景韻瑤 劉力萌 安如秀 王榮歡 馬志君

(牡丹江師范學(xué)院 黑龍江牡丹江 157005)

隨著全民運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，體育鍛煉和健身運(yùn)動(dòng)受到越來越多人的關(guān)注和重視，但由于缺乏正確的運(yùn)動(dòng)意識以及外界因素影響，運(yùn)動(dòng)損傷的概率增多，跟腱斷裂的發(fā)病率也相應(yīng)提高。這幾年來國內(nèi)外專家對于跟腱斷裂的認(rèn)知程度不斷提高，治療手段也在不斷改善，然而最佳的治療方法尚未規(guī)范統(tǒng)一。臨床上跟腱斷裂的治療手段主要包括保守治療、開放手術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，而患者的跟腱恢復(fù)的實(shí)際情況，例如跟腱的完整性、柔韌性以及靈活性，則取決于患者在手術(shù)后所采取的康復(fù)治療手段。跟腱的功能恢復(fù)對于日后提升患者的生活質(zhì)量有著直接的影響，并且對于平常訓(xùn)練任務(wù)繁重的運(yùn)動(dòng)員來說，就更需要采用高效的康復(fù)方法來減少自身的康復(fù)時(shí)間，以便能更早更好地投入訓(xùn)練和比賽之中?；诖耍撐倪x取跟腱斷裂術(shù)后的患者，研究探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)對跟腱斷裂術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取杭州江城骨科醫(yī)院2021—2022年跟腱斷裂術(shù)后的10 例患者作為實(shí)驗(yàn)對象，隨機(jī)將實(shí)驗(yàn)對象分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各5 例。兩組患者的一般資料經(jīng)對比分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

有明確的鈍器或銳器的直接切割傷或打擊史，或進(jìn)行跑跳等運(yùn)動(dòng)后劇烈疼痛。跟腱腫脹、疼痛，足跖屈無力，不能獨(dú)立站立行走。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在外傷史；（2）跟腱腫脹疼痛；（3）足跖屈無力；（4）經(jīng)影像學(xué)檢查為閉合性跟腱斷裂；（5）符合手術(shù)指征；（6）自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）陳舊性跟腱斷裂；（2）開放性跟腱斷裂；（3）有明顯手術(shù)禁忌證。

1.1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）在治療期間主動(dòng)放棄者；（2）運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練不能適應(yīng)者。

1.2 訓(xùn)練方法

給予對照組常規(guī)康復(fù)，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上輔以運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

（1）定期理療：每周3～4 次，每次15～20 min 的蠟療、電療、沖擊波等療法來改善下肢血液循環(huán)，松解粘連。

（2）常規(guī)藥物治療：根據(jù)主管醫(yī)師指導(dǎo)用藥。

（3）簡單運(yùn)動(dòng)練習(xí)：踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及股四頭肌肌力訓(xùn)練，30 次/組，2～3 組/天，根據(jù)患者恢復(fù)情況自行調(diào)整。

（4）其他：心理干預(yù)及健康宣教。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練

（1）術(shù)后1～6 周：輕微關(guān)節(jié)松動(dòng)，術(shù)后5 周每日按摩瘢痕15 min，進(jìn)行抬高患肢練習(xí)，每日練習(xí)3次，每次做3～5 組動(dòng)作，20 min/次?；颊咴诳赡褪芊秶鷥?nèi)進(jìn)行主動(dòng)多次的關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括踝的背屈、趾屈、內(nèi)翻、外翻，5次/組，2～3次/天。通過下肢近端關(guān)節(jié)肌力練習(xí)，強(qiáng)化下肢的穩(wěn)定性，促進(jìn)愈合，30次/組，組間休息30 s。在醫(yī)生指導(dǎo)下使用腋杖或手杖，穿戴輪盤固定靴漸進(jìn)負(fù)重。

（2）術(shù)后6～12周：術(shù)后6周可進(jìn)行屈膝90°漸進(jìn)性抗阻踝關(guān)節(jié)跖屈/背屈等練習(xí)來鍛煉比目魚肌，術(shù)后8周可進(jìn)行伸膝0°位漸進(jìn)性抗阻踝關(guān)節(jié)跖屈/背屈練習(xí)來鍛煉腓腸肌。做踝關(guān)節(jié)各運(yùn)動(dòng)方向上的主動(dòng)活動(dòng)，15～20 min/次，2次/天。在保護(hù)下負(fù)重練習(xí)，可雙手提重物為負(fù)荷或在踝關(guān)節(jié)處加沙袋為負(fù)荷，20次/組，2～3次/天。

