孫李超越,張子豪,季文媛,張清華,姜德春

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院藥學部,北京 100038)

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)為一種常見病例組合方式,其根據(jù)疾病的嚴重程度、治療方法的復雜性和資源消耗的同質性,將住院患者分為不同的疾病組。DRG分組的重要影響因素是患者的主要診斷和治療方式,其他因素包括性別、合并癥、并發(fā)癥、住院時間和年齡等[1]。DRG正式誕生于20世紀60年代末的耶魯大學,為緩解日益增長的醫(yī)保費用壓力,美國率先將DRG應用于老年醫(yī)療保險的支付制度改革。此后,發(fā)達國家的社會醫(yī)療保險陸續(xù)采用DRG支付方式進行預算,亞洲地區(qū)中泰國、日本和韓國引進DRG時均結合本國國情進行調整[2]。實踐表明,DRG作為新型預付制度,其本質是利用有限資源促使醫(yī)院加強管理,保障患者獲得高質量醫(yī)療的同時,減少醫(yī)保支出[3]。

自20世紀80年代以來,我國研究人員就開始探討我國實施DRG政策的可行性,并提出了一些病例分組方案。由于總額預付制和按項目收費的支付方式無法適用于現(xiàn)狀,我國本土化的DRG付費制度開始作為替代從理論走向實際應用[4]。2019年,國家醫(yī)療保障局等部門正式下達《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》[5],30座城市成為第一批DRG國家付費試點城市,DRG支付正式落地。北京市于2021年全面推行國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)模擬運行,且2022年3月起全市66家定點醫(yī)療機構啟動DRG實際付費。

在“藥品零加成”政策實施和《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》頒布的背景下,醫(yī)院要求藥師賦予自身新涵義,同時DRG付費模式給醫(yī)院藥學發(fā)展帶來了契機,藥師如何實現(xiàn)自身價值成為廣泛的研究方向。研究結果表明,藥費有效控制是DRG背景下醫(yī)院盈利的關鍵,這要求傳統(tǒng)用藥模式向精細化給藥轉型[6]。因此,臨床科室需要藥師作為藥學專家協(xié)助醫(yī)師進一步提高臨床用藥合理性,降低藥品支出。為體現(xiàn)DRG模式下藥師發(fā)揮的作用,本文將從用藥規(guī)則建立、臨床干預和藥師溝通多層面對國內外藥師保障臨床用藥的合理性和經(jīng)濟性進行總結綜述。

1 基于DRG分組建立合理用藥規(guī)則

1.1 建立醫(yī)院藥品目錄和評價體系

DRG制度下,臨床藥師可以從質量、效率、成本3個維度進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評估,針對DRG組別建立本院專屬的藥品遴選目錄[7]。隨著“國家基本藥物”“醫(yī)藥4+7帶量采購”和“國家談判藥物”政策的落實,國家藥品目錄進行動態(tài)調整已成必然,藥師作為執(zhí)行政策的一線人員需高度重視政策含義及意義,結合本院情況及時更新醫(yī)院目錄[8]。此外,藥師可通過限定日劑量(DDD)系統(tǒng)比較同一DRG分組中同類但不同生產(chǎn)廠家和規(guī)格的藥物,幫助醫(yī)院采購物美價廉的藥品,及時調整醫(yī)院藥品目錄。雖然價格低廉的仿制藥與原研藥的藥學和生物等效性一致,但其臨床療效仍需要更多臨床研究和大數(shù)據(jù)支持。由于DRG對于醫(yī)療質量和費用控制的高要求,醫(yī)師抉擇仿制藥和原研藥時容易陷入兩難局面[9]。藥師可依據(jù)DRG規(guī)則和藥學知識對藥物進行有效性和經(jīng)濟學評價,構建臨床藥品綜合評價體系,供臨床用藥參考。相關專家采用百分制量化評估,依據(jù)《中國醫(yī)療機構藥品評價與遴選快速指南》建立含藥學特性、安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、可及性和其他屬性共7個維度的評價體系,并將抗高血壓藥和調節(jié)血脂藥作為試點對其進行系統(tǒng)評價,為進一步合理用藥和臨床決策提供依據(jù)[10]。

