腔積液主要與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，而腫瘤細(xì)胞的遷移與侵襲是其重要因素。相關(guān)研究［16-17］指出，UⅡ可刺激多種腫瘤細(xì)胞遷移與侵襲。通過(guò)檢測(cè)胸水中UⅡ水平，根據(jù)其含量變化情況可了解是否存在腫瘤細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)與侵襲，從而有助于鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MSCT 檢查聯(lián)合胸水UⅡ水平鑒別診斷惡性與結(jié)核性胸腔積液的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值較各自單獨(dú)診斷提高，另聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度較胸水UⅡ水平單獨(dú)診斷升高，較MSCT 檢查亦有所提高，且Youden 指數(shù)（0.8258）明顯提升，表明MSCT 檢查聯(lián)合胸水UⅡ水平能有效提高對(duì)結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷效能，聯(lián)合應(yīng)用的臨床價(jià)值更佳。MSCT 檢查與胸水UⅡ水平檢測(cè)分別從影像學(xué)、生物學(xué)角度對(duì)結(jié)核性與惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別分析，各有優(yōu)勢(shì)，兩者結(jié)合能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高診斷價(jià)值。

綜上所述，MSCT 檢查、胸水UⅡ水平檢測(cè)均對(duì)結(jié)核性與惡性胸腔積液具有一定的鑒別診斷價(jià)值，而二者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷效能，為臨床良惡性胸腔積液的鑒別提供更為可靠的參考依據(jù)。