（3）術(shù)后12～18周：在增加難度的基礎(chǔ)上避免跟腱高負(fù)荷，盡量避免治療過程中出現(xiàn)疼痛。固定自行車練習(xí)，無負(fù)荷至輕負(fù)荷，30 min/次，2～3組/天。開始下臺階練習(xí)，高度遞進(jìn)（10 cm、15 cm、20 cm），15 min/次。

（4）術(shù)后18～24周：此階段需在患肢肌力及柔韌性達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后開始，強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)跖屈抗阻能力，應(yīng)該對踝關(guān)節(jié)的趾屈肌、背屈肌、內(nèi)翻肌和外翻肌進(jìn)行一次等速肌力評定，并期望患者的患肢平均峰值力矩可至少達(dá)到健側(cè)的75%［1］。保護(hù)下全蹲：雙腿平均分配體重，盡可能使臀部接觸足跟。3～5 min/次。1～2 次/天。繼續(xù)進(jìn)行固定自行車練習(xí)，根據(jù)個(gè)人恢復(fù)情況加大負(fù)荷量，30 min/次，2～3組/天。

1.3 評定方法

1.3.1 采用Arner-lindholm評定法

優(yōu)：患者沒有不適感，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小≤1 cm，背伸或跖屈角度減小≤5°。

良：有輕度不適感，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍度減小≤3 cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈度減少5°～15°。

差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減?。? cm，背伸角度減小在10°以上，跖屈度減?。?5°。

1.3.2 Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性問卷

Cumberland 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評價(jià)問卷總分為 30 分，25分及以下提示有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，共9項(xiàng)［2］，內(nèi)容概括如表1所示。

表1 Cumberland 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評價(jià)問卷

1.3.3 美國矯形足踝協(xié)會(huì)踝-后足評分（AOFASAH）

AOFAS踝與后足功能評分全面評價(jià)跟腱修復(fù)后的功能康復(fù)情況，分別對疼痛、后踝功能、踝關(guān)節(jié)力線3個(gè)方面和9 個(gè)維度進(jìn)行定性、定量評價(jià)。滿分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析獲得的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。若P＜0.05，則表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)前后兩組Arner-lindholm評分比較

由表2可知，實(shí)驗(yàn)組肌力基本正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常角度，和對照組相比具有明顯差異。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組Arner-lindholm評分對比分析

2.2 實(shí)驗(yàn)前后兩組CAIT評分比較

由表3 可知，經(jīng)過半年的治療，實(shí)驗(yàn)組在轉(zhuǎn)身、下樓、單腿站立等運(yùn)動(dòng)中，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度較對照組有明顯優(yōu)勢，兩者之間存在顯著差異。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性問卷得分比較

2.3 實(shí)驗(yàn)前后AOFAS評分比較

由表4 可知，常規(guī)康復(fù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)踝與后足功能評分明顯高于同期常規(guī)康復(fù)治療，尤其以踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度的改善及疼痛頻率的降低最為顯著。

表4 實(shí)驗(yàn)組與對照組美國矯形足踝協(xié)會(huì)-后足評分（AOFAS-AH）得分（n=5,單位：分)

3 討論與分析

跟腱也可稱為跟骨腱，其將比目魚肌和腓腸肌連接于跟骨結(jié)節(jié)，跟腱斷裂是指由于受到外力作用導(dǎo)致腳踝后部肌腱撕裂斷開，多見于籃球、羽毛球等踝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度較大的運(yùn)動(dòng)中，以男性居多，平均年齡為37～44 歲，男性發(fā)病比例2∶1；女性發(fā)病比例20∶1。在臨床，由于直接外傷導(dǎo)致的跟腱斷裂相對少見，常為銳器切割傷；閉合性跟腱損傷多見于踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)突然用力導(dǎo)致跟腱過度牽拉所致。全身或局部激素調(diào)節(jié)異常以及跟腱炎也可導(dǎo)致跟腱強(qiáng)度下降，增加斷裂風(fēng)險(xiǎn)。患者在受傷時(shí)可聽見較大的響聲并且感受到棒擊感，之后出現(xiàn)足跟疼痛、小腿無力等癥狀，甚至不能行走或站立；小腿腓腸肌部位出現(xiàn)疼痛和發(fā)脹感，之后跟腱逐漸腫脹，也有部分患者疼痛較輕且不出現(xiàn)腫脹；部分患者在斷裂前就出現(xiàn)跟腱疼痛僵硬等癥狀。損傷后多見患肢跖屈無力，被動(dòng)活動(dòng)角度增加，跟骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)端移位，跟腱外形消失，部分患者損傷后斷裂部位皮膚凹陷且伴有疼痛。若傷后時(shí)間過久，損傷部位腫脹嚴(yán)重，則不易明確診斷斷端的具體位置。另外，由于其他屈踝肌腱的完整，踝關(guān)節(jié)仍可完成部分屈曲Thompson（+）［4］。