1.2 制定藥物臨床路徑

藥物臨床路徑即臨床藥徑,其作為臨床路徑的補充和延伸,本質是一種為診斷明確的患者在治療期間提供標準化藥學服務的干預措施[11]?；贒RG分組規(guī)則,藥師可借助藥事管理學和循證藥學等工具制定規(guī)范化的臨床藥徑,減少臨床不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生,控制藥費支出。北京市垂楊柳醫(yī)院利用PDCA(plan-do-check-act)循環(huán)建立藥師參與臨床路徑的新模式(制定管理計劃、實施管理方法、干預效果評價、階段性總結反饋),并將其應用于闌尾切除術、上肢長骨手術兩類住院病例,應用新模式后,臨床抗菌藥物使用強度有所下降,不合理用藥問題明顯改善(P<0.01),藥物經(jīng)濟學指標中的藥品使用金額占比同比下降10%,實際例均費用與DRG標準費用差值較干預前顯著降低(P<0.05)[12]。不同DRG分組的臨床藥徑也存在差異,藥師應根據(jù)DRG組別制定相應的藥學路徑。精細化的臨床藥徑能為臨床用藥提供參考依據(jù),使落在相同DRG分組的患者可以獲得同質化的藥物治療。張宏亮等[13]根據(jù)《新編藥理學》(第17版)對RB11組(急性白血病化療/其他治療)的常用藥物進行分類,結合藥品說明書、疾病治療指南以及醫(yī)院實際情況,探索治療過程中具體藥物的用法與用量,與醫(yī)師聯(lián)合制定首選和備選的藥學路徑,經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)臨床藥徑可以縮短患者住院時間,加快康復速度,減輕醫(yī)保負擔。此外,一項研究結果顯示,由藥師主導的臨床路徑可有效減少用藥錯誤的發(fā)生,增加醫(yī)師對臨床路徑的依從性,從而降低藥物治療費用[14]。

1.3 優(yōu)化藥物方案

藥師可綜合本院實際用藥情況和DRG分組規(guī)則,為單個DRG分組中的患者提供最佳性價比的給藥方案,保障患者獲得高質量治療的前提下,降低用藥成本。一項國內的真實世界研究結果顯示,藥師依據(jù)DRG規(guī)則對治療腦梗死的100種常用藥物進行復雜網(wǎng)絡分析,借助樹形圖提取關聯(lián)度最高的藥物子群網(wǎng)絡,參考腦卒中治療指南以及藥品說明書等,對提取出的藥物子群從經(jīng)濟性、合理性、醫(yī)保支付等角度進行給藥方案優(yōu)化;研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)藥師優(yōu)化后的給藥方案可使住院10 d的總藥費從最初的8 846元大幅降至1 642元,用藥合理性也明顯提高[15]。對于同一DRG組內個體差異大、藥物成本高的單獨病例,臨床科室需要聯(lián)合藥師通過藥學手段制定個體化給藥方案。以感染性疾病治療為例,藥師可從DRG付費角度,借助用藥決策樹模型、基因檢測和治療藥物監(jiān)測等工具建立以患者為中心的用藥方案,有效控制臨床用藥風險,滿足患者的個性化用藥需求,實現(xiàn)高質量藥物治療和降低次均藥費的目標[16]。

1.4 輔助用藥規(guī)范和超說明書用藥管理

輔助用藥指在疾病常規(guī)治療的基礎上,聯(lián)合應用能提升治療效果或能預防疾病和藥品不良反應/事件發(fā)生的藥品。濫用輔助用藥是導致DRG組藥費超標的重要原因,臨床藥師可以統(tǒng)計不同DRG分組中高頻率出現(xiàn)、費用占比大的輔助用藥,分析存在的不合理用藥現(xiàn)象,聯(lián)合臨床科室共同制定輔助用藥的使用規(guī)范。研究結果表明,某三級甲等醫(yī)院通過對醫(yī)院常見輔助用藥采取分批次管控,使全院輔助用藥占比較管控初下降18.45%,促進了臨床合理用藥,從而節(jié)約了患者醫(yī)療資源的支出[17]。2022年3月1日起新施行的《醫(yī)師法》首次將診療指南和循證醫(yī)學下的超說明書用藥寫入法條,超說明書用藥主要分為超適應證和超用法用量2種類型,其在臨床中不可避免且具有一定的證據(jù)支持[18]。藥師可基于DRG規(guī)則構建醫(yī)院超說明書用藥管理體系,規(guī)范醫(yī)療機構用藥行為,提升臨床合理用藥水平,減少藥物治療相關問題的發(fā)生,從而減少治療費用的支出。某醫(yī)院藥學部通過建立以藥品臨床證據(jù)質量分級為基礎的院內超說明書用藥備案與審批模式,使完成備案的超說明書用藥醫(yī)囑比率從17.33%提升至84.00%,不合理處方點評中的超說明書用藥醫(yī)囑呈現(xiàn)下降趨勢,促進了臨床對超說明書用藥的認識,也為藥師進一步干預醫(yī)師的不合理處方行為提供了依據(jù)[19]。

2 DRG背景下藥師干預臨床行為的措施

2.1 構建醫(yī)囑審核模式

2018年,國家發(fā)布《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》,明確規(guī)定藥師是醫(yī)囑審核的第一責任人。藥師可依據(jù)DRG規(guī)則和循證藥學證據(jù),通過系統(tǒng)審核和人工點評的手段相結合,構建人機共同干預醫(yī)師處方行為的新模式。首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院通過建立門診處方前置審核系統(tǒng),使處方合格率在醫(yī)師普遍認可的前提下從93.34%提升至98.13%(P<0.05),后期滿意度調查結果表明,醫(yī)師對系統(tǒng)的總體滿意度為76.13%,對藥師的滿意度為81.6%[20]。目前仍缺乏研究DRG規(guī)則信息化的文獻,信息藥師如何依據(jù)藥學知識和計算機算法,構建醫(yī)囑審核系統(tǒng)DRG動態(tài)模塊,是今后繼續(xù)探索的方向。除醫(yī)囑審核系統(tǒng),藥師還可通過統(tǒng)計學和藥學指標對DRG組中不合理費用超支醫(yī)囑進行回顧性分析,及時反饋臨床用藥問題,避免醫(yī)療資源浪費。有藥師通過結構變動度法分析費用超支病例,發(fā)現(xiàn)不同DRG分組中影響患者費用的因素存在差異,應重點關注藥費占比較大的DRG組別;且費用超支病例常伴隨一些臨床不合理用藥現(xiàn)象,如圍手術期抗菌藥物的不合理使用、用法與用量不適宜、未遵循指南給藥等[21]。同時,依據(jù)藥物利用研究方法,藥師能對消化系統(tǒng)疾病DRG組中的抗菌藥物和質子泵抑制劑運用藥物利用指標(藥物利用指數(shù)、使用率、使用強度等)進行綜合評價,直觀發(fā)現(xiàn)不同DRG分組中所存在的不合理用藥和費用超支問題,為進一步干預醫(yī)囑行為提供憑證[22]。

2.2 參與多學科協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)和藥學會診

在DRG制度改革中,醫(yī)院需要臨床藥師借助自身藥學知識擔任MDT中用藥管理的角色。MDT是由人員較固定的臨床多學科團隊交流討論,針對特定患者提供規(guī)范化、全面、個體的最佳診療措施。對于用藥復雜多樣的兒童、妊娠期婦女和老年人等特殊人群,MDT團隊中的臨床藥師可以評估當前患者用藥的合理性和患者依從性,同時結合基因和血藥濃度監(jiān)測平臺,及時發(fā)現(xiàn)藥物治療相關問題,減少藥品不良事件的發(fā)生,從而提高藥學服務質量[23]。國外一項系統(tǒng)性評價結果顯示,臨床藥師參與糖尿病MDT團隊,可有效提高患者的生活質量,平均每人每年節(jié)約成本8萬～8.5萬美元,效益-成本比明顯提高(從1∶1提高至8.5∶1)[24]。此外,醫(yī)院可設立DRG?？扑帋?經(jīng)DRG專業(yè)知識培訓的臨床藥師能結合患者情況和藥物指南,從藥效學、用藥安全性和藥物經(jīng)濟學等角度參與藥學會診,提高臨床用藥水平。某院藥學會診模式分析結果表明,在藥師開展會診期間,藥學會診意見被臨床采納的比例為94.7%,會診72 h治療有效病例占79.7%,有效保障了臨床合理用藥[25]。

2.3 開展藥物治療管理(medication therapeutical manage-ment,MTM)