跟腱斷裂后的愈合主要分為3個(gè)階段：炎癥期、增殖期、重塑期。而患者的跟腱靈活性和完整性是否能夠恢復(fù)至正常，取決于術(shù)后的康復(fù)手段。以前的康復(fù)方案大多是在醫(yī)院簡單治療，通常需要石膏固定6周，然后開始屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，支具保護(hù)下逐步負(fù)重鍛煉，之后回家中自行康復(fù)，這種方法對于肌肉萎縮、活動(dòng)度減少等不良后果沒有很好的解決與防治。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)主張?jiān)诓患又夭∏榈那疤嵯录盎颊呖沙惺芊秶鷥?nèi)盡早開始進(jìn)行活動(dòng)與負(fù)重，來防止肌肉萎縮粘連，盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能［5］。因此，該文主要研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)介入后對踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果的影響變化，為建立明確、可行且靈活性較高的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案提供參考意見［6］。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)表明，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的臨床效果較為理想，其優(yōu)良率高于對照組所采用的常規(guī)康復(fù)療法（見表2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可以看出，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可以在較短時(shí)間內(nèi)使關(guān)節(jié)肌力、活動(dòng)度和小腿圍度接近正常范圍［7］。運(yùn)動(dòng)康復(fù)提高肌肉力量和踝關(guān)節(jié)的功能，改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善踝關(guān)節(jié)的新陳代謝，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的肌肉彈性、肌肉力量和功能形態(tài)。對比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療患者比常規(guī)康復(fù)患者踝部的背伸活動(dòng)度更顯著，且系統(tǒng)康復(fù)治療患者踝內(nèi)外翻及柔韌性高于常規(guī)康復(fù)者［8］。因此，在恢復(fù)肌群力量的同時(shí)，治療師應(yīng)更加注重恢復(fù)跟腱的柔韌性，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)中加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)背伸的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

而Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評分問卷分別從踝關(guān)節(jié)的疼痛程度，以及進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)中的平衡與協(xié)調(diào)程度等方面來了解踝關(guān)節(jié)功能情況，根據(jù)表3可知，實(shí)驗(yàn)組在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后評分明顯高于對照組（P＜0.05），由此可見，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后，不僅是對踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，也是恢復(fù)神經(jīng)—肌肉控制能力的重要條件，通過更多地激活本體感受器，進(jìn)而激活和募集相應(yīng)數(shù)量的運(yùn)動(dòng)單位參與運(yùn)動(dòng)，提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性；對于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員來說，運(yùn)動(dòng)平衡訓(xùn)練能夠使運(yùn)動(dòng)員在開展各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)過程中，通過腱器官的反饋來調(diào)整踝周肌肉力量的協(xié)調(diào)性，而準(zhǔn)確的肌肉收縮速度和收縮順序應(yīng)答能夠增加踝關(guān)節(jié)的控制能力［9］。

此外，兩組病例AOFAS-AH 各得分節(jié)點(diǎn)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。由此可見，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過治療后，在行走步態(tài)、矢狀面運(yùn)動(dòng)、后足運(yùn)動(dòng)、踝與后足運(yùn)動(dòng)等方面優(yōu)于對照組，說明術(shù)后較早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可以讓跟腱不僅僅將應(yīng)力傳到跟骨，而且跟腱彈性能量的儲存、釋放還有利于運(yùn)動(dòng)，極限應(yīng)力增加使跟腱能夠承受更大的載荷［10］。在日常生活中，在相同載荷下，經(jīng)過運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的患者的跟腱，適應(yīng)踝關(guān)節(jié)變化的能力強(qiáng)于常規(guī)康復(fù)者，其對于踝足對線及運(yùn)動(dòng)控制能力也較強(qiáng)。并且AOFAS-AH評分是由患者自主參與評價(jià)，是可靠、敏感、有效的評分方式，可信度較高［11］。

4 結(jié)語

在日常生活?yuàn)蕵芳奥殬I(yè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，跟腱斷裂時(shí)常發(fā)生，并大多通過手術(shù)治療。但病情恢復(fù)程度取決于充分的縫合以及精確的張力糾正，更加要求患者能夠采取正確的術(shù)后康復(fù)措施，來取得良好的恢復(fù)效果。而如果沒有及時(shí)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)僵硬等問題，影響患者的日常生活，使患者生活的質(zhì)量下降。

通過手術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，可以讓患者充分意識到合理的康復(fù)訓(xùn)練是加快跟腱重建的一個(gè)重要途徑。因此，在術(shù)后應(yīng)用關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力練習(xí)、步態(tài)練習(xí)、耐力以及抗阻練習(xí)等方式建立一套完整系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，幫助患者恢復(fù)正常功能，提升術(shù)后生活質(zhì)量，重新回歸社會(huì)生活與體育活動(dòng)，值得臨床應(yīng)用與推廣。