MTM是指藥師為患者提供專業(yè)服務,最終實現(xiàn)患者自我用藥管理的一種服務策略。藥師可依據(jù)DRG分組開展個性化治療服務,通過面對面或者電話訪談等形式對有需求的患者進行MTM,實現(xiàn)“以藥物為中心”的工作模式向“以患者為中心”轉變。由于患者的個體差異性,藥師參與MTM的流程可大致分為:患者健康評估;制定和管理藥物治療計劃;監(jiān)測和反饋患者治療的反應;提供用藥咨詢和患者教育[26]。臨床藥師基于DRG規(guī)則開展MTM,可以優(yōu)化個體給藥效果,與其他藥學服務形成互補,提升患者對藥師工作的認可度和依從性,從而改善臨床用藥結局。某院藥學部對患有糖尿病或高血壓的老年患者實施完整MTM服務(隨訪時間≥6個月),加強臨床藥師在醫(yī)師、患者之間的溝通聯(lián)系,有助于及時了解患者的藥物使用情況;并且藥師發(fā)現(xiàn),與僅接受藥物咨詢的對照組相比,MTM組患者在臨床療效、人文結局和經(jīng)濟方面均得到了顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),藥師開展MTM的模式值得進一步挖掘和推廣[27]。

3 DRG改革中藥師的教育宣講

3.1 進行臨床科室用藥培訓

DRG付費制度的推行會促使醫(yī)師用藥模式發(fā)生改變,導致臨床常用藥物可能產(chǎn)生更替,相應品種品規(guī)、用法與用量等也會隨之改變。醫(yī)師和護士由于自身專業(yè)背景的差異,對此并不能迅速調整。臨床藥師可重點關注DRG費用超支科室,通過定期組織藥學講課、反饋不合理醫(yī)囑和印發(fā)藥物宣傳冊等形式開展合理用藥培訓,提高臨床科室用藥的合理性和經(jīng)濟性。國內學者研究世界衛(wèi)生組織推薦的監(jiān)測-培訓-計劃(MTP)干預模式對圍手術期抗菌藥物應用的影響,發(fā)現(xiàn)臨床上常見抗菌藥物使用問題以及確立目標計劃,院內外用藥專家和臨床藥師對目標醫(yī)師進行針對性干預培訓,指導臨床醫(yī)師學習治療指南和藥物的作用特點,經(jīng)過用藥培訓,醫(yī)師處方質量明顯提高,合理用藥意識提升,對臨床指南的遵從性得到改善,同時抗菌藥物費用得到了有效控制[28]。

3.2 患者人文溝通服務

在DRG支付改革中,藥師實現(xiàn)轉型需注重自身人文素養(yǎng)的提升,積極學習專業(yè)知識和溝通技巧,提供高質量藥學服務。由于繁重的臨床工作,患者的用藥相關問題不能及時得到醫(yī)師或者護士注意,這時需要臨床藥師為患者解答疑慮,增強患者對治療團隊的信任,便于臨床開展后續(xù)治療,提升臨床治療效率,達到控制費用的目的。某院靜脈藥物集中配置中心藥師基于標準化溝通模式(SBAR)參與臨床實踐,發(fā)現(xiàn)藥師實施SBAR后,患者對藥師的滿意度顯著提升,用藥教育完整性從66.67%升至93.15%,藥師記錄不良反應的及時性也明顯提高[29]。此外,在DRG模式下,臨床藥師還可以作為藥物治療專家下沉社區(qū)提供人文關懷,減少患者的不合理用藥方式,節(jié)約醫(yī)療資源,彰顯自身價值。國外一項成本-效益分析結果顯示,社區(qū)臨床藥師與患者積極交流,提供教育式用藥勸解以及推薦用藥服務,在確保用藥安全有效的同時,患者滿意度有所提升,藥物費用支出明顯減少[30]。

綜上所述,國家推行DRG制度要求醫(yī)院自負盈虧,醫(yī)院需要藥師更積極地參與臨床用藥,對藥師而言,既是自我能力的挑戰(zhàn),更是加速轉型的機會。藥師可以藥品目錄和臨床藥徑等為切入點制定院內用藥規(guī)則,也可以借助醫(yī)囑審核、MDT、藥學會診以及MTM等藥學手段干預臨床,還可學習臨床溝通技巧積極對話醫(yī)護人員和患者,從安全性、有效性和經(jīng)濟性多維度保障臨床用藥,體現(xiàn)藥師在合理用藥和經(jīng)濟學方面的價值,最終實現(xiàn)DRG規(guī)則和藥學服務緊密結